La infección neonatal por virus herpes simplex, si bien es
de baja prevalencia (1/2500 - 1/5000 partos), adquiere relevancia por
el hecho de que puede producir muerte del recién nacido o
secuelas severas. Durante los últimos años, se ha
generado una gran controversia respecto del manejo perinatal de la
madre portadora de una infección genital por este agente.
En el presente capítulo señalaremos nuestra
visión actual del problema junto con las estrategias de manejo
de este grupo de pacientes.
INTRODUCCION
El virus herpes simplex pertenece a la familia de los virus herpes,
un grupo de virus compuestos de ADN que, además, incluye a
otros virus que producen enfermedad en la especie humana tales como
Citomegalovirus, Varicela-Zoster y el virus de Epstein-Barr. La
principal característica común de estos microorganismos
es su habilidad para poder infectar al huésped en forma
permanente, generando inclusiones intranucleares en las
células infectadas y desde el punto de vista clínico,
producir infecciones recurrentes a lo largo de la vida. Desde el
punto de vista antigénico, se reconocen dos tipos de virus: el
VHS tipo 1 y tipo 2. Si bien comparten aproximadamente un 50% de la
secuencia de su ADN, existen diferencias inmunológicas y
bioquímicas entre ambos agentes. El virus de tipo 1
habitualmente se localiza en los labios y cavidad orofaríngea,
mientras que el de tipo 2 se localiza en los genitales.
Independientemente de la diferencia en su ubicación, ambos
pueden producir infección neonatal de similar severidad.
Aproximadamente un 75% de las infecciones neonatales se deben al
virus de tipo 2 y sólo un 25% al de tipo 1. Sin embargo,
información reciente permitió identificar que un 33% de
las lesiones genitales correspondían al tipo 1, y un 10-20% de
las lesiones orolabiales correspondían al tipo 2.
INFECCION MATERNA.
La seroprevalencia de infección por VHS es
extremadamente variable, dependiendo de la población y
variables sociodemográficas del grupo estudiado. La
infección por VHS ha sido detectada en alrededor del 1,5% de
las pacientes embarazadas de alto riesgo demográfico
utilizando técnicas de tamizaje ya sea citológico o de
detección viral. Al momento del parto, su prevalencia es de
aproximadamente 1 en 250 pacientes. Sin embargo, en población
de bajo riesgo su prevalencia es mucho menor.
Las pacientes que adquieren una infección por primera vez o
una recurrente demuestran en su examen físico lesiones
vesiculosas características en los genitales externos y pueden
presentar manifestaciones inespecíficas de infección
genital incluyendo cervicitis, disuria, hematuria, dolor
pélvico y leucorrea. Durante la primo infección pueden
agregarse malestar general, fiebre y presencia de adenopatías
inguinales. Sin embargo, hasta un 43% de las pacientes con cultivos
positivos son asintomáticas al momento del diagnóstico.
La excreción viral asintomática ocurre más
frecuentemente entre 1 y 3 semanas luego de la infección
primaria, pero puede existir hasta 3 meses después del primer
episodio. La tasa de excreción viral asintomática
durante el embarazo es variable y oscila entre 0,2 a 7,4%; al momento
del parto fluctúa entre 0,1 y 1,4%.
Es importante considerar que la excreción viral y el riesgo de
enfermedad neonatal cambia según sea el tipo de
infección. Durante la primo infección la
excreción viral es de aproximadamente 106-108 unidades
formadoras de placas (ufp) de virus, la que se mantiene por 14 a 21
días. Durante la recurrencia, la excreción viral
disminuye (102 ufp) y dura aproximadamente 3 a 5 días. Otro
aspecto relevante tiene relación con la producción de
anticuerpos maternos neutralizantes, que pueden aminorar la
adquisición y severidad de la enfermedad neonatal. Esto
explica porqué la tasa de infección neonatal, cuando el
feto es expuesto al canal vaginal con lesiones activas, se reduce 10
veces (33 vs 3%) al comparar la primo infección con la
recurrencia. Además explica porqué mientras más
próxima al parto ocurra la primoinfección el riego
neonatal es mayor, dado que no alcanza a producirse un paso
suficiente de estos anticuerpos.
En general la infección materna, aunque sintomática, no
es grave. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidas puede ser
mortal debido a la adquisición de una enfermedad generalizada.
