Dra. Andreina Cattani O.
Pediatra. Endocrinóloga
Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile


 


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Introducción

El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenómeno continuo que se inicia en el momento de la concepción y culmina al final de la pubertad, período durante el cuál alcanza la madurez en sus aspectos físico, psico-social y reproductivo. Esta transformación involucra cambios en el tamaño, organización espacial y diferenciación funcional de tejidos y órganos. El aumento en el tamaño y masa corporal es el resultado de la multiplicación e hiperplasia celular, proceso conocido como crecimiento. Los cambios en la organización y diferenciación funcional de tejidos, órganos y sistemas son el resultado del proceso de desarrollo o maduración.

Los procesos de crecimiento y desarrollo son fenómenos simultáneos e interdependientes. Ambos procesos tienen características comunes a todos los individuos de la misma especie, lo que los hace predecibles, sin embargo presentan amplias diferencias entre los sujetos, dadas por el carácter individual del patrón de crecimiento y desarrollo. Este patrón típico emerge de la interacción de factores genéticos y ambientales, que establecen, por una parte, el potencial del crecimiento y por otra, la magnitud en que este potencial se expresa. La información genética establece en forma muy precisa la secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir, de modo que si alguna noxa actúa en estos períodos, impidiendo que un evento ocurra en los plazos establecidos, puede producir un trastorno definitivo del crecimiento y/o desarrollo. Estos períodos se los denomina períodos críticos. La misma noxa actuando en otro momento del desarrollo puede no producir alteración o ésta ser reversible. El déficit de hormonas tiroídeas durante la vida intrauterina y los dos primeros años de vida postnatal deja un daño neurológico permanente, en cambio, en edades posteriores igual déficit produce alteraciones en el sistema nervioso que son reversibles a la sustitución de dichas hormonas. Esta situación ejemplifica por un lado la interdependencia que pueden tener los procesos de desarrollo (un trastorno tiroideo altera la maduración del SNC) y por otro lado, evidencia el período crítico de desarrollo del SNC.

Figura 1
Adolescentes normales de 13 años con distinta velocidad de maduración.

El patrimonio hereditario le procura a cada individuo un patrón de crecimiento y desarrollo específico, el cual puede ser modificado por factores ambientales. En relación a la talla, los efectos genéticos se ven claramente ejemplificados al observar el patrón de crecimiento de los diferentes grupos étnicos, encontrando el ejemplo más extremo al comparar la diferencia severa de talla que existe entre individuos de origen nórdico y los pigmeos de Nueva Guinea o al observar la similitud de talla que se da entre gemelos monocigotos, la cual tiene una correlación de 0,94, en cambio en los gemelos dicigóticos esta correlación baja a 0.5. Las diferencias familiares son tan evidentes como las diferencias que existen entre las razas. El análisis de los coeficientes de correlación en familias, sugiere que los factores determinantes del crecimiento provienen de ambos progenitores y que cada uno de ellos tiene una injerencia teórica de un 50% en la talla de los hijos. Estudios clínicos y de genética experimental, evidencian que la determinación de la talla es poligénica, participando genes ubicados tanto en los autosomas como en los cromosomas sexuales. La herencia no sólo influye en la talla final y proporciones corporales de un individuo, sino también en diversos procesos dinámicos madurativos, tales como secuencia de maduración ósea y dentaria, edad de menarquía, velocidad de crecimiento y la velocidad de maduración o "tempo" (Figura 1).

Este término se aplica a las diferentes velocidades de maduración que pueden presentar los adolescentes normales. Existen adolescentes que maduran muy rápido (maduradores precoces), otros en forma normal, y un tercer grupo de maduradores tardíos. Los que maduran rápido durante la adolescencia alcanzan tallas mayores que los más lentos, pero al término del crecimiento ambos alcanzan la misma estatura, si su carga genética es similar. En el contexto de una pubertad normal, que el estirón puberal ocurra antes o después tiene poca influencia respecto a la talla final. El fenómeno "tempo" se refleja en las variaciones de la edad en la cual se inicia la pubertad, en la edad de inicio del estirón puberal, en la edad de la menarquia y en el período de tiempo necesario para completar el crecimiento somático.

La influencia ambiental en la talla está determinada por diversos factores del ambiente físico, psico-social y sociocultural de los individuos, siendo particularmente importantes el nivel de educación e ingreso familiar, así como la composición y estabilidad de la familia entre otros. La interacción de todos ellos, crea las condiciones de riesgo para contraer enfermedad. Dentro de los factores ambientales, la nutrición y las enfermedades infecto-contagiosas son particularmente importantes en las naciones en desarrollo. Esto hace que la evaluación del crecimiento y desarrollo sea un buen indicador de las condiciones de salud del individuo o grupo poblacional evaluado. Un buen ejemplo de la influencia de los factores ambientales sobre el crecimiento, está representado por la menor estatura que alcanzan adultos provenientes de niveles socioeconómicos bajos, en relación a los de estratos con mejores ingresos, dentro de una misma población.

