La ultrasonografía prenatal es el procedimiento de apoyo
clínico que nos permite, mejor que ningún otro, conocer
la anatomía y el bienestar del feto a lo largo de su
desarrollo.
Para obtener el máximo rendimiento de este procedimiento, no
sólo se requieren equipos de avanzada tecnología, sino
también que el operador posea los conocimientos de
embriología, anatomía y fisiología fetal
indispensables para una adecuada adquisición e
interpretación de las imágenes necesarias para un
correcto diagnóstico.
Los avances en este campo se producen con tanta rapidez y han
alcanzado niveles de desarrollo tan asombrosos, que exigen permanente
dedicación y estudio por parte del especialista.
Es por esto que el ultrasonografista no puede ser un aficionado. Es
un asunto de ética. No debemos olvidar, entonces, que la
eficacia del examen ultrasonográfico depende tanto de la
calidad del equipo como de la idoneidad del operador.
La controversia entre el examen sonográfico de rutina versus
la ecografía selectiva durante el embarazo, ha quedado
atrás definitivamente. El embarazo, por sí solo, tiene
indicación de evaluación ultrasonográfica. Toda
embarazada, aún aquella de bajo riesgo, amerita un examen lo
más completo y esmerado posible, que permita una
evaluación minuciosa de su hijo en gestación. Es
éste, precisamente, el objetivo del exámen
ecográfico rutinario y periódico durante el embarazo y
es, por consiguiente, una de las metas a la que debe aspirar todo
aquel que desee otorgar una atención perinatal de
excelencia.
Con el fin de optimizar el rendimiento asistencial y
académico, hemos establecido tres niveles en la
ultrasonografía prenatal en nuestro Servicio:
Nivel 1: corresponde a la ultrasonografía
rutinaria de la embarazada normal de bajo riesgo. Sus objetivos
principales son:
- diagnosticar la edad gestacional,
- diagnosticar la normalidad anatómica del feto y placenta,
- diagnosticar la normalidad del desarrollo ponderal fetal,
- evaluar el perfil biofísico fetal (PBF), y
- pesquisar cualquiera anomalía anatómica del feto.
El examen de Nivel 1 lo efectúa, por lo general, la
Enfermera-Matrona Sonografista, debidamente calificada.
Nivel 2: se realiza en las embarazadas de alto
riesgo materno-fetal de cualquier causa y en las pacientes derivadas
del Nivel 1 en las que se ha pesquisado o sospechado alguna
anomalía fetal. Su finalidad es efectuar el diagnóstico
y el seguimiento sonográfico de la anomalía. Lo realiza
el médico ultrasonografista especializado.
Nivel 3: es también de responsabilidad del
médico ultrasonografista y se refiere a la
Ecocardiografía fetal y a diversos procedimientos invasivos
guiados por ultrasonografía.
Esta división de los exámenes ultrasonográficos
en niveles sólo tiene por finalidad un mejor aprovechamiento
de los recursos humanos, posibilitando así, una mejor
cobertura. En ningún caso significa una diferencia en calidad.
El examen de nivel 1 requiere por parte de la sonografista, un
profundo conocimiento de la anatomía del embrión y del
feto en sus diferentes etapas de desarrollo, además de estar
en posesión de una rigurosa técnica metodológica
que garantice la confiabilidad del examen.
Los niveles 2 y 3 requieren, además, de un conocimiento
acabado de la embriología, de la genética, de la
fisiopatología fetal y de la clínica perinatal, que
permita efectuar el diagnóstico de los hallazgos
patológicos identificados en el nivel 1, al mismo tiempo que
le permita adelantar un pronóstico y, eventualmente, efectuar
tratamientos in útero.
En primer lugar, veremos cuándo indicamos los exámenes
ultrasonográficos de rutina (Nivel 1) , durante el embarazo
normal, y explicaremos brevemente qué esperamos de cada uno de
ellos.
En segundo lugar, nos referiremos a las indicaciones de la
ecografía en condiciones de alto riesgo materno-fetal y en
condiciones patológicas diversas. (Niveles 2 y 3).
