TRANSFUSION DE SANGRE EN ALTERACIONES DE LA COAGULACION

 

Las indicaciones más comunes para transfusión en la paciente obstétrica son la hipovolemia, la anemia y la necesidad de reemplazar componentes hemostáticos. El uso óptimo de las transfusiones para el reemplazo hemostático requiere familiarizarse con la composición de las diferentes preparaciones disponibles.

SANGRE COMPLETA ALMACENADA


Cuando se extrae una unidad de sangre, puede guardarse como sangre completa o separarse en sus componentes individuales. La sangre completa se recoge en una solución preservativa anticoagulante y se almacena a 4 C. Estas condiciones se han diseñado para mantener la viabilidad de las células rojas sanguíneas pero no son las óptimas para la preservación de plaquetas o factores de coagulación.
Bajo condiciones de almacenamiento, las plaquetas se deteriora rápidamente; hay una pérdida de función del 50% dentro de 24 horas y una pérdida casi completa de función después de 72 horas a pesar de que las plaquetas puedan tener una apariencia normal a la microscopía de luz. Los niveles del factor V caen a 50% del valor inicial en 3 a 5 días. El factor VIII cae a 50% del valor original en 24 horas y luego disminuye más lentamente. El resto de los factores de la coagulación no cambia significativamente durante el tiempo rutinario de almacenamiento de la sangre.
En general, el deterioro de la función hemostática de la sangre completa comienza 6 horas después de recogida y esto, junto con consideraciones de volumen, limita el uso de sangre completa almacenada para reemplazo de componentes hemostáticos.
La sangre completa almacenada o la combinación de células sanguíneas rojas y solución cristaloide, son una terapia apropiada para el reemplazo de volumen y capacidad transportadora de oxígeno en la paciente obstétrica con hemorragia aguda sin coagulopatía. No obstante, cuando la cantidad transfundida en un período de 24 horas excede el volumen de sangre circulante de la paciente, puede producirse una coagulopatía debida, en parte, a pérdida y dilución de plaquetas y factores de coagulación plasmáticos. Debido a esta posibilidad, algunos autores han sugerido que en las transfusiones masivas, un tercio de la sangre administrada debería ser fresca. Una alternativa más práctica es la administración de plasma fresco congelado y/o concentrados de plaquetas.

SANGRE COMPLETA FRESCA


El término "sangre fresca" se usa, por lo general, para designar la sangre que ha sido recogida 6 a 24 horas antes de ser administrada. Esta preparación tiene una mínima pérdida de factores hemostáticos, es menos cara que la terapia de componentes sanguíneos, y su uso no está asociado con los problemas de microagregados de plaquetas, glóbulos blancos y fibrina formados durante el almacenamiento de la sangre completa. Las desventajas de usar sangre fresca son el riesgo de hepatitis debido a que puede no haber suficiente tiempo para completar su pesquisa, y el riesgo de sobrecarga circulatoria si se administra para reemplazo de factores en una paciente que no está sangrando activamente. En la actualidad, el uso de sangre fresca es desaconsejado. Las razones para esta política son la falta de tiempo para la pesquisa de hepatitis, la disponibilidad limitada de donantes, y la utilización más eficiente de los componentes sanguíneos. El uso de sangre fresca probablemente está limitado a aquellas partes del mundo en las que los servicios de transfusión no estén desarrollados apropiadamente.


PLASMA FRESCO CONGELADO


El plasma fresco congelado (PFC) se obtiene mediante la separación y congelamiento del plasma obtenido durante la preparación de concentrados de glóbulos rojos y plaquetas de una unidad de sangre completa. El plasma debe ser congelado dentro de las 6 horas siguientes a su donación, y almacenado a temperaturas bajo -18 C. Se encuentra disponible en bolsas de 200 a 250 ml.
El PFC carece de plaquetas, pero contiene todos los otros factores de coagulación, incluyendo el factor V y el VIII. Su concentración de factores de coagulación es similar al de un volumen equivalente de plasma circulante en un sujeto normal. Conlleva el mismo riesgo de hepatitis que una unidad de sangre completa. El producto debe administrarse a receptores ABO-compatibles.
Habitualmente se necesitan grandes volúmenes de PFC para alcanzar niveles hemostáticos de los factores de coagulación disminuidos, ya que ninguno de ellos está concentrado. El riesgo de sobrecarga circulatoria es, por tanto, el más importante factor limitante en el uso de PFC para reemplazo hemostático. Por esta razón, la mayoría de las deficiencias congénitas son tratadas mejor con concentrados de factores específicos.
Las indicaciones para el uso de PFC incluyen:

  1. Deficiencias documentadas de factores de coagulación para los cuales no hay concentrados disponibles (e.g. factor XI).
  2. Sobredosis de cumarínicos cuando no es prudente esperar el tiempo requerido para la acción de vitamina K parenteral.
  3. Enfermedad hepática complicada por sangrado importante en presencia de un TP o TTP prolongado.
  4. Coagulación intravascular diseminada.