En los últimos 150 años se ha observado una tendencia marcada de los individuo a ser cada vez más altos y presentar su pubertad en edades más tempranas. Estos cambios en el patrón del crecimiento y desarrollo corporal entre una generación y otra es lo que se define como tendencia secular del crecimiento y desarrollo. Los mecanismos involucrados en los cambios seculares del crecimiento no están totalmente aclarados. Se ha sugerido la participación de factores genéticos y ambientales, los que probablemente ejerzan sus efectos en forma aditiva. Para la mayoría de los autores los factores ambientales tendrían un rol más importante. De este modo los cambios seculares en el crecimiento y maduración pueden considerarse como indicadores de las condiciones de salud, higiene, nutrición, educación y bienestar socioeconómico de una población.

Rol de las hormonas en el crecimiento y desarrollo.

Las hormonas son ejecutantes del programa genético y juegan un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo físico, especialmente a través de su acción sobre el tejido óseo y cartilaginoso. El rol de las distintas hormonas sobre el crecimiento es diferente según se trate de crecimiento pre o postnatal. En el crecimiento prenatal influyen preponderantemente insulina, somatomedinas, lactógeno placentario y numerosos factores locales de crecimiento tisular. En cambio, el crecimiento postnatal es regulado principalmente por hormona de crecimiento, somatomedinas y hormonas tiroídeas, interviniendo además parathormona y vitamina D en el desarrollo esquelético. Los esteroides sexuales tienen especial importancia en el crecimiento puberal.

Hormona de crecimiento (hGH): aparentemente no es esencial en el crecimiento fetal. Monos hipofisectomizados, al igual que recién nacidos humanos con agenesia de hipófisis, tienen talla relativamente normal al nacer. En la etapa postnatal es la principal reguladora del crecimiento somático. Esta acción la ejerce indirectamente, a través de la inducción de la síntesis de otra hormona, la IGF-1, cuya acción principal es estimular la síntesis de DNA e inducir multiplicación celular. En el esqueleto aumenta la matriz ósea e induce multiplicación de los condrocitos en el cartílago de crecimiento. Participa en el metabolismo lipídico y glucídico, estimulando la lipólisis e hiperglucemia respectivamente. Regula además el metabolismo calcico y el balance hídrico y electrolítico. La hGH circula unida a una proteína transportadora específica (GH-BP), que tiene una secuencia aminoacídica similar a la porción extramembranosa del receptor de hGH en los tejidos, por lo que además de transportarla, regula su acción. La hGH es supresible con glucosa después del mes de edad, y a pesar que su patrón de secreción de pulsos durante el sueño se inicia al tercer mes de vida postnatal, esta asociación se hace constante después de los 2 años de edad.

Factores de crecimiento insulino símiles (IGFs) o somatomedinas: són péptidos sintetizados bajo la influencia de hGH, principalmente en el hígado, aunque también se produce en el músculo y riñon. Circulan unidos a una familia de 6 proteínas ligantes (IGFBPs). La proteina transportadora más importante del ultimo trimestre del embarazo es la IGFBP-3, se sintetiza también en el hígado bajo acción de la hGH. La producción de IGF-1 disminuye con la desnutrición, especialmente proteíca, con el exceso de glucocorticoides, y con una serie de enfermedades sistémicas, particularmente en la insuficiencia hepática.

Aún cuando la contribución de las IGFs en el crecimiento fetal no está absolutamente definida, la concentración de IGF-1 en el cordón se correlaciona con el peso de nacimiento. Los pacientes con síndrome de Laron, que es un defecto en la generación de IGF-1, tienen talla baja desde el nacimiento. Por otra parte IGF-1 está disminuído en modelos experimentales que inducen retardo de crecimiento por disminución de nutrientes. Existen evidencias que sugieren que en el feto, la sintesis de IGF es independiente de hGH, no así de insulina que sería su principal regulador. Antes de los 6 años los niveles de IGF-1 son bajos, suben marcadamente durante la pubertad, alcanzando valores similares a los del adulto. A diferencia de hGH, los niveles plasmáticos de IGF no varían durante el día.

