INTRODUCCION
Lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad
autoinmune multisistémica que se presenta con frecuencia en
mujeres jóvenes. Habitualmente no compromete la fecundidad,
pero sí se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad
perinatal. Sólo una de cada dos pacientes con LES tiene un
recién nacido de término y de peso adecuado para la
edad gestacional. Las causas de resultado perinatal adverso son:
aborto, muerte fetal, prematurez y retardo de crecimiento
intrauterino. Síndrome hipertensivo, compromiso renal,
antecedentes previos de óbito fetal o la presencia de
anticuerpos antifosfolípidos aumentan el riesgo perinatal. La
actividad lúpica, al contrario de lo esperable, no afecta en
forma independiente el resultado obstétrico.
El diagnóstico de LES se basa en la presencia de tres o cuatro
criterios establecidos por la American Rheumatism Association
(recuadro) ya sea en forma simultánea o que aparezcan en el
curso del tiempo.
CRITERIOS DIGNOSTICOS DE LES
1. Exantema malar
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilidad
4. Ulceras orales y nasofaríngeas
5. Artritis no erosiva (2 o más articulaciones periféricas)
6. Serositis (pleuritis o pericarditis)
7. Proteinuria >0,5 gr/24 h o cilindros celulares
8. Convulsiones o psicosis
9. Una de las siguientes:-anemia hemolítica
-leucopenia (<4000 uL)
-linfopenia (<1500 uL en 2 o más ocasiones)
-trombocitopenia (<100.000 uL)10. Alteraciones inmunológicas:
- -células LE
-antiDNA nativo
-anti-Sm- VDRL falso (+)
11. Anticuerpos antinucleares
EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE LES
Existen evidencias contradictorias en relación a si
el embarazo impone un mayor riesgo de reactivación o
agravamiento del LES. Sin embargo, ya sea atribuible al embarazo o a
una reactivación lúpica per se, el deterioro de la
condición clínica es frecuente de observar en pacientes
embarazadas con LES, durante todo el embarazo y puerperio. Estas
exacerbaciones no afectan el pronóstico a largo plazo de la
enfermedad.
EFECTO DEL LES SOBRE EL EMBARAZO
El pronóstico para la madre y el feto en pacientes
con LES es adverso debido a tres condiciones que se presentan con
frecuencia:
1) Mayor riesgo de aborto . La incidencia de aborto en pacientes con LES puede ser hasta de un 40%. El riesgo de aborto no guarda relación con la severidad de la enfermedad de base. Es probable que esta alta incidencia de abortos sea restringida a un grupo de pacientes con LES: aquellas que presenten anticuerpos antifosfolípidos. Además de aborto y muerte fetal de segundo y tercer trimestre, estas pacientes tiene riesgo de manifestaciones trombóticas venosas y arteriales. La etiología de una oclusión vascular puede ser difícil de distinguir en una paciente con LES. La presencia de actividad lúpica extravascular sugiere el diagnóstico de vasculitis lúpica. Libedo reticularis y trombocitopenia crónica en ausencia de actividad lúpica y ateroesclerosis generalizada permiten plantear el diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) como causa de la trombosis. Es importante hacer esta distinción ya que SAAF es tratado con drogas anticoagulantes o antiplaquetarias, mientras que una vasculitis por LES es tratada con inmunosupresores.
2) Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro debido a hipertensión y compromiso renal. La aparición de hipertensión (o agravamiento de ella), proteinuria, y deterioro de la función renal en una paciente con nefritis lúpica preexistente puede deberse a una reactivación del LES o a una pre-eclampsia sobreagregada. La presencia de manifestaciones de actividad lúpica extra renal y laboratorio sugerente de actividad lúpica ayudan a establecer el diagnóstico diferencial. Sin embargo, en ocasiones no es posible descartar completamente una preeclampsia sobreagregada en una paciente con nefritis activa por LES.
3) Lupus eritematoso neonatal . Consiste en un rash transitorio del recién nacido, bloqueo cardíaco completo permanente, o ambas entidades. Es un síndrome raro que ocurre exclusivamente en recién nacidos hijos de madres con anticuerpos a los antígenos Ro/SS-A y/o La/SS-B. Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos dos anticuerpos, siendo los recién nacidos de estas madres afectados en un 25% por lupus cutáneo y en un 3% por un bloqueo cardíaco completo.
Puede ocurrir miocardiopatía fetal y muerte in útero. En forma anecdótica se ha reportado tratamiento exitoso con dexametasona a la madre para tratar a un feto inmaduro con bloqueo aurículo-ventricular. En un feto viable con deterioro de la función cardíaca, la conducta es la interrupción del embarazo. El pronóstico de vida de los recién nacidos con bloqueo completo A-V es de un 70% a 3 años y la mayoría de los sobrevivientes requiere de marcapasos.
MANEJO
El cuidado de una paciente embarazada con LES debe ser
asumido por un equipo médico conformado por un
reumatólogo y un obstetra con experiencia en embarazos de alto
riesgo.