Finalmente, el lector podrá encontrar las diferentes tablas
biométricas y fórmulas de cálculo de peso fetal
que empleamos en nuestro Servicio.
I. ULTRASONOGRAFIA DE RUTINA EN EMBARAZOS DE BAJO
RIESGO
En condiciones ideales, postulamos cuatro exámenes
ultrasonográficos durante el control rutinario de la
embarazada normal de bajo riesgo. Cada uno de ellos cumple objetivos
que le son propios de acuerdo a las diferentes etapas del desarrollo
del feto en que se practican.
1. El primer examen. Lo recomendamos de preferencia entre las 6 y las
8 semanas. La vía transvaginal es de elección a esta
edad. Sus objetivos principales son:
a) Precisar la edad gestacional (EG).
b) Diagnosticar el embarazo múltiple y su corionicidad.
c) Pesquisar precozmente anomalías embrionarias tales como aborto retenido, huevo anembrionado y otros.
d) Pesquisar patología uterina o anexial concomitante.
No sólo es importante determinar el número de fetos,
sino que el conocimiento antenatal de la corionicidad y amnionicidad
del embarazo múltiple es útil para establecer su
pronóstico, ya que las complicaciones son más
frecuentes y graves en los gemelos monoamnióticos y en los
monocoriales.
El examen ultrasonográfico precoz, especialmente antes de las
8 semanas, es eficaz en la detección de patología
anexial y uterina concomitante. El crecimiento uterino ulterior hace
difícil, si no imposible, el diagnóstico de tumores
ováricos y/o malformaciones uterinas.
2. El segundo examen. Lo indicamos entre las 11 y las 14 semanas de
embarazo. En esta etapa del desarrollo del feto, nos interesa:
- Confirmar el diagnóstico de EG efectuado en el examen anterior.
- Pesquisar anomalías anatómicas fetales y efectuar el screening de algunas cromosomopatías y genopatías.
La evaluación de la ecolucencia retronucal entre las 11 y
las 14 semanas ha demostrado ser de utilidad en el diagnóstico
precoz de algunas genopatías.
Determinacion de la edad gestacional por ultrasonografia
El conocimiento exacto de la edad gestacional es indispensable para
un adecuado cuidado del embarazo. El momento óptimo para su
determinación ultrasonográfica se sitúa entre
las 7 y las 20 semanas. La edad gestacional dudosa es, por sí
sola, un factor de alto riesgo perinatal.
Los parámetros ultrasonográficos más
utilizados para establecer la EG son los siguientes:
- Saco Gestacional (SG)
- Longitud máxima (LMx) del embrión o longitud céfalo-nalgas (LCN) del feto
- Diámetro biparietal (DBP) y perímetro craneano (PC)
- Diámetro cerebeloso transverso (DCT)
- Longitud del fémur (LF).
La medición de estos diferentes parámetros adquiere su mayor utilidad en las siguientes edades del embarazo:
- 5 a 6 semanas: saco gestacional
- 6 a 7 semanas: LMx del embrión
- 7 a 10 semanas: LCN
- 10 a 14 semanas: LCN - DBP - LF
- 15 a 20 semanas: DBP - PC - LF - DCT
3. El tercer examen. Lo indicamos entre las 22 y las 26 semanas de
embarazo. A esta edad de gestación, el examen
ultrasonográfico persigue los siguientes objetivos:
- Efectuar un minucioso y sistemático examen de la anatomía fetal con el fin de asegurar su normalidad .
- Determinar la localización de la placenta.
- Efectuar el screening de preeclampsia y retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), mediante la velocimetría Doppler-color de las arterias uterinas.
4. El cuarto examen. Lo indicamos entre las 32 y 34 semanas. Sus
principales objetivos son:
- Evaluar el desarrollo ponderal del feto estableciendo su percentil
de crecimiento en relación a su edad. Según sea su
ubicación percentilar, se lo clasifica como AEG, PEG o GEG.