Hormonas tiroídeas: las hormonas tiroideas son necesarias para la producción de todas las formas de RNA y su presencia estimula la producción de ribosomas y la síntesis proteica. También promueven la fosforilación oxidativa en las mitocondrias de la mayoría de las células. Estas hormonas son importantes para la maduración normal del cerebro, y su ausencia causa retardo en la diferenciación celular y disminución en el número de neuronas y células gliales. Aparentemente no influyen en el crecimiento estatural fetal, como lo demuestra el hecho de que pacientes atireóticos tengan talla de nacimiento normal. Sin embargo, son indispensables en el crecimiento y desarrollo postnatal, actuando en los cartílagos de crecimiento a través de su influencia en el metabolismo y síntesis de mucopolisacáridos y mediante la incorporación de calcio en el frente de osificación del cartílago. Además, estas hormonas influyen en la secreción de la hGH por la hipófisis y potencian el efecto de IGF-1 en el crecimiento esquelético. Por otra parte, en ausencia de GH las hormonas tiroideas pueden producir algún grado de maduración, pero no crecimiento óseo.

Hormona paratiroidea, Vitamina D y calcitonina. La importancia de estas hormonas radica en el rol fundamental que tienen en la regulación del metabolismo y desarrollo óseo, fundamental para el crecimiento longitudinal del hueso, y por lo tanto de la estatura.

El crecimiento óseo depende, además, de condiciones locales de los tejidos y de los fluidos corporales que actúan como sustratos. Otros factores que pueden interferir en este sentido son alteraciones en la formación de la matriz ósea, debido a anormalidades del metabolismo proteico.

Hormonas sexuales: los estrógenos y testosterona, juegan un papel fundamental en la etapa puberal, regulando el crecimiento longitudinal, el cambio de las proporciones corporales y la distribución grasa y desarrollo muscular características de esta edad. Son responsables además de la aparición de caracteres sexuales secundarios y del cierre de los cartílagos de crecimiento. Durante este período tienen una acción sinérgica con hGH, potenciando la acción de IGF-1 en el cartílago de crecimiento. Sin embargo, en concentraciones elevadas, disminuyen los niveles de IGF-1 e inducen un cierre epifisiario rápido, situación que se observa en pacientes con pubertad precoz.

lnsulina: si bien en el niño y en el adulto regula fundamentalmente el metabolismo de la glucosa, en la vida fetal tiene una importante acción sobre el crecimiento, ya que de esta hormona depende el crecimiento celular después de las 30 semanas de gestación. Los recién nacidos con agenesia o hipoplasia del páncreas, que presentan insulinopenia, son pequeños para edad gestacional tanto en peso como en talla. Por el contrario, los niños con hiperinsulinismo (Síndrome Wiedeman Beckwith, hijos de madre diabética) presentan macrosomía. En cultivo de células se ha demostrado que la insulina estimula el crecimiento celular, promoviendo la síntesis de DNA y la mitosis celular, además de aumentar la producción de IGF-1.

Somatotrofina coriónica o lactógeno placentario (HPL). Es secretada por la placenta materna, influyendo principalmente en su función nutritiva, de donde deriva su acción en el crecimiento fetal. Además, la placenta tendría un papel generador de factores de crecimiento.

En resumen, el rol de las hormonas es muy variable según la etapa del crecimiento. Los mecanismos hormonales en el crecimiento embrionario y fetal aún no están intimamente dilucidados. En el feto depende preponderantemente de la función útero-placentaria, estando el papel de las hormonas fundamentalmente limitado a su capacidad de mediar el aprovechamiento de los sustratos.

 

CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO POSTNATAL

El crecimiento y desarrollo físico postnatal presenta características que son comunes a todos los individuos, y que analizadas en conjunto con el patrón genético familiar, nos permiten determinar si un crecimiento es normal. En este sentido es importante considerar los cambios normales en la velocidad de crecimiento y de las proporciones corporales, el concepto de canal de crecimiento y de carga genética.

Velocidad de crecimiento: Ver Tablas en Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5

Definida como el incremento de talla en un determinado período de tiempo, tiene variaciones significativas según edad, sexo y estaciones del año.

  1. Según la edad se pueden distinguir tres períodos :
    1. un período de crecimiento rápido, que comprende los cuatro primeros años de vida, caracterizado por una disminución progresiva de la velocidad desde 25 cm el primer año, 12 cm el segundo, 10 cm el tercero a 8 cm en el cuarto año.
    2. un período de crecimiento más lento y sostenido, desde los cuatro años hasta el inicio puberal, con una velocidad de crecimiento que varía entre 4,5 - 7,0 cm/año.
    3. un nuevo período rápido durante el desarrollo puberal, en que la velocidad de crecimiento máxima puede llegar hasta 12 cm/año en el varón y 9 cm/año en la mujer.
  2. Las diferencias relacionadas con el sexo, son evidentes en el momento de nacer, los varones tienen talla y peso mayores que las niñas. Sin embargo, esta diferencia disminuye después progresivamente y casi no se aprecia al año de edad. Las variaciones más notables en cuanto a sexo son las que ocurren durante la pubertad, y tienen relación tanto con el momento del inicio del incremento en talla como con su magnitud y duración.
  3. Diferencias estacionales: el máximo crecimiento ocurre durante la primavera y verano, alcanzando en estos períodos velocidades hasta 2,5 veces mayores que en otoño e invierno. Hay niños que pueden tener incrementos imperceptibles durante algunos meses del año, característica que debe considerarse al interpretar una velocidad de crecimiento.

