Dra. Tamara Zubarew G.
Pediatra. Especialista en adolescencia
Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile


 


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Características de la consulta de supervisión de salud de adolescentes

La Asociación Médica Americana recomienda un control de salud anual a adolescentes basado en la multiplicidad y rapidez de los cambios biopsicosociales que ocurren en esta etapa y la necesidad de la identificación precoz de los factores y conductas de riesgo.

La supervisión de salud debe ser un esfuerzo compartido entre adolescentes, padres, profesionales de salud, profesores y otros actores involucrados en el proceso de crecimiento y desarrollo del adolescente.

Dado que el adolescente concurre poco a los servicios de salud, cada visita de supervisión de salud debe ser una oportunidad de evaluación clínica integral biopsicosocial y de educación al adolescente y su familia.

Las claves del éxito de la consulta de supervisión de salud del adolescente radican en:

La dinámica habitual de una visita a adolescentes considera un contacto inicial con el adolescente y su acompañante que permita indagar los motivos de consulta de ambos, que pueden ser diferentes, y observar la interacción entre ellos. Luego se realiza la anamnesis y el examen físico completo, de preferencia con el adolescente sólo. Al final de la consulta se reúne al adolescente y su acompañante para discutir los hallazgos de la supervisión de salud, el diagnóstico, el plan terapeútico y se entregan las recomendaciones al adolescente y su familia.

La Organización Panamericana de la Salud ha desarrollado una ficha clínica estándar y precodificada para aplicar en la primera entrevista del adolescente, cuyo objetivo es facilitar la obtención y recolección de datos.

 

Factores de riesgo a evaluar durante la supervisión de salud del adolescente

  1. Relativos al adolescente
    • Problemas escolares o vocacionales
    • Alteraciones conductuales
    • Aspectos sociales (grupo de pares, ruptura con la familia)
    • Aspectos emocionales (depresión, ansiedad, intento de suicidio)
    • Sexualidad
    • Abuso de sustancias
    • Conductas accidentógenas