Este examen es de la mayor utilidad para la detección del
RCIU.
- Evaluar el bienestar fetal a través de la determinación del perfil biofísico del feto (PBF) .
- Confirmar la localización definitiva de la placenta.
Los diferentes exámenes ecográficos realizados
durante el embarazo están muy relacionados entre sí, de
modo que la información obtenida en el primero es
imprescindible para la correcta interpretación de los
siguientes. Así, por ejemplo, la
determinación sonográfica de la edad gestacional
adquiere su mayor confiabilidad cuando se realiza antes de las 20
semanas. Esto significa que para una correcta evaluacion del
crecimiento fetal en el segundo y tercer trimestre, es necesario que
el ecografista disponga de la información de la edad
gestacional determinada en ese primer examen.
En resumen, En condiciones ideales, recomendamos efectuar
rutinariamente cuatro examenes ecograficos en el embarazo normal de
bajo riesgo.
- El primero, entre las 6 y las 8 semanas
- El segundo, entre las 11 y las 14 semanas
- El tercero, entre las 22 y las 26 semanas.
- El cuarto, entre las 32 y las 34 semanas.
II. ULTRASONOGRAFIA EN EMBARAZOS DE ALTO RIESGO Y EN DIVERSAS
PATOLOGIAS.
1. Pacientes con alto riesgo de embarazo ectópico .
En estas pacientes recomendamos practicar una ecografía
transvaginal tan pronto se sospeche el embarazo. El saco gestacional
intrauterino es visible desde las cuatro y media semanas
postmenstruales. Si en una paciente en la que se sospecha embarazo no
es posible visualizar un saco gestacional en un endometrio
proliferativo (tipo 1), se puede descartar, en la práctica, un
embarazo, ya sea normotópico o ectópico. Sin embargo,
si el endometrio es secretor (tipo 3), no se puede excluir el
embarazo aunque no se observe saco gestacional intrauterino. En estos
casos se deberá repetir el examen ultrasonográfico en 7
a 10 días, además de cuantificar la sub unidad beta de
la hormona gonadotrofina coriónica en sangre. La persistencia
de beta HGC a títulos bajos, en ausencia de SG en un
endometrio tipo 3, obliga a plantear la posibilidad de embarazo
ectópico. En este caso debe realizarse el seguimiento
ecográfico y clínico correspondiente.
2. Enfermedad hemolitica perinatal (EHP) por incompatibilidad
Rh.
La vigilancia ultrasonográfica del feto con EHP cobra especial
importancia. El examen físico cuidadoso del feto, y la
evaluación de la placenta y de la cantidad de líquido
amniótico, deben efectuarse a intervalos suficientemente
frecuentes (cada 1 ó 2 semanas), para detectar oportunamente
la aparición de signos ultrasonográficos de compromiso
fetal acelerado. Entre éstos, el más precoz es, acaso,
la pérdida de la arquitectura de la placenta, que se torna
más homogénea y se engruesa, como consecuencia del
edema. El líquido amniótico, por su parte, tiende a
aumentar en cantidad desde los primeros estadios de la enfermedad,
sin llegar a constituir un polihidroamnios franco. El aumento brusco
del perímetro del abdomen fetal por hepatomegalia es, sin
embargo, uno de los signos ultrasonográficos más
útiles para predecir un inminente compromiso fetal. Este
hallazgo, cuando se acompaña de elevación significativa
de las aglutininas, justifica un estudio directo de la sangre fetal
por medio de cordocentesis.
El hidrops fetal, es decir, la presencia de ascitis, edema y
efusión pericárdica y pleural, constituye una etapa
tardía y gravísima de la enfermedad, y es claramente
evidenciable en el exámen ultrasonográfico. El feto en
esta situación tiene indicación perentoria de
transfusión intravascular (TIVF), procedimiento en el que la
ultrasonografía cumple un rol insustituible.
3. Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).
Si bien es cierto que el diagnóstico presuntivo de RCIU debe
ser primariamente clínico, no es menos cierto que la
ultrasonografía es fundamental para su
confirmación.