La velocidad de crecimiento se calcula observando el incremento de la talla entre dos medidas sucesivas. Debido a que la velocidad de crecimiento es mayor durante los primeros cuatro años de vida, en este período se puede hacer el diagnóstico de frenación del crecimiento mediante la observación de algunos meses. En cambio, en edades posteriores debe evaluarse durante un periodo de mínimo seis meses a un año. La constatación de velocidad de crecimiento normal, hace poco probable una patología activa, incluso en pacientes con talla entre menos 2 a menos 3 DS.

Canal de crecimiento.

La talla de nacimiento depende fundamentalmente de condiciones ambientales intrauterinas tales como función utero-placentaria y múltiples factores maternos y fetales. En cambio, el factor hereditario tendría un rol más preponderante en el crecimiento postnatal. Esto explicaría el hecho de que la talla pueda variar de su percentilo inicial. Aproximadamente un 75% de los niños se mueve del percentilo en que nació, ya sea acelerando o frenando el crecimiento hasta alcanzar el canal determinado por su carga genética. Esta adecuación ocurre entre los 6 meses y los dos años de edad. Una vez alcanzado este canal, existe una fuerte tendencia a mantenerse dentro de sus límites. Si actúa una noxa se produce una desviación de éste, pero una vez recuperado de ella, se observa un incremento compensatorio de la velocidad de crecimiento que lo devuelve al canal original. Si la injuria es intensa y prolongada, y particularmente si ocurre durante los períodos de crecimiento rápido, ésta recuperación puede ser parcial o no ocurrir.

Cambios en los segmentos corporales.

Los cambios de las proporciones corporales son la expresión de las distintas velocidades de crecimiento que presentan la cabeza, tronco y extremidades en las distintas etapas del crecimiento. El cerebro y la cavidad craneana alcanzan precozmente su tamaño definitivo, no así las extremidades, que logran su tamaño definitivo durante la pubertad. Esta preponderancia relativa del crecimiento cefálico, seguida posteriormente por la del tronco y de las extremidades, es lo que se ha llamado progresión cefalo-caudal del crecimiento.

Figura 6.
Cambio de las proporciones corporales
con la edad.

El recién nacido tiene el segmento superior (SS), formado por la cabeza y el tronco, más largo que su segmento inferior (SI), formado por las extremidades. La relación SS/SI en el recién nacido es 1,7; esta proporción se aproxima a 1 alrededor de los diez años, estableciéndose al final de la pubertad la relación tipo adulto, de 0,95 a 1 (Figura 6). En las tallas bajas secundarias a displasias óseas, raquitismo, hipotiroidismo de larga evolución se encuentra acortamiento de los segmentos inferiores. En cambio, en tallas altas debidas a hipogonadismo y en otros desórdenes específicos, tales como síndrome de Marfán u homocistinuria se observa un aumento del SI.

En el menor de tres años los segmentos corporales se miden en posición supina, con los muslos flexionados sobre el tronco en 90 grados y con el plano de la escuadra haciendo contacto con las nalgas. El segmento inferior se calcula por sustracción del segmento superior a la talla. En el mayor de tres años se evalúa midiendo la talla en posición sentado (distancia vértex-isquion) con los muslos perfectamente horizontales y el segmento inferior se calcula por sustracción. El segmento inferior también puede evaluarse, aunque con menor exactitud, midiendo la distancia desde el borde superior de la sínfisis pubiana al suelo.

Evaluación de la carga genética.

Considerando que el factor hereditario es fundamental en cuanto a la determinación de la talla final, se han establecido algunas fórmulas que permiten correlacionar cuán adecuado es el canal de crecimiento de un niño en relación al promedio de talla de sus padres. Los padres deben ser medidos, ya que habitualmente sobreestiman sus tallas.

Si es niña: [(talla paterna - 13) + talla materna]: 2

Si es niño: [(talla materna + 13) + talla paterna]: 2

El resultado de estas fórmulas se lleva a la curva de talla/edad al nivel de los 18 años y se ve si el canal de crecimiento del niño corresponde al que se ha calculado con los datos de sus padres. Se acepta que puede haber una diferencia de ± 7.5 cm en los varones y ± 6 cm en las niñas, entre el resultado de la fórmula y el canal de crecimiento que lleva el niño. Esto es válido en la medida que los padres hayan sido sanos y crecido en un ambiente adecuado durante su niñez.

