Las indicaciones más comunes para transfusión en la
paciente obstétrica son la hipovolemia, la anemia y la
necesidad de reemplazar componentes hemostáticos. El uso
óptimo de las transfusiones para el reemplazo
hemostático requiere familiarizarse con la composición
de las diferentes preparaciones disponibles.
SANGRE COMPLETA ALMACENADA
Cuando se extrae una unidad de sangre, puede guardarse como
sangre completa o separarse en sus componentes individuales. La
sangre completa se recoge en una solución preservativa
anticoagulante y se almacena a 4 C. Estas condiciones se han
diseñado para mantener la viabilidad de las células
rojas sanguíneas pero no son las óptimas para la
preservación de plaquetas o factores de
coagulación.
Bajo condiciones de almacenamiento, las plaquetas se deteriora
rápidamente; hay una pérdida de función del 50%
dentro de 24 horas y una pérdida casi completa de
función después de 72 horas a pesar de que las
plaquetas puedan tener una apariencia normal a la microscopía
de luz. Los niveles del factor V caen a 50% del valor inicial en 3 a
5 días. El factor VIII cae a 50% del valor original en 24
horas y luego disminuye más lentamente. El resto de los
factores de la coagulación no cambia significativamente
durante el tiempo rutinario de almacenamiento de la sangre.
En general, el deterioro de la función hemostática de
la sangre completa comienza 6 horas después de recogida y
esto, junto con consideraciones de volumen, limita el uso de sangre
completa almacenada para reemplazo de componentes
hemostáticos.
La sangre completa almacenada o la combinación de
células sanguíneas rojas y solución cristaloide,
son una terapia apropiada para el reemplazo de volumen y capacidad
transportadora de oxígeno en la paciente obstétrica con
hemorragia aguda sin coagulopatía. No obstante, cuando la
cantidad transfundida en un período de 24 horas excede el
volumen de sangre circulante de la paciente, puede producirse una
coagulopatía debida, en parte, a pérdida y
dilución de plaquetas y factores de coagulación
plasmáticos. Debido a esta posibilidad, algunos autores han
sugerido que en las transfusiones masivas, un tercio de la sangre
administrada debería ser fresca. Una alternativa más
práctica es la administración de plasma fresco
congelado y/o concentrados de plaquetas.
SANGRE COMPLETA FRESCA
El término "sangre fresca" se usa, por lo general,
para designar la sangre que ha sido recogida 6 a 24 horas antes de
ser administrada. Esta preparación tiene una mínima
pérdida de factores hemostáticos, es menos cara que la
terapia de componentes sanguíneos, y su uso no está
asociado con los problemas de microagregados de plaquetas,
glóbulos blancos y fibrina formados durante el almacenamiento
de la sangre completa. Las desventajas de usar sangre fresca son el
riesgo de hepatitis debido a que puede no haber suficiente tiempo
para completar su pesquisa, y el riesgo de sobrecarga circulatoria si
se administra para reemplazo de factores en una paciente que no
está sangrando activamente. En la actualidad, el uso de sangre
fresca es desaconsejado. Las razones para esta política son la
falta de tiempo para la pesquisa de hepatitis, la disponibilidad
limitada de donantes, y la utilización más eficiente de
los componentes sanguíneos. El uso de sangre fresca
probablemente está limitado a aquellas partes del mundo en las
que los servicios de transfusión no estén desarrollados
apropiadamente.
PLASMA FRESCO CONGELADO
El plasma fresco congelado (PFC) se obtiene mediante la
separación y congelamiento del plasma obtenido durante la
preparación de concentrados de glóbulos rojos y
plaquetas de una unidad de sangre completa. El plasma debe ser
congelado dentro de las 6 horas siguientes a su donación, y
almacenado a temperaturas bajo -18 C. Se encuentra disponible en
bolsas de 200 a 250 ml.
El PFC carece de plaquetas, pero contiene todos los otros factores de
coagulación, incluyendo el factor V y el VIII. Su
concentración de factores de coagulación es similar al
de un volumen equivalente de plasma circulante en un sujeto normal.
Conlleva el mismo riesgo de hepatitis que una unidad de sangre
completa. El producto debe administrarse a receptores
ABO-compatibles.
Habitualmente se necesitan grandes volúmenes de PFC para
alcanzar niveles hemostáticos de los factores de
coagulación disminuidos, ya que ninguno de ellos está
concentrado. El riesgo de sobrecarga circulatoria es, por tanto, el
más importante factor limitante en el uso de PFC para
reemplazo hemostático. Por esta razón, la
mayoría de las deficiencias congénitas son tratadas
mejor con concentrados de factores específicos.