En efecto, el examen ultrasonográfico en el primer trimestre,
permite efectuar el diagnóstico certero de la edad
gestacional. Este dato es imprescindible para evaluar la normalidad o
anormalidad del desarrollo ponderal del feto. La medición de
diferentes segmentos corporales no sólo permite efectuar una
estimación de su peso y talla, sino además, permite
establecer la proporcionalidad entre los diferentes segmentos
fetales. De esta manera, es posible diferenciar entre un feto
simétricamente pequeño para su edad gestacional (PEG),
probablemente sin deterioro nutricional, de un feto asimétrico
PEG secundario a un RCIU por insuficiencia placentaria.
Los parámetros utilizados para efectuar la estimación
ecográfica del peso fetal son:
a) Diámetros cefálicos: diámetro biparietal (DBP), diámetro fronto-occipital (DFO) y perímetro cefálico (PC)
b) Diámetros abdominales: diámetro ántero-posterior (DAAP), diámetro transverso (DAT) y perímetro abdominal (PA).
c) Longitud del fémur (LF).
Existen diferentes fórmulas que relacionan
matemáticamente estas medidas y permiten estimar el peso fetal
con una aproximación que varía entre un 8 a 15 % de
error.
En nuestro Servicio hemos desarrollado tres ecuaciones de
regresión para la estimación sonográfica del
peso fetal, que hemos denominado UC1, UC2 y UC3. La primera considera
el DBP, DFO, DAAP, DAT y LF. La segunda toma en cuenta el PC, PA y
LF. La tercera sólo considera los diámetros abdominales
y la LF. Esta fórmula es de utilidad en los casos en que no es
posible obtener mediciones cefálicas confiables por
encajamiento de la cabeza, malformaciones u otras causas.
Otras ecuaciones, como la de Shepard, que considera sólo los
diámetros cefálicos y abdominales, y la de Hadlock, que
considera fémur y abdomen, son también de frecuente uso
en nuestro Servicio.
Una vez obtenido el peso, se lo ubica en el percentil correspondiente
a la edad gestacional. Desde hace varios años utilizamos la
tabla de Juez y cols para estos efectos (ver capítulo
RCIU).
El seguimiento sonográfico del incremento ponderal en fetos
con retardo de crecimiento conviene efectuarlo con intervalos no
inferiores a una semana, debido al grado de precisión del
método.
Los fetos con retardo de crecimiento de tipo asimétrico
corresponden, por lo general, a insuficiencia placentaria. El
deterioro del aporte nutricional produce en el feto una
disminución del tamaño del hígado, lo que trae
como consecuencia una disminución relativa del
perímetro abdominal con respecto a los diámetros
cefálicos y a la longitud del fémur.
Utilidad de la Ultrasonografia en el diagnostico y manejo del
RCIU.
Ya nos hemos referido al rol de la ultrasonografía
convencional en el diagnóstico y seguimiento del feto con
retardo de crecimiento. En este sentido conviene insistir en la
importancia que adquiere el diagnóstico certero de la EG en el
examen ecográfico precoz. Hemos visto, también, como la
sonografía bidimensional permite evaluar el grado de deterioro
nutritivo del feto mediante la estimación del peso fetal a lo
largo de la gestación.
Sin embargo, la función respiratoria feto-placentaria, es
decir, el estado hemodinámico y el compromiso asfíctico
crónico del feto con retardo de crecimiento, puede ser
evaluada con gran confiabilidad mediante la velocimetría
Doppler-color en las arterias umbilical y cerebral del feto, y en las
arterias uterinas maternas.
La disminución del flujo en las arterias umbilicales, producto
del aumento de la resistencia en el territorio vascular placentario,
se manifiesta por una disminución variable de la velocidad del
flujo al final del diástole que puede llegar a su
detención y hasta producir su retroceso en los casos
más graves (flujo reverso ).