Por otra parte, los niños pequeños con talla adecuada a su carga genética, con padres patológicamente pequeños (-3 DS), deben ser estudiados puesto que estos pueden ser portadores de una patología que esté afectando también al hijo.

Maduración ósea y dental

Ambos son índices de maduración biológica, especialmente la edad ósea.

La maduración ósea ocurre en tres etapas:

  1. Maduración prenatal: se observa osificación de los cartílagos diafisiarios, núcleos epifisiarios del fémur y tibia y de la cabeza del húmero y cuboides.
  2. Maduración postnatal: se produce osificación de los huesos del carpo y tarso, epífisis de huesos largos y de la bóveda craneana.
  3. Maduración puberal: durante este período se produce la osificación de los cartílagos de crecimiento.

El conocimiento de esta secuencia ha permitido estandarizar la edad ósea mediante radiografías desde antes del nacimiento hasta el final de la pubertad. La progresión de la maduración presenta diferencias sexuales, las niñas tienen una edad ósea más adelantada para la edad cronológica en comparación con los varones, influyendo también patrones genéticos, raciales y otros. El mayor valor de la determinación de la edad ósea es de tipo pronóstico, es un buen indicador del potencial de crecimiento. En casos de trastornos de crecimiento, el retardo en la maduración ósea no informa sobre su etiología, puesto que puede observarse en enfermedades sistémicas, trastornos endocrinos y retrasos constitucionales. Por otra parte, en los retrasos de talla de origen genético, la edad ósea habitualmente no se afecta en forma significativa.

El método más usado para determinar la edad ósea, es el de Greulich-Pyle, que compara la radiografía del paciente con los huesos del carpo de la mano izquierda, de una serie estandarizada por edad, desde los 0 a 18 años, y sexo. Otro método más preciso que el anterior aunque más laborioso, es el numérico de Tanner, que evalúa en forma individual 20 centros de osificación diferentes de la mano y de la muñeca, lo que permite determinar variaciones inferiores a 0.5 años.

Figura 7
Radiogarfía de carpo: edades de osificación de los núcleos del
carpo y falanges.

La determinación de la edad ósea permite hacer predicción de estatura final. Uno de los métodos más usados para efectuar un pronóstico de talla final es el de Bailey-Pinneau, basado en la observación de que existe una correlación directa entre la maduración ósea y el porcentaje que se ha alcanzado de la talla final. Otros métodos, como los de Roche, Wainer y Thiesen (RWT) y de Tanner-Whitehouse Mark 2 ((M-TW2), se basan en estudios matemáticos más complejos que consideran múltiples variables, tales como peso y talla promedio de los padres, velocidad de crecimiento, progresión de edad ósea del último año, entre otras. La predicción de talla tiene un margen de error amplio, particularmente en niños con crecimientos anormales, de modo que la información que se entregue a los pacientes debe ser cautelosa.

En resumen, para evaluar el crecimiento y desarrollo físico, las variables más importantes a considerar son: el peso, la talla, la velocidad de crecimiento y la relación de segmentos corporales. Además muy importante es evaluar el crecimiento en el contexto familiar.

La Organización Mundial de la Salud con el objeto de unificar criterios de evaluación del crecimiento, y después de haber realizado un acabado análisis de todos los patrones existentes, recomienda en aquellos países donde no existen curvas nacionales, el uso de las curvas del National Center for Health Statistics (NCHS), que se muestran en las siguientes figuras: Figura 8, Figura 9, Figura 10, Figura 11.

 

Desarrollo puberal

Bases hormonales de la pubertad

Los cambios puberales obedecen fundamentalmente a la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o adrenarquia y a la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal o gonadarquia.

Adrenarquia

La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho años de edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente dos años. Se caracteriza histológicamente por un aumento en el grosor de la zona reticular de la corteza suprarrenal y bioquímicamente por el aumento de las vías enzimáticas que llevan a la formación de andrógenos. Clínicamente se manifiesta por un cambio en el olor del sudor corporal, que adquiere las características propias del adulto, y menos habitualmente por la aparición de vello púbico y axilar. El mecanismo de producción de la adrenarquia no se conoce, aparentemente intervendría una hormona probablemente de origen hipofisiario, que estimularía específicamente la zona reticular. Si bien es cierto que la adrenarquia tiene relación temporal con la gonadarquia, estos eventos son independientes y regulados por mecanismos diferentes.