En la era previa al uso de aciclovir la mortalidad materna y fetal
era cercana al 50%.
Respecto de las recurrencias, si bien se mencionó que
usualmente excretan una baja cantidad de virus y tienen una menor
capacidad de producir enfermedad que la primo infección,
tienen el problema de su frecuencia. Aproximadamente en un 25% de las
pacientes estas recurrencias se producen durante el último mes
de gestación, y el 11 o 12% de las pacientes presenta lesiones
genitales al momento del parto.
VIAS DE TRANSMISION
Hematógena: Esta vía explica aproximadamente un 5% del total de infecciones por VHS. Las pacientes que adquieren la infección durante el primer trimestre tienen hasta un 50% de riesgo de aborto, el que aumenta cuando se produce la primo infección debido a que la probabilidad de viremia significativa es mayor. El virus ha sido aislado del material abortado pero aún no está claro si este mayor riesgo de aborto es el resultado de la infección viral fetal o de la toxicidad materna del virus.
El paso transplacentario del virus es infrecuente; sin embargo, su ocurrencia ha sido bien documentada a través del cultivo viral. Los recién nacidos (RN) demuestran lesiones vesiculosas cutáneas o cicatrices dérmicas, microcefalia, microftalmia, coriorretinitis e hidraanencefalia. La adquisición viral luego de las 20 semanas de gestación ha sido asociada a un aumento del riesgo de parto prematuro. Este riesgo es también más frecuente en pacientes que cursan una primo infección (hasta un 35%) versus aquellas con una recurrencia (hasta un 14%), efecto posiblemente relacionado con la frecuencia con la que ocurre el paso masivo de virus al torrente sanguíneo. Sin embargo, la manifestación más frecuente de la enfermedad fetal adquirida al interior del útero es el retardo en el crecimiento.
Vertical: Representa la vía más importante y frecuente de infección neonatal. Es responsable de aproximadamente un 85% del total de infecciones neonatales por VHS. Ocurre en forma ascendente o durante el paso del feto a través del canal del parto, donde el contacto con secreciones que contienen partículas virales es responsable de la infección, que, por lo general, ingresa al feto a través de la conjuntiva, vía aérea superior o cuero cabelludo (en especial si se realiza monitorización fetal interna durante el parto). La rotura prematura de membranas, en particular de más de 4 hr de duración, también se asocia a un aumento de la infección neonatal.
Cuando un niño nace a través de un parto vaginal de una paciente portadora de una primo infección por VHS, el riesgo de infección neonatal es tan alto como un 33%. Sin embargo, si ocurre en una madre que presenta una recurrencia, éste es un 3-4%, posiblemente debido a la inmunización pasiva del feto que ha tenido lugar durante el embarazo. Este alto riesgo de adquirir la enfermedad puede ser reducido en forma clara a través de la resolución del parto mediante operación cesárea.
Por contacto directo: Es la vía responsable de aproximadamente un 10% del total de casos de infecciones neonatales por VHS. En el período puerperal la madre con lesiones activas o personal a cargo del cuidado del RN puede, por contacto directo, transmitir la enfermedad al recién nacido.
CUADRO CLINICO NEONATAL
El VHS puede producir tres tipos de cuadro clínico en
el RN, a saber: (1) infección sistémica o generalizada,
(2) cuadro neurológico o (3) cuadro local.
La infección sistémica es la de peor pronóstico
en términos de mortalidad y morbilidad. Caracterizada
inicialmente por síntomas inespecíficos, como letargia,
irritabilidad, y apnea durante la segunda semana de vida, se agregan
luego convulsiones, compromiso cardiovascular, adrenal,
hepático y posteriormente la muerte. En forma asociada pueden
observarse lesiones cutáneas, oculares u orales. Otros
órganos frecuentemente afectados son: laringe, tráquea,
esófago, pulmones estómago e intestino. El compromiso
del sistema nervioso central puede ocurrir como parte del cuadro
sistémico en un 70% de los casos. Se caracteriza por
convulsiones difusas muy refractarias al tratamiento. Generalmente,
la mayor parte de los RN con compromiso encefálico que
sobreviven, presentan secuelas neurológicas. Infrecuentemente,
el cuadro clínico puede presentarse sólo como
compromiso pulmonar; neumonía, la que aparece entre el tercer
y decimocuarto día de vida. En ausencia de tratamiento la
mortalidad es cercana al 80%, y la mayor parte de los sobrevivientes
presenta secuelas. Aparentemente estos cuadros severos se producen en
RN que no han recibido anticuerpos vía transplacentaria.