Consideraciones pre-concepcionales: La paciente debe estar debidamente informada. Claramente los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en remisión clínica. Solicitar estudio de anticuerpos antifosfolípidos. Idealmente se deben tener valores de creatinina <1,5 mg/Dl, clearence >65 ml/ minuto, proteinuria 24 hrs <2,5 gr y presión arterial en rango normal.
Consideraciones durante el embarazo y parto : Si bien un número significativo de pacientes con LES presenta exacerbaciones durante su embarazo, éstas en general no son serias. En vista de los riesgos atribuibles a la terapia con prednisona no se recomienda tratamiento profiláctico para pacientes con LES inactivo y sin SAAF durante el embarazo o post parto. Vigilancia clínica y de laboratorio es imprescindible en búsqueda de exacerbaciones lúpicas durante y después del embarazo. Indicadores confiables de actividad lúpica durante el embarazo son: niveles en ascenso de anticuerpos anti-DNA, hipocomplementemia (especialmente de la vía alterna), sedimento urinario activo, artritis verdadera, eritema, úlceras mucosas y adenopatías. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadas en el caso de presentar reactivación de la enfermedad. Se prefiere el uso de prednisona ya que es metabolizada en la placenta por lo que no pasa al feto en cantidades significativas (para inducción de madurez pulmonar fetal se usa betametasona o dexametasona que no son metabolizadas en la placenta). De ser necesario, la única droga citotóxica aprobada para ser utilizada en el embarazo es la azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podría comprometer la fertilidad futura de un feto de sexo femenino. El momento de la interrupción del embarazo en pacientes con LES depende de la severidad de la enfermedad de base y de la existencia de compromiso renal o hipertensión. Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a término. Si la paciente ha sido tratada con glucocorticoides durante más de un mes en el último año, debe recibir hidrocortisona 100 mg cada 6 hrs en el parto para evitar una crisis Addisoniana. La vía de parto es determinada según criterios obstétricos habituales, a excepción de algunos casos con bloqueo A-V (ver más adelante).
Solicitar anticardiolipinas y anticoagulante lúpico al inicio de la gestación (si es que no se hizo antes de la concepción). Pacientes con SAAF secundario y sin historia de tromboembolismo son tratadas con 100 mg de aspirina/día a no ser que requieran de esteroides por indicación materna. En pacientes con antecedentes de manifestaciones trombóticas y SAAF secundario debe usarse heparina subcutánea más aspirina en dosis bajas. El tratamiento se inicia una vez confirmada la viabilidad del embarazo por ultrasonografía (5 a 7 semanas).
Solicitar anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B una vez confirmado el embarazo ya que son marcadores de riesgo de lupus neonatal. El bloqueo cardíaco completo puede diagnosticarse durante la auscultación rutinaria de los latidos cardíacos fetales y monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. En estos casos es necesario realizar una ultrasonografía de tercer nivel e idealmente una ecocardiografía fetal. Este examen revelará una disociación atrioventricular, confirmando el diagnóstico de bloqueo completo A-V, y permitirá pesquisar alguna anormalidad estructural del corazón que puede asociarse hasta en un 15% de los casos. Por el alto riesgo de bloqueo cardíaco en pacientes con LES y anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B se debe practicar una ecocardiografía entre las 24 y 28 semanas de gestación. Si el feto presenta un bloqueo cardiaco completo es difícil de precisar su condición general in útero. En estos casos el perfil biofísico fetal y estudio de flujometría Doppler fetal pueden ser de utilidad. La valoración de la condición fetal intraparto es compleja ya que la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal no es de ayuda para precisar el estado acidobásico del feto. La medición seriada de pH de cuero cabelludo fetal o la cordocentesis para medir los gases en sangre fetal pueden ser útiles si se intenta un parto vaginal. Comprensiblemente, la mayoría de estos casos se resuelven mediante cesárea electiva.
Consideraciones post parto: En pacientes con LES y SAAF secundario con títulos altos de anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento antitrombogénico hasta tres meses post parto (ver capítulo SAAF).
Está contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en pacientes con LES y SAAF secundario. En mujeres con lupus y sin anticuerpos antifosfolípidos el uso de ACO en general no se asocia a deterioro clínico del LES. Existen reservas sobre el uso de dispositivos intrauterinos en mujeres con lupus ya que estas pacientes presentan mayor riesgo de infección. Los métodos de planificación natural de la familia y los métodos de barrera son de elección en pacientes con LES.
LECTURAS SELECCIONADAS
Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA, et al: Systemis Lupus
erythematosus: Emerging concepts. Ann Intern Med. 123:42-53 1995
Lockshin MD: Anticardiolipin antibodies in pregnant patients with
systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 314:1392-1395 1986
Petri M, Allbritton J: Fetal outcome of lupus pregnancy: a
retrospective case-control study of the Hopkins Lupus Cohort. J
Rheumatol. 20: 650-656 1993
Rider LG, Buyon JP, Rutlegde J, et al: Treatment of neonatal lupus: a
case report and review of the literature. J Rheumatol. 20: 1208-1211,
1993
Al Departamento de Obstetricia y Ginecología