Gonadarquia

En relación al eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, la pubertad representa la culminación de un proceso madurativo que se inicia in utero (Figuras 12 y 13)

Las neuronas secretoras de hormona liberadora de gonadotrofinas (LHRH), ubicadas en el hipotálamo mediobasal o generador de pulso, funcionan activamente desde los 80 días de vida intrauterina, y permanecen hasta la mitad de la gestación con una secreción tan alta como la observada en la menopausia. Posteriormente comienza a operar el mecanismo de retroalimentación negativa que ejercen los esteroides sexuales producidos por la unidad fetoplacentaria. Lo anterior explica que el recién nacido presente niveles no detectables de hormona folículo estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH). Después del nacimiento, la caída del estradiol producida por la separación de la placenta, estimula la secreción de gonadotrofinas, induciendo niveles puberales de esteroides sexuales durante los primeros meses de vida, declinando a valores prepuberales alrededor del primer año en el varón y los dos años en las niñas.

El período prepuberal se caracteriza por una baja producción de FSH, LH y de esteroides sexuales. Esto se debe a una alta sensibilidad hipotálamo-hipofisiaria a los esteroides sexuales y a factores inhibitorios intrínsecos del SNC, que actuarían frenando el generador de pulso hipotalámico. Diversos neuromoduladores (neurotrasmisores, factores neurales, hormonales, metabólicos) y factores ambientales han sido involucrados en la regulación del generador de pulso, sin embargo el mecanismo íntimo por el cual operan, es aún desconocido.

La frenación del eje H-H-G comienza a disminuir alrededor de los ocho años, permitiendo el inicio de la secreción pulsátil de LHRH, que representa el evento central en el inicio puberal. Estos pulsos, inicialmente nocturnos durante las etapas no REM del sueño, estimulan la síntesis y liberación de gonadotrofinas hipofisiarias (LH y FSH), las cuales a su vez determinan un aumento de la secreción de esteroides sexuales por las gónadas. Posteriormente aparece pulsatilidad también diurna y se adquiere el patrón propio del adulto, caracterizado por pulsos de LH y FSH cada 90 a 120 minutos durante las 24 horas del día. Se produce así un nuevo equilibrio entre las gonadotropinas y las concentraciones de esteroides sexuales, que han ido ascendiendo progresivamente en este proceso.

Figura 12

Figura 13

Regulación del eje hipotálamo - hipófisis - gonadal en varones (Figura 12)
y en mujeres (Figura 13)

En las niñas en etapas avanzadas de la pubertad (estado IV de Tanner respecto a vello púbico), se establece una retroalimentación positiva o efecto estimulador de los estrógenos sobre la secreción de LH, requisito fundamental para que se inicien los ciclos ovulatorios. Un nivel de estradiol de 200 pg/ml o más, estimula la secreción de LH y ovulación.

Durante la pubertad no sólo aumenta la secreción espontánea de las gonadotropinas, sino que también aumenta su actividad biológica y la respuesta hipofisiaria al estímulo con LHRH exógeno, cambiando de un patrón predominante de FSH en el prepúber, a uno con predomio de LH. Existe un dimorfismo sexual en la respuesta de las gonadotrofinas al LHRH exógeno, por lo que el criterio para determinar el inicio puberal, es específico para cada sexo. Una relación LH/FSH mayor de 0.66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de LHRH análogo, detecta el 100% de las niñas puberales. En cambio, en el varón esta relación es menos sensible, siendo más útil un aumento de LH mayor o igual a 15 entre la basal y el peak, con lo cual se detecta al 83% de los varones puberales.

Las gonadotrofinas estimulan la síntesis y secreción de los esteroides gonadales. En el varón la testosterona proviene fundamentalmente de las celulas de Leydig del testículo, y sólo una mínima proporción deriva de la conversión periférica de la androstenediona adrenal y testicular. La testosterona induce el desarrollo del hábito corporal masculino y del cambio de la voz, pero debe convertirse a dihidrotestosterona para que ejerza su acción virilizante en los genitales externos, próstata, recesion temporal del pelo y barba.

En las niñas durante el proceso puberal, se produce además un alza de prolactina proporcional al ascenso de los estrógenos, y en ambos sexos, un aumento gradual de la hormona de crecimiento y somatomedinas o factores de crecimiento insulino símiles (IGFs), que se correlacionan estrechamente con las diferentes etapas de Tanner.

En el hombre, la hormona folículo estimulante (FSH) estimula el desarrollo del epitelio germinativo, espermatogénesis y aumento de los túbulos seminíferos, lo que se traduce en aumento del tamaño testicular. La hormona luteinizante (LH) estimula las células de Leydig, aumentando la producción de testosterona, que a su vez induce crecimiento de genitales externos, desarrollo de vello púbico, facial y axilar, acné, desarrollo muscular y laríngeo, estímulo del crecimiento óseo y cierre epifisiario. Los estrógenos son responsables de la ginecomastia y probablemente del crecimiento estatural.