CRIOPRECIPITADO


Crioprecipitado es el término empleado para designar el precipitado blanco gelatinoso producido por la licuefacción a 1 a 6 C del plasma fresco congelado. Una unidad de crioprecipitado tiene un volumen de 15 a 25 ml y es una excelente fuente de fibrinógeno y factores VIII y XIII.
Una vez preparado, el crioprecipitado puede almacenarse a -20 C hasta por un año. Cuando es necesario para una transfusión se licúa a 37 C. Varias unidades de crioprecipitado son colocadas juntas en una bolsa para facilitar su administración. Una vez que se han puesto juntas las unidades, el crioprecipitado debe ser usado o descartado dentro de 6 horas debido al peligro de contaminación bacteriana. Es preferible administrar esta preparación a receptores ABO-compatibles.
La indicación principal para la administración de crioprecipitado en la paciente obstétrica es la necesidad de reemplazar fibrinógeno. Cada unidad contiene alrededor de 250 mg de fibrinógeno, de modo que cantidades significativas de esta proteína pueden ser entregadas en un volumen relativamente pequeño. En una persona de talla media, diez unidades de crioprecipitado generalmente aumentan el fibrinógeno circulante en 50 mg/dl. Otros usos son para el reemplazo de factores VIII y XIII, y en el manejo de la hemorragia asociada a la enfermedad de von Willebrand. El riesgo de hepatitis con una unidad de crioprecipitado es el mismo que con una unidad de sangre completa.

PLAQUETAS


Las plaquetas pueden administrarse en sangre completa fresca, plasma rico en plaquetas (PRP), y concentrados de plaquetas. El uso de sangre fresca y PRP debe desaconsejarse ya que, generalmente, se necesitará un gran volumen para alcanzar un nivel hemostático plaquetario, y es probable que se produzca sobrecarga circulatoria antes de que dicho nivel sea alcanzado.
El plasma rico en plaquetas se obtiene por centrifugado a baja velocidad de una unidad de sangre completa fresca. Las plaquetas permanecen en la fase de plasma mientras que los glóbulos rojos y blancos precipitan a causa de su mayor gravedad específica. Una unidad de concentrado de plaquetas se obtiene de una unidad de PRP, por centrifugación a una mayor velocidad para precipitar las plaquetas. Cada unidad es suspendida en 30 a 50 ml del plasma del dador y su contenido de plaquetas depende del recuento plaquetario del dador y del volumen de sangre del cual fueron extraídas las plaquetas. Los concentrados de plaquetas se almacenan a temperatura ambiente (22 C) por un máximo de 72 a 120 horas, dependiendo del tipo de bolsa usada. El almacenamiento por períodos más largos, o a 4 C, da por resultado el acortamiento de la vida de las plaquetas.
Una unidad de plaquetas transfundidas generalmente aumenta el recuento plaquetario en 5.000 a 10.000 por centímetro cúbico, por metro cuadrado de superficie corporal. Fiebre, infección, aloinmunización y anticuerpos plaquetarios inducidos por drogas pueden acortar la vida de las plaquetas transfundidas. Las plaquetas son contaminadas con glóbulos blancos y puede ocurrir una sensibilización Rh después de la administración de plaquetas de un donante Rh positivo a un receptor Rh negativo. Por lo tanto, debe hacerse un esfuerzo por obtener concentrado de plaquetas Rh negativo para la paciente obstétrica Rh negativa; si esto no es posible, debe administrarse inmunoglobulina anti-Rh (50 ug) para prevenir la formación de anticuerpos. Aún cuando las plaquetas tienen antígenos ABO, pueden ser transfundidas a receptores ABO-incompatibles en caso de que no se disponga de plaquetas compatibles. Si grandes cantidades de concentrados de plaquetas grupo O (con plasma anti-A y anti-B) son administrados a receptores grupo A o B, pueden producirse episodios de hemólisis moderada.
Las indicaciones para el uso de transfusiones de plaquetas incluyen la profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo causado por trombocitopenia y disfunción plaquetaria. El uso combinado de recuento plaquetario y tiempo de sangría permite evaluar la contribución de las anormalidades plaquetarias a la falla hemostática. La terapia de concentrados plaquetarios se indica en las siguientes circunstancias:

