EMBARAZO GEMELAR

 

DEFINICION. Embarazo en que coexisten dos o más fetos en la cavidad uterina.

CONCEPTOS GENERALES


Dependiendo del tipo de fecundación, se clasifican en Dizigóticos (Dz) o fraternos, porque provienen de dos óvulos fecundados por dos espermios, y Monozigóticos (Mz) o idénticos, que derivan de un solo óvulo y un espermio. Los Mz tienen un genotipo idéntico, y los Dz poseen la similitud genética que poseen los hermanos.
Respecto a la placentación, organización anátomo funcional de los anexos ovulares, y factor más importante en la determinación del resultado perinatal, se clasifican de modo variable, en un espectro que incluye desde la duplicación total [dicorial diamniótico (DcDa)] hasta el corion y amnios común [monocorial-monoamniótico (McMa)]. El espectro mencionado involucra sólo a la condición Mz, ya que los Dz son exclusivamente DcDa.
La situación de los Mz depende del momento en que ocurre la división del conceptus en relación a la fecundación: cuando se produce la escisión en estado de dos blastómeros (2 día), la separación de los anexos es total (DcDa). En el otro extremo, si la división ocurre una vez formado el amnios (14 día), los individuos compartirán el amnios, y, por supuesto, el corion (McMa).

La incidencia general es de 1 por 100 nacidos vivos, siendo constante para los Mz y variable para los Dz. Los factores que alteran la tasa de gemelos Dz son: raza, edad materna, inductores de ovulación e historia familiar (autosómico recesivo materno). La relación Dz/Mz es 2/1, y, entre los Mz, la condición McMa ocurre en un 1 a 2%. Respecto a la mortalidad perinatal, en el embarazo gemelar está aumentada 3 a 10 veces en comparación con los embarazos simples, situación que es alarmante en los Ma, por lo que muchos autores consideran esta condición como un evento teratogénico.

COMPLICACIONES


I. Maternas:

  1. SHE
  2. Anemia
  3. Hiperemesis gravídica
  4. Diabetes
  5. Infección urinaria
  6. Várices
  7. Inercia uterina puerperio inmediato

II. Ovulares:

 

  1. Síntoma o amenaza de aborto, aborto espontáneo.
  2. Distocia de presentación.
  3. Polihidroamnios (PHA).
  4. Conexiones vasculares anómalas de la placentación Mc:
    Sindrome de transfusión arteriovenosa feto fetal.
    Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP).
    Secuencia feto muerto-feto vivo.
  5. Inserción velamentosa del cordón - vasa previa.
  6. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del
    gemelo I.
  7. Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa).
  8. Placenta previa


III. Fetales:

  1. Prematurez
  2. RCIU
  3. Mortinato, feto papiráceo.
  4. Sufrimiento fetal agudo
  5. Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos:
    Específicas: gemelos fusionados
    Más frecuentes: hidrocefalia, cardiopatías congénitas, cordón bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales.
    Mecánicas: deformación de cabeza, displasia de cadera, talipes.
     

Conexiones vasculares anómalas de la placentación Mc

  1. Sindrome de transfusión feto fetal (arterio-venoso) : es un sindrome propio de los gemelos Mc con una frecuencia de 15% en el tercer trimestre y con una mortalidad entre el 70-100%. La base fisiopatológica es la presencia de comunicaciones vasculares intraplacentarias que producen derivación sanguínea unidireccional, determinando patologías opuestas para el "donante" y el "receptor". La secuencia para el donante es: hipovolemia - anemia - oligoamnios (stuck twin) - retraso de crecimiento intrauterino - hipoxia - muerte. Para el receptor es: hipervolemia - policitemia - PHA - hipertensión arterial - insuficiencia cardíaca - hidrops - muerte.
    Diagnóstico antenatal: placenta Mc, discordancia en el crecimiento fetal (diferencia de 20% del peso mayor) y en el líquido amniótico. Esta condición culmina en el "stuck twin", que supone oligoamnios severo en un saco (feto inmovilizado o pegado a la placenta), y polihidroamnios en el otro.
    Diagnóstico neonatal: placenta Mc: membrana formada por dos hojas que corresponden ambas al amnios, discordancia en el peso y discrepancia 20% del Hcto o 5 gr% de la concentración de Hb.
  2. Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP) : Sinónimo: acardio, acéfalo. Es una secuencia compleja producida en una placentación Mc, derivada de un shunt arterial en la embriogénesis inicial, anterior al bombeo cardíaco, por lo cual la circulación de un feto es "colonizada" por el trabajo cardíaco del otro feto. Esto implica que un feto se perfunda por sangre "usada", y, además, en forma retrógrada, con la consecuencia de una masiva devastación de la parte superior del cuerpo afectado, por lo que no tiene cabeza, corazón, ni extremidades superiores, actuando sólo como una gran fístula arterio venosa para el feto perfusor. Se ha postulado un mecanismo etiopatogénico alternativo que supone la fecundación de un corpúsculo polar, que sería "salvado" por las anastomosis vasculares descritas.
    Su incidencia es de 1 en 35.000 nacidos vivos lo que puede ser subestimado, ya que esta secuencia es letal desde el inicio de la gestación. El monstruo acardio es incompatible con la vida y la mortalidad perinatal del donante es 50% debido a la enorme sobrecarga cardíaca que genera insuficiencia cardíaca, hidrops, PHA, prematurez y muerte.
    Diagnóstico: la ultrasonografía es esencial para su diagnóstico al identificar las lesiones descritas, así como la presencia de un tumor intramniótico. La velocimetría Doppler ha contribuido a confirmar el diagnóstico, al identificar en el cordón umbilical un flujo pulsado que se acerca al corazón, y un flujo venoso que se aleja del corazón.
  3. Secuencia feto muerto-feto vivo : Los shunts placentarios son responsables de las lesiones del feto sobreviviente. La visión tradicional desde el punto de vista fisiopatológico ha supuesto que el feto vivo sufre embolización desde el feto muerto, pero recientemente se ha propuesto una teoría diferente: una vez muerto un feto, se rompe el equilibrio circulatorio de los shunts con una brusca reducción de la resistencia en el lado muerto, y exanguinación secundaria del feto sobreviviente en el feto muerto. Consecuencia de lo anterior es la isquemia severa en diferentes territorios, que lleva a la muerte prenatal en un 30% de los casos. De los que sobreviven, un 80% tiene secuelas. Estas comprometen hasta en un 50% al SNC: poroencefalia, hidranencefalia, encefalomalacia multiquística.
    Diagnóstico: ultrasonografía

Gemelos fusionados
Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos. De etiología desconocida, es una condición extrema de los gemelos Ma, producida por una separación anormal o incompleta de la región axial del disco germinativo doble. Los tipos más frecuentes son: toracoonfalopagos, toracopagos, onfalopagos. Diagnóstico: ultrasonografía, que puede complementarse con radiología, amniografía y resonancia nuclear magnética.
Pronóstico: un 40% muere anteparto, y un 35% en los primeros días de vida. La sobrevida depende del tipo de unión y de las anomalías asociadas.

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO GEMELAR

  1. Sospecha clínica: ßHGC cuantitativa sobre los valores de la zona de discriminación en el embarazo inicial. Hiperemesis gravídica precoz y/o severa. Altura uterina mayor al p90. Palpación de 2 o más polos fetales. Dos focos de LCF.
  2. Ultrasonografía: permite el diagnóstico de certeza. Además, discrimina en cuanto a:
      a) corionicidad: es Dc cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las placentas están separadas. Se sospecha fuertemente la dicorialidad al examinar las membranas: grosor mayor a 2 mm en el segundo trimestre y cuando la forma de inserción de la membrana en la placenta es triangular en vez de "T" (1er y 2 trimestre).
      b) amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos cavidades amnióticas
      c) anomalías congénitas.
      d) alteraciones de la curva de crecimiento
      e) síndromes de anastomosis vasculares de la placentación Mc.


MANEJO DEL EMBARAZO

  1. Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y semanal desde las 32-34 semanas. Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales, periódico, desde las 26 semanas, según cada caso en particular.
  2. Educación a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado, consulta precoz ante la aparición de morbilidad (dinámica uterina y rotura prematura de membranas).
  3. Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas de gestación.
  4. Dieta: el aporte calórico diario debe alcanzar las 3.000 cal. y el incremento ponderal se debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada.
  5. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede asociarse ácido fólico 1 mg/día.
  6. Patologías asociadas: se manejan según normas específicas, teniendo en cuenta que esta asociación implica mayor riesgo perinatal, por lo que hay que esmerarse en una rigurosa evaluación de la unidad feto placentaria. Respecto a la duración del embarazo, ella debe ser analizada para cada paciente en particular.
    - RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relación a embarazos únicos debido a que es el ideal de la expresión genotípica. Una vez establecido el crecimiento fetal en p<10 es fundamental tener claridad en la placentación (la mortalidad de los fetos Mc es 2,5 veces la de los fetos Dc), y en la concordancia (el feto discordante tiene doble de mortalidad que los concordantes). Si es necesario realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar, debe puncionarse el saco del feto más grande.
    -Parto prematuro: el valor profiláctico del reposo en cama, tocolisis y cerclaje es controversial. En nuestra Unidad utilizamos reposo, tocolisis e inducción de madurez pulmonar con corticoides, como se analiza en el capítulo "parto prematuro".
    En caso de amniocentesis para estudio bacteriológico se recomienda puncionar el saco que está en contacto con el cuello uterino.
  7. Ultrasonografía: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 días, aumentando la frecuencia si es necesario realizar curva de crecimiento y/o perfil biofísico.
  8. Otros métodos de evaluación de la unidad feto placentaria: manejo individualizado (caso a caso).

MANEJO DEL PARTO:


La edad gestacional más adecuada para enfrentar el parto son las 37-38 semanas en caso de ausencia de patologías. En gemelos Da las recomendaciones se especifican en la Figura 1 . Siempre hay que estar preparados para una eventual operación cesárea en el parto del segundo gemelo.
Las indicaciones absolutas de cesárea son: gemelo I no vértice, cicatriz de cesárea anterior, gemelos Ma, siameses y tres o más fetos.

Casos especiales:

 

  1. Síndrome de transfusión feto-fetal:
    a) Amniocentesis evacuadora, destinada a llevar la presión intrauterina a valores normales, esto es de 1 a 3 litros, repitiendo todas las veces que sea necesario, y hasta alcanzar la zona de viabilidad, interrumpiendo previa inducción de madurez pulmonar. Técnicas invasivas como la vaporización de conexiones vasculares mediante láser no han demostrado mayor rendimiento que la amniocentesis evacuadora.
    b) Insuficiencia tricuspídea en feto receptor después de la viabilidad fetal: operación cesárea.
  2. Secuencia feto muerto-feto vivo en Mc:
    a) II trimestre: experimental, ligar cordón bajo visión ultrasonográfica o mediante endoscopía.
    b) III trimestre: inducción de madurez pulmonar e interrupción vía operación cesárea.
  3. Secuencia feto muerto-feto vivo en Dc: el riesgo está dado por el paso de sustancias tromboplásticas a la circulación materna. Esto se observa en un 25% de las pacientes con feto muerto por más de 4 semanas. Sobre 34 semanas: operación cesárea. Antes de las 34 semanas, manejo expectante, evaluando la condición fetal semanalmente y el perfil de coagulación materno, también en forma semanal.
    La interrupción por causa fetal está determinada por la documentación de madurez pulmonar o sufrimiento fetal. Si se desarrolla coagulopatía materna (hipofibrinogenemia), y se está alejado de las 28 semanas, se recomienda heparina hasta alcanzar madurez pulmonar, con control semanal del perfil de coagulación.
    Respecto al intervalo entre el parto del primer gemelo y el segundo, en el pasado se recomendó 30 minutos, pero si la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal es normal, puede esperarse mayor tiempo, con buen resultado perinatal.

 

FIGURA 1

 

POST PARTO INMEDIATO:


Retracción uterina farmacológica, revisión manual de cavidad en caso de maniobras, antibióticos en la misma condición, revisión macroscópica de la placenta para certificar placentación y lactancia precoz supervisada.
Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatológico ante alteraciones estructurales o ante dudas en relación al tipo de placentación.

LECTURAS SELECCIONADAS

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