En el desarrollo puberal femenino, la FSH promueve la maduración de folículos ováricos y estimula la producción de estrógenos en las celulas de la granulosa. La LH estimula la formación de cuerpo lúteo, la ovulación y producción de progesterona, y en las celulas de la teca promueve la producción de testosterona. Los estrógenos inducen el desarrollo mamario, uterino y vaginal, el cierre epifisiario y el crecimiento estatural. La progesterona estimula el desarrollo lobuloalvoelar de la mama y ejerce una acción madurativa en el endometrio, transformándolo de proliferativo a secretor.

Los andrógenos suprarrenales, sumados a los andrógenos gonadales, inducen el crecimiento del vello corporal, particurlarmente del vello pubiano y axilar, la aparición del acné y la aceleración del cierre epifisiario.

Evaluacion clínica del desarrollo puberal

Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas diseñadas por Tanner, quien dividió en 5 grados el desarrollo mamario, el de vello púbico y genital. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluación objetiva de la progresión puberal.

Grados de Tanner del desarrollo mamario (Figura 14).

Figura 14

La clasificación del desarrollo mamario, no considera el tamaño ni forma de ella, puesto que estas características están determinadas por factores genéticos y nutricionales.

  • Grado I: o prepuberal, no hay tejido mamario palpable, sólo el pezón protruye, la aréola no está pigmentada.
  • Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta. Areola y pezón protruyen juntos, observándose además un aumento del diámetro areolar. Es la etapa del botón mamario.
  • Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentación de ésta; el pezón ha aumentado de tamaño; la areola y la mama tienen un solo contorno.
  • Grado IV: existe mayor aumento de la mama, con la areola más pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres contornos (pezón, areola y mama).
  • Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual sólo el pezón protruye y la areola tiene el mismo contorno de la mama.

 

 

 

 

 

 

 

Grados de Tanner del desarrollo del vello púbico (para ambos sexos). Figuras 15 y 16.

  • Grado I, o prepuberal, no existe vello de tipo terminal.
  • Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores.
  • Grado III: se caracteriza por pelo más oscuro, más áspero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa.
  • Grado IV: el vello tiene las características del adulto, pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos.
  • Grado V: el vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la cara interna de muslos. Posteriormente, en el varón el vello se extiende hacia el ombligo; algunos autores esto lo consideran como un grado VI.

Figura 15

Figura 16

 

Grados de Tanner del desarrollo genital en el varón. Figura 17.

Figura 17

 

  • Grado I: los testículos, escroto y pene tienen características infantiles.
  • Grado II: el pene no se modifica, mientras que el escroto y los testículos aumentan ligeramente de tamaño; la piel del escroto se enrojece y se modifica su estructura, haciéndose más laxa; el testículo alcanza un tamaño superior a 2,5 cm en su eje mayor.
  • Grado III: se caracteriza por testículos y escroto más desarrollados (testículos de 3,3 a 4 cm); el pene aumenta en grosor.
  • Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su diámetro y desarrollo del glande, los testículos aumentan de tamaño (4,1 a 4,5 cm) y el escroto está más desarrollado y pigmentado.
  • Grado V: los genitales tienen forma y tamaño semejantes a los del adulto, largo testicular mayor de 4,5 cm.

 

 

 

 

Inicio y secuencia de los eventos puberales.

El inicio de la pubertad en niños normales insertos en un medio ambiente adecuado, está determinado principalmente por factores genéticos. Existe una fuerte correlación entre la edad de menarquia de madres e hijas, entre mellizas monocigóticas y entre los miembros de grupos étnicos.

Cuando el ambiente es desfavorable, modifica el patrón genético. Es así como la obesidad moderada se asocia a adelanto puberal, en cambio en presencia de enfermedades crónicas, desnutrición, obesidad extrema, deprivación psicosocial, entre otras, el inicio puberal suele ser más tardío. La altitud también modifica el inicio y duración de la pubertad, ésta suele ser más tardía y más prolongada en zonas de mayor altura.

Existe un grado de correlación entre el inicio de la pubertad y el grado de maduración ósea, es así que la pubertad se suele iniciar cuando se alcanza una edad ósea de 10,5 a 11 años en la niña y 11,5 a 12 años en el varón.

Secuencia de los eventos puberales en el sexo femenino:

Figura 18

Figura 19

Inicio y secuencia de los eventos puberales
en la mujer.

En el 85% de las niñas el primer signo de desarrollo puberal es la aparición del botón mamario o telarquia, seguido muy de cerca por el crecimiento del vello púbico (Figuras 18 y 19). La telarquia puede ser unilateral por varios meses, a veces bastante sensible y de consistencia firme. La edad promedio de aparición son los 10.5 años, completando su desarrollo en aproximadamente 4 años. En un 95% de las niñas, la telarquia y el vello púbico aparecen entre los 8 y 13 años.