Las indicaciones para el uso de PFC incluyen:
- Deficiencias documentadas de factores de coagulación para los cuales no hay concentrados disponibles (e.g. factor XI).
- Sobredosis de cumarínicos cuando no es prudente esperar el tiempo requerido para la acción de vitamina K parenteral.
- Enfermedad hepática complicada por sangrado importante en presencia de un TP o TTP prolongado.
- Coagulación intravascular diseminada.
CRIOPRECIPITADO
Crioprecipitado es el término empleado para designar
el precipitado blanco gelatinoso producido por la licuefacción
a 1 a 6 C del plasma fresco congelado. Una unidad de crioprecipitado
tiene un volumen de 15 a 25 ml y es una excelente fuente de
fibrinógeno y factores VIII y XIII.
Una vez preparado, el crioprecipitado puede almacenarse a -20 C hasta
por un año. Cuando es necesario para una transfusión se
licúa a 37 C. Varias unidades de crioprecipitado son colocadas
juntas en una bolsa para facilitar su administración. Una vez
que se han puesto juntas las unidades, el crioprecipitado debe ser
usado o descartado dentro de 6 horas debido al peligro de
contaminación bacteriana. Es preferible administrar esta
preparación a receptores ABO-compatibles.
La indicación principal para la administración de
crioprecipitado en la paciente obstétrica es la necesidad de
reemplazar fibrinógeno. Cada unidad contiene alrededor de 250
mg de fibrinógeno, de modo que cantidades significativas de
esta proteína pueden ser entregadas en un volumen
relativamente pequeño. En una persona de talla media, diez
unidades de crioprecipitado generalmente aumentan el
fibrinógeno circulante en 50 mg/dl. Otros usos son para el
reemplazo de factores VIII y XIII, y en el manejo de la hemorragia
asociada a la enfermedad de von Willebrand. El riesgo de hepatitis
con una unidad de crioprecipitado es el mismo que con una unidad de
sangre completa.
PLAQUETAS
Las plaquetas pueden administrarse en sangre completa
fresca, plasma rico en plaquetas (PRP), y concentrados de plaquetas.
El uso de sangre fresca y PRP debe desaconsejarse ya que,
generalmente, se necesitará un gran volumen para alcanzar un
nivel hemostático plaquetario, y es probable que se produzca
sobrecarga circulatoria antes de que dicho nivel sea alcanzado.
El plasma rico en plaquetas se obtiene por centrifugado a baja
velocidad de una unidad de sangre completa fresca. Las plaquetas
permanecen en la fase de plasma mientras que los glóbulos
rojos y blancos precipitan a causa de su mayor gravedad
específica. Una unidad de concentrado de plaquetas se obtiene
de una unidad de PRP, por centrifugación a una mayor velocidad
para precipitar las plaquetas. Cada unidad es suspendida en 30 a 50
ml del plasma del dador y su contenido de plaquetas depende del
recuento plaquetario del dador y del volumen de sangre del cual
fueron extraídas las plaquetas. Los concentrados de plaquetas
se almacenan a temperatura ambiente (22 C) por un máximo de 72
a 120 horas, dependiendo del tipo de bolsa usada. El almacenamiento
por períodos más largos, o a 4 C, da por resultado el
acortamiento de la vida de las plaquetas.
Una unidad de plaquetas transfundidas generalmente aumenta el
recuento plaquetario en 5.000 a 10.000 por centímetro
cúbico, por metro cuadrado de superficie corporal. Fiebre,
infección, aloinmunización y anticuerpos plaquetarios
inducidos por drogas pueden acortar la vida de las plaquetas
transfundidas. Las plaquetas son contaminadas con glóbulos
blancos y puede ocurrir una sensibilización Rh después
de la administración de plaquetas de un donante Rh positivo a
un receptor Rh negativo. Por lo tanto, debe hacerse un esfuerzo por
obtener concentrado de plaquetas Rh negativo para la paciente
obstétrica Rh negativa; si esto no es posible, debe
administrarse inmunoglobulina anti-Rh (50 ug) para prevenir la
formación de anticuerpos. Aún cuando las plaquetas
tienen antígenos ABO, pueden ser transfundidas a receptores
ABO-incompatibles en caso de que no se disponga de plaquetas
compatibles. Si grandes cantidades de concentrados de plaquetas grupo
O (con plasma anti-A y anti-B) son administrados a receptores grupo A
o B, pueden producirse episodios de hemólisis moderada.
Las indicaciones para el uso de transfusiones de plaquetas incluyen
la profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo causado por
trombocitopenia y disfunción plaquetaria. El uso combinado de
recuento plaquetario y tiempo de sangría permite evaluar la
contribución de las anormalidades plaquetarias a la falla
hemostática. La terapia de concentrados plaquetarios se indica
en las siguientes circunstancias:
- Profilaxis de sangrado en pacientes quirúrgicas o anteparto con recuento plaquetario bajo 60.000/mm3.