Esta situación se evidencia en la curva espectral de velocidad
por aumento de los índices de resistencia (IR) o de
pulsatilidad (IP), o por un aumento de la relación velocidad
sistólica-velocidad diastólica (S/D).
En el territorio arterial cerebral, por el contrario, se produce una
vasodilatación compensatoria destinada a privilegiar la
irrigación del cerebro cuando la situación de hipoxemia
pone en riesgo su integridad. Vemos, entonces, que la hipoxia fetal
se traduce en un aumento de la resistencia distal en arterias
umbilicales con disminución de la velocidad del flujo
diastólico y una disminución de la resistencia en las
arterias cerebrales (vasodilatación), con aumento
compensatorio del flujo sanguíneo cerebral.
El Doppler-color en las arterias umbilical y cerebral media
constituye, actualmente, el método de elección para
distinguir entre un feto normal, constitucionalmente PEG, y un feto
con retardo de crecimiento con compromiso hipóxico.
Una vez efectuado el diagnóstico de RCIU, sometemos al feto a
una rigurosa vigilancia ultrasonográfica, con el fin de
identificar signos precoces de asfixia crónica.
Hasta antes de la consolidación del Doppler fetal, el PBF
constituyó el método de elección en la
evaluación del bienestar fetal. Sin embargo, la lógica,
desde el punto de vista fisiopatológico, nos dice que el
deterioro de los parámetros fetales del PBF (movimientos
respiratorios; movimientos corporales gruesos; tono fetal;
reactividad de la FCF y volumen del LA), es consecuencia, más
o menos tardía, de la disminución del flujo
sanguíneo feto-placentario. El estudio flujométrico con
Doppler nos permite poner en evidencia esta alteración antes
de que aparezcan sus consecuencias en el PBF.
El Doppler-color en arterias fetales permite, por lo tanto, un
diagnóstico más precoz, más rápido y
más específico del compromiso respiratorio en el RCIU,
que el que es posible obtener con el PBF.
En las pacientes con sindrome hipertensivo del embarazo (SHE), la
alteración vascular que se produce en el territorio
placentario se evidencia en un cambio de la morfología normal
de la curva espectral velocimétrica en las arterias uterinas,
principalmente en el lado de inserción de la placenta. En
estos casos se observa una persistencia de la escotadura post
sistólica más allá de las 26 semanas. Esta
alteración de la morfología de la curva espectral de
las arterias uterinas traduce la falta de complacencia por aumento
del lecho vascular placentario que es propio del embarazo normal y
que determina, normalmente, una disminución progresiva de la
resistencia al flujo.
A este respecto existen actualmente suficientes evidencias que
justifican recomendar el screening de preeclampsia y de RCIU mediante
la velocimetría Doppler-color de las arterias uterinas,
idealmente entre las 22 y 26 semanas en embarazadas de riesgo. La
aplicación de esta técnica permite seleccionar un grupo
con alta probabilidad de desarrollar esas patologías, lo que
posibilita su control y seguimiento frecuentes, y/o la
implantación de medidas preventivas.
4. Antecedentes de incompetencia cervical o amenaza de parto
prematuro
La ultrasonografía es es un procedimiento muy eficiente y
objetivo para evaluar las características del cuello uterino
en el embarazo. Se utilizan diversas técnicas
sonográficas para estos efectos.
La vía transabdominal requiere de un llene vesical moderado.
Los exámenes por vía translabial o transperineal, y por
vía transvaginal, se efectúan con vejiga vacía,
y la información que proporcionan suele ser más
completa que la obtenida transabdominalmente. Todos ellos han
demostrado ser inocuos y bien tolerados cuando son realizados por un
operador idóneo.
En la amenaza de parto prematuro, así como en la incompetencia
cervical, es posible objetivar la longitud del canal cervical y la
dilatación anormal del orificio cervical interno (OCI) y del
externo (OCE), como también la protrusión de la bolsa
de aguas en el canal, cuando ella acontece.
En las incompetencias cervicales operadas es posible determinar el
sitio exacto de la colocación del cerclaje y su efecto
continente.