La menarquia se presenta 1.5 a 2 años después de la telarquia, generalmente entre los grados III y IV del desarrollo mamario. La edad promedio de presentación en Chile es de 12,6 años. Durante los dos años posteriores a la menarquia, alrededor de un 50% de los ciclos son anovulatorios, lo que explica la irregularidad de las menstruaciones durante este período.

El aumento de la velocidad de crecimiento ocurre precozmente, incluso puede preceder a la aparición del botón mamario. La máxima velocidad de crecimiento en talla se presenta antes de la menarquia, lográndose después de ella un crecimiento no mayor de 5 a 7,5 cm, pudiendo haber una variación de 1 a 11 cm. La ganancia total en talla durante la pubertad es de 22 a 25 cm. La ganancia de peso, junto con la distribución típica de la grasa en caderas, muslos y nalgas, suele ser 6 a 9 meses más tardía que el incremento de la talla. La máxima ganancia de peso ocurre entre los 12.1 y 12.7 años. El índice de masa corporal promedio durante la pubertad, aumenta de 16.8 a 20 (figura 19).

En los genitales externos, se observa crecimiento de los labios mayores y menores, la mucosa se torna húmeda, brillante y más rosada, y próximo a la menarquia aparece una secreción blanquecina mucosa.

Estudios de ultrasonografía pelviana han permitido demostrar que el ovario prepúber no sobrepasa los 0.9 ml, observándose frecuentemente folículos menores a 0.7 ml. Durante la pubertad el ovárico incrementa su volumen de 2 a 12 ml. El tamaño uterino no varía significativamente entre los 6 meses a los 10 años de edad, considerándose normal en la niña prepúber un largo uterino máximo de 3.5 cm. En la pubertad inicial de su forma tubular cambia a piriforme, e incrementa su largo hasta 8 cm.

Secuencia de los eventos puberales en el sexo masculino:

Figura 20

Figura 21

Inicio y secuencia de los eventos puberales en el hombre

En el varón, el primer signo puberal es el aumento de tamaño testicular, producto fundamentalmente de la proliferación de los túbulos seminíferos (Figuras 20 y 21). Se considera puberal un tamaño testicular igual o mayor de 2.5 cm de largo (excluyendo el epidídimo), lo que corresponde a 4 ml. medida con orquidómetro de Prader (Figura 22). Este volumen testicular se alcanza a una edad promedio de 11.6 años, aumentando gradualmente hasta llegar a 20 o 25 ml. (Figura 23) que es el tamaño adulto. El crecimiento testicular habitualmente es simétrico, y cuando se presentan asimetrías importantes, no es raro que correspondan a hipertrofias compensatorias a un teste contralateral que ha estado sometido a alguna injuria (orquidopexia, herniorrafia). Poco después del crecimiento testicular se inicia el crecimiento peneano y del vello púbico. El desarrollo del pene y testículos se completa en alrededor de 3,5 años; el vello axilar aparece en promedio dos años después del pubiano. El desarrollo del vello facial ocurre en etapas tardías, habitualmente después de los cambios en la voz y de la aparición del acné. La próstata y vesículas seminales crecen en forma paralela al pene y testículos.

 

Figura 22
Orquidómetro de Prader.

Figura 23
Cambios del tamaño testicular durante la pubertad.

La espermatogénesis es un evento puberal relativamente precoz, se inicia habitualmente entre las etapas 2 y 3 de vello púbico, pudiendo encontrarse espermios en orina en varones incluso con testes de 3 ml, y sin otra manifestación puberal. Sin embargo la concentración, morfología y movilidad de espermios del adulto se alcanza a una edad ósea de 17 años. La edad de los primeros orgasmos y eyaculaciones varía considerablemente, y aunque en dos tercios de los varones ocurre alrededor de los 14 años, puede ser un evento bastante tardío.

Figura 24
Curva de velocidad de crecimiento en
ambos sexos.

El estirón puberal en el hombre es más tardío y de mayor magnitud que en la mujer (Figura 24). El incremento de la velocidad de crecimiento se inicia alrededor de los 13 años, alcanzando una velocidad máxima de 10 a 12 cm/año, aproximadamente dos años después de iniciada la pubertad. La ganancia promedio en talla durante la pubertad es de 28 a 30 cm. En general, el crecimiento se detiene entre cuatro a seis años después del inicio puberal. El incremento de peso, generalmente es concomitante con el de talla.

La ginecomastia es un fenómeno normal en la pubertad, ocurre en el 75% de los varones. Habitualmente se presenta 1 a 1.5 años después del inicio puberal y persiste por 6 a 18 meses. Aunque el tamaño es muy variable, excepcionalmente requiere resección quirúrgica.

 

 

 

 



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