- Profilaxis de sangrado espontáneo en pacientes con recuento plaquetario bajo 20.000/mm3 y tiempo de sangría prolongado.
- Profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo en pacientes con disfunción plaquetaria conocida.
- Terapia de sangrado excesivo en paciente sometida a transfusión masiva y que ha desarrollado trombocitopenia dilucional.
Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10 unidades de concentrados plaquetarios. La dosis óptima dependerá, naturalmente, de la causa de la trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, del nivel que deba alcanzarse, de la presencia de disfunción plaquetaria, y de la presencia de aloinmunización y otros factores que aumenten la disfunción plaquetaria.
Los concentrados de plaquetas son más efectivos en el tratamiento de pacientes con producción disminuida de plaquetas que en aquellos con destrucción aumentada. Un ejemplo notable de lo anterior es el paciente con púrpura trombocitopénico inmune en quien las plaquetas transfundidas pueden ser destruidas en horas o minutos.
Ocasionalmente, las pacientes que reciben transfusiones frecuentes de concentrados de plaquetas pueden hacerse refractarias a plaquetas de donante al azar. El mecanismo fundamental para este fenómeno es el desarrollo de aloanticuerpos a los antígenos de leucocitos humanos asociados a plaquetas (HLAa). Bajo estas circunstancias, pueden usarse los concentrados HLA-compatibles.
FRACCIONES DE PLASMA (FIBRINOGENO Y COMPLEJOS DEL FACTOR
IX)
El plasma obtenido de sangre completa o plasmaféresis
puede usarse como plasma congelado fresco o fraccionarse en
diferentes componentes, tales como fibrinógeno, factor
antihemofílico (AHF o factor VIII), complejo del factor IX,
gama globulina y albúmina. El colectar varias unidades de
plasma permite la preparación eficiente a gran escala de sus
fracciones. Sin embargo, el mezclar plasma de muchos donantes aumenta
el riesgo de transmisión de hepatitis. El tratamiento con
calor inactiva el virus de la hepatitis. Este procedimiento se usa en
la preparación de albúmina y gama globulina. Las
fracciones de coagulación, sin embargo, no pueden ser
calentadas y, por lo tanto, estas preparaciones se asocian con un
riesgo significativo de transmisión de hepatitis. El preparado
de elección para un eficiente reemplazo de fibrinógeno
es el crioprecipitado.
El complejo del factor IX (Proplex o Konyne) es una fracción
de plasma estable, seco, purificado, que contiene los factores II,
VII, IX y X. Está disponible en ampollas cuyo contenido
está reconstituido con agua estéril libre de
pirógeno. La concentración de los factores II, VII, IX
y X es aproximadamente equivalente a 500 ml de PFC. Es preferible
administrar PFC para reemplazar los factores contenidos en el
complejo IX y reservar este complejo para aquellos casos en los que
consideraciones de tiempo y volumen impiden la terapia con vitamina K
y/o PFC. La administración del complejo del factor IX se ha
asociado con la producción de trombosis venosa o CID en el
receptor. Estos efectos laterales se deben, posiblemente, a la
presencia de actividad pro-coagulante en la mayoría de las
preparaciones de factor IX.
La otra fracción de plasma con valor hemostático es el
concentrado de factor VII. Esta preparación se usa raramente
en la paciente obstétrica excepto en la instancia ocasional de
un déficit de factor específico o de un inhibidor
circulante.
LECTURAS SELECCIONADAS
Aisner J: Platelets transfusion therapy. Med Clin North Am
1977; 61:1133
Cash J: Blood replacement therapy. En: Haemostasis and Thrombosis.
Editores Bloom AL & Thomas DP. Churchill Livingstone, Edimburgh,
1981 pg. 472
Hathaway WE, Bonnar MD: Hemorrhagic disorders during pregnancy. En:
Perinatal Coagulation. Grune & Stratton, New York, 1978, pg.
81
Huestis DW, Bove JR, Bush S: Blood transfusion. En: Practical Blood
Transfusion. Little, Brown, Boston 1981, pg. 217
Klein CA, Blajchman MA: Alloantibodies and platelet destruction.
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Naef RW, Morrison JC: Transfusion therapy in pregnancy. Clin Obstet
Gynecol 1995; 38(3): 547-557
Ness PM, Perkins HA: Cryoprecipitate as a reliable source of
fibrinogen replacement. JAMA, 1979; 241:1690
Silbert JA, Bove JR, Dubin S, Bush WS: Patterns of frozen plasma use.
Conn Med 1981; 45:507
Al Departamento de Obstetricia y Ginecología