  1. Profilaxis de sangrado en pacientes quirúrgicas o anteparto con recuento plaquetario bajo 60.000/mm3.
  2. Profilaxis de sangrado espontáneo en pacientes con recuento plaquetario bajo 20.000/mm3 y tiempo de sangría prolongado.
  3. Profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo en pacientes con disfunción plaquetaria conocida.
  4. Terapia de sangrado excesivo en paciente sometida a transfusión masiva y que ha desarrollado trombocitopenia dilucional.
    Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10 unidades de concentrados plaquetarios. La dosis óptima dependerá, naturalmente, de la causa de la trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, del nivel que deba alcanzarse, de la presencia de disfunción plaquetaria, y de la presencia de aloinmunización y otros factores que aumenten la disfunción plaquetaria.
    Los concentrados de plaquetas son más efectivos en el tratamiento de pacientes con producción disminuida de plaquetas que en aquellos con destrucción aumentada. Un ejemplo notable de lo anterior es el paciente con púrpura trombocitopénico inmune en quien las plaquetas transfundidas pueden ser destruidas en horas o minutos.
    Ocasionalmente, las pacientes que reciben transfusiones frecuentes de concentrados de plaquetas pueden hacerse refractarias a plaquetas de donante al azar. El mecanismo fundamental para este fenómeno es el desarrollo de aloanticuerpos a los antígenos de leucocitos humanos asociados a plaquetas (HLAa). Bajo estas circunstancias, pueden usarse los concentrados HLA-compatibles.


FRACCIONES DE PLASMA (FIBRINOGENO Y COMPLEJOS DEL FACTOR IX)


El plasma obtenido de sangre completa o plasmaféresis puede usarse como plasma congelado fresco o fraccionarse en diferentes componentes, tales como fibrinógeno, factor antihemofílico (AHF o factor VIII), complejo del factor IX, gama globulina y albúmina. El colectar varias unidades de plasma permite la preparación eficiente a gran escala de sus fracciones. Sin embargo, el mezclar plasma de muchos donantes aumenta el riesgo de transmisión de hepatitis. El tratamiento con calor inactiva el virus de la hepatitis. Este procedimiento se usa en la preparación de albúmina y gama globulina. Las fracciones de coagulación, sin embargo, no pueden ser calentadas y, por lo tanto, estas preparaciones se asocian con un riesgo significativo de transmisión de hepatitis. El preparado de elección para un eficiente reemplazo de fibrinógeno es el crioprecipitado.
El complejo del factor IX (Proplex o Konyne) es una fracción de plasma estable, seco, purificado, que contiene los factores II, VII, IX y X. Está disponible en ampollas cuyo contenido está reconstituido con agua estéril libre de pirógeno. La concentración de los factores II, VII, IX y X es aproximadamente equivalente a 500 ml de PFC. Es preferible administrar PFC para reemplazar los factores contenidos en el complejo IX y reservar este complejo para aquellos casos en los que consideraciones de tiempo y volumen impiden la terapia con vitamina K y/o PFC. La administración del complejo del factor IX se ha asociado con la producción de trombosis venosa o CID en el receptor. Estos efectos laterales se deben, posiblemente, a la presencia de actividad pro-coagulante en la mayoría de las preparaciones de factor IX.
La otra fracción de plasma con valor hemostático es el concentrado de factor VII. Esta preparación se usa raramente en la paciente obstétrica excepto en la instancia ocasional de un déficit de factor específico o de un inhibidor circulante.

LECTURAS SELECCIONADAS


Aisner J: Platelets transfusion therapy. Med Clin North Am 1977; 61:1133
Cash J: Blood replacement therapy. En: Haemostasis and Thrombosis. Editores Bloom AL & Thomas DP. Churchill Livingstone, Edimburgh, 1981 pg. 472
Hathaway WE, Bonnar MD: Hemorrhagic disorders during pregnancy. En: Perinatal Coagulation. Grune & Stratton, New York, 1978, pg. 81
Huestis DW, Bove JR, Bush S: Blood transfusion. En: Practical Blood Transfusion. Little, Brown, Boston 1981, pg. 217
Klein CA, Blajchman MA: Alloantibodies and platelet destruction. Semin Thromb Hemostas 1982; 8:105
Naef RW, Morrison JC: Transfusion therapy in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1995; 38(3): 547-557
Ness PM, Perkins HA: Cryoprecipitate as a reliable source of fibrinogen replacement. JAMA, 1979; 241:1690
Silbert JA, Bove JR, Dubin S, Bush WS: Patterns of frozen plasma use. Conn Med 1981; 45:507


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