Por estas razones, aconsejamos a los médicos tratantes
aprovechar las bondades de estos procedimientos,
solicitándolos cuando esté indicado y explicando a la
paciente de qué se trata el examen.
III. ULTRASONOGRAFIA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
1. Procedimientos diagnosticos.
En nuestro Servicio no realizamos procedimientos invasivos
diagnósticos de cromosomopatías cuando la
intención de los padres es abortar al feto dañado. En
este sentido, la biopsia de vellosidades coriales (BVC) y la
amniocentesis genética precoz (16-18 semanas), no forman parte
de nuestros procedimientos diagnósticos habituales.
Sin embargo, sí efectuamos amniocentesis para evaluar el
compromiso fetal en la EHP, aunque últimamente tendemos a
reemplazarla, para esos efectos, por el análisis de la sangre
fetal obtenida directamente por cordocentesis.
El estudio citogenético antenatal, preferentemente de sangre
fetal obtenida por cordocentesis, lo efectuamos cuando el
diagnóstico de alguna cromosomopatía incompatible con
la sobrevida postnatal es necesario para decidir la conducta
obstétrica en el parto.
El diagnóstico de algunas infecciones congénitas
(toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus,
varicela-zóster, parvovirus), al igual que el
diagnóstico de algunas coagulopatías (hemofilia A y B,
enfermedad de von Willebrand, desórdenes plaquetarios y
hemoglobinopatías), constituyen otras indicaciones de
cordocentesis.
El RCIU severo y precoz, especialmente si se acompaña de
polihidroamnios o alguna anomalía anatómica, ha surgido
recientemente, como otra indicación de cordocentesis, con
miras a descartar una cromosomopatía.
2. Procedimientos terapeuticos invasivos guiados por
ultrasonido.
Contrariamente a los procedimientos invasivos diagnósticos,
los procedimientos terapéuticos aún están en
proceso de evaluación y la eficacia de algunos de ellos
todavía no ha sido probada. La excepción la constituye
la transfusión de sangre al feto con enfermedad
hemolítica perinatal. Este procedimiento terapéutico
invasivo ha sido el más difundido desde que Liley describiera
la técnica de transfusión intraperitoneal fetal en
1963. Sin embargo, ésta ya ha sido reemplazada por la
transfusión fetal intravascular (TFIV) guiada por
ultrasonografía, que es el procedimiento terapéutico
invasivo que más vidas fetales ha salvado.
Otras enfermedades fetales congénitas o adquiridas han sido
objeto de tratamientos intrauterinos. De ellos, la colocación
de shunt vésico-amniótico en el tratamiento paliativo
del síndrome de válvula uretral posterior, parece tener
un beneficio evidenciable. También se ha intentado la
corrección de la válvula uretral por medio de
cirugía endoscópica, con resultados variables.
Similares comentarios merecen otros procedimientos quirúrgicos
endoscópicos comunicados recientemente en la literatura, como
la interrupción de la comunicación vascular en
embarazos gemelares con un feto acardio-acéfalo, complicados
con secuencia TRAP, y la reparación intrauterina de hernias
diafragmáticas.
En conclusión, la ultrasonografía de alta
resolución ha hecho posible la práctica de
procedimientos invasivos fetales con fines diagnósticos y
terapéuticos. Los primeros se han probado de gran utilidad
práctica. La eficacia de los segundos, en cambio, aún
no ha sido demostrada categóricamente, con excepción de
la TFIV, cuya eficacia terapéutica nadie pone en duda.
LECTURAS SELECCIONADAS
Donoso E, Robert JA, Gómez R, Gormaz G: Estimación
ultrasonográfica del peso fetal en retardo del crecimiento
intrauterino. Análisis comprativo de cuatro fórmulas.
Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(4): 274-276
Yurac C, Gormaz G, Leal G, Schnapp C, Vaccaro H:
Ultrasonografía en el control prenatal: controversias. Mesa
Redonda. Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(3):160-171
Al Departamento de Obstetricia y Ginecología
A la Escuela de Medicina