El compromiso encefálico, caracterizado por encefalitis, se
presenta en aproximadamente un tercio de los niños con
infección por VHS. Se caracteriza por síndrome
convulsivo refractario al tratamiento y compromiso de conciencia. La
mortalidad en ausencia de tratamiento llega al 50% y también
la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas
neurológicas severas. La transmisión del virus es, en
el caso del cuadro sistémico, a través de la vía
hematógena, la cual resulta en múltiples áreas
de necrosis cortical hemorrágica.
En aproximadamente 50% de los casos, el compromiso neonatal es local,
caracterizado por compromiso en piel, ojos o boca. Raramente lleva a
la muerte, pero hasta en un 30% de los casos se evidencian secuelas
neurológicas. Se ha planteado que esta forma de
presentación es el resultado de una infección en un
sujeto que ha recibido anticuerpos por vía transplacentaria.
Este compromiso neurológico puede hacerse evidente entre los 6
meses y el año de edad.
DIAGNOSTICO
MANEJO CLINICO
Identificación: Al inicio del control prenatal es
importante preguntar a toda embarazada sobre infección genital
atribuible a VHS, en ella y su pareja. Además se debe efectuar
examen macroscópico de labios vulvares mayores, menores,
introito, vagina y cuello a todas las pacientes que ingresan a
control maternal, en trabajo de parto o con rotura prematura de
membranas. En pacientes que presenten lesiones activas sugerentes de
primo infección, o aquellas sin antecedentes claros, tomar
cultivo para efectuar el diagnóstico de certeza.
Seguimiento durante el embarazo: A las pacientes
portadoras de VHS de localización genital se les
instruirá respecto de la enfermedad haciendo énfasis en
el control precoz en caso de presentar lesiones, contracciones
uterinas frecuentes, o rotura prematura de membranas. No es necesario
realizar tratamiento con antivirales de las lesiones genitales
durante el embarazo; puede ser de utilidad el tratamiento
analgésico tópico.
Una de las modificaciones más importantes en el manejo de la
enfermedad es el prescindir de cultivos virales seriados durante el
último período del embarazo. Esto se fundamenta en:
1.- sólo el 1% del tiempo la persona excreta virus en forma activa, por lo cual el valor predictivo de un cultivo positivo anteparto es reducido en términos de evitar la infección neonatal.
2.- la mayor parte (70%) de los RN con infección por VHS nacen de madres sin historia de infección viral.
3.- los cultivos, en general, no están disponibles en el momento adecuado para la toma de decisiones clínicas.
4.- los cultivos son focalizados en la población con episodios de recurrencia, población en la cual el riesgo de enfermedad neonatal en caso de permitir un parto vaginal es de 3-4%, lo que deja fuera los otros dos grupos más importantes: primo infección (33% riesgo de enfermedad neonatal) y madres asintomáticas al parto y sin historia de infección por VHS.
Al momento del parto: examen físico buscando evidencias de lesiones herpéticas en todas las pacientes, incluidas aquellas sin antecedentes. Si se detectan lesiones genitales (vulva, ano, vagina o cérvix) sugerentes de infección por VHS deben distinguirse dos situaciones:
1.- pacientes sin antecedentes de infección por VHS: resolución del parto a través de operación cesárea. Si existe rotura prematura de membranas igualmente debe realizarse la interrupción por vía alta. Es adecuado tomar cultivos de las lesiones con el propósito de confirmar el diagnóstico y orientar el manejo neonatal.
2.- pacientes con antecedentes de infección por VHS: resolución del parto por operación cesárea. Si bien 96 de cada 100 veces no sería necesario realizar la intervención, creemos que la severidad de la infección neonatal justifica actualmente esta política.
En aquellas pacientes con antecedentes de infecciones por VHS pero
sin lesiones actuales puede resolverse el parto por vía
vaginal en ausencia de otras contraindicaciones. En este grupo, la
posibilidad de que el recién nacido presente la enfermedad
adquirida en el canal del parto a partir de una madre excretora
asintomática del virus, es de sólo 0,04% (4/10000).
En el caso de existir lesiones perineales no genitales, el parto
puede resolverse por vía vaginal si es posible cubrir la zona
en forma adecuada con paños clínicos y previa
desinfección activa con aseo y povidona iodada.
La adopción de estas normas ha generado una
reducción de casi un 40% en la incidencia de operación
cesárea sin generar un aumento en la tasa de infecciones
neonatales.
Durante el período puerperal:
aproximadamente un 10% de los casos de infecciones por VHS neonatal
se adquieren durante este período. Deben diferenciarse las
madres portadoras de lesiones activas (genitales y extragenitales) de
aquellas sin evidencias de enfermedad.
En el caso de pacientes con lesiones activas, ellas deben aislarse, y
el personal en contacto con ellas (o sus secreciones) debe utilizar
gorros y guantes. Todo material en contacto con las pacientes (ropa,
apósitos, etc.) debe manejarse como contaminado. Respecto del
RN, no debe permanecer con su madre permanentemente.
La lactancia puede mantenerse si la madre no presenta lesiones en la
glándula mamaria, si puede deambular, y si utiliza guantes
tras un cuidadoso lavado de manos. En el caso de lesiones faciales,
éstas deben ser limpiadas y desinfectadas con
antisépticos como povidona iodada; además, debe
utilizar máscara facial durante el período de contacto
con su hijo.
Situaciones especiales: especial mención debe
hacerse de aquellas pacientes que presentan lesiones activas y rotura
prematura de membranas en una gestación de pretérmino.
En este caso el balance debe hacerse entre la prematurez del RN
versus el riesgo de infección. Una opción razonable
parece realizar tratamiento farmacológico utilizando aciclovir
1200 mg/día por vía oral en tanto persistan las
lesiones, y se desee la mantención de la gestación.
Esta recomendación es particularmente válida para
embarazos con una edad gestacional menor de 32 semanas. Similares
recomendaciones pueden ser realizadas a pacientes con
dilatación cervical >2 cm. y lesiones genitales activas en
quienes se desee prolongar el embarazo.
TRATAMIENTO
Aciclovir. Esta droga es un análogo sintético de las
bases purínicas que componen el ADN, metabolizado sólo
por las células que contienen VHS. Actúa como inhibidor
competitivo de la ADN polimerasa viral y bloquea en forma efectiva la
replicación viral.
Este medicamento posee una toxicidad mínima; no obstante, su
empleo durante el embarazo es aún controversial. Hasta 1994
existían 600 casos controlados en los cuales fue administrado
durante la gestación sin evidencias de efectos adversos
fetales y/o neonatales.
Recientemente se ha postulado la posibilidad de tratamiento supresor
de las recurrencias de VHS, utilizando aciclovir, 1200 mg/día
vía oral, desde las 36 semanas de gestación. Dosis de
600 mg/día reducen la frecuencia de recurrencia en pacientes
no embarazadas. Los datos de farmacocinética indican que
durante el embarazo debería utilizarse una dosis de
aproximadamente 1200 mg/día para alcanzar similares
concentraciones tisulares del medicamento. Los resultados de estos
ensayos en un reducido número de pacientes (n=46) indican que
en pacientes con infección genital recurrente se logra reducir
la frecuencia de recurrencia clínica al momento del parto (0
vs 36%, aciclovir vs placebo respectivamente), y la operación
cesárea por esta causa.
LECTURAS SELECCIONADAS
Prober CG y col: Commentary: Perinatal herpes-current status
and obstetrics management strategies: the pediatric perspective.
Pediatr Infect Dis J 1995;14:832-5.
Roberts SW y col: Genital herpes during pregnancy: No lesions, no
cesarean. Obstet Gynecol 1995;85:261-4.
Scott LL y col: Acyclovir suppression to prevent cesarean delivery
after first-episode genital herpes. Obstet Gynecol 1996;
87:69-73.
Scott LL: Perinatal herpes: Current status and obstetric managment
strategies. Pediatr Infect Dis J 1995;14:827-32.
Whitley RJ: Herpes simplex virus infections of women and their
offspring: Implications for a developed society. Proc Natl Acad Sci
1994; 91: 2441-47.
Al Departamento de Obstetricia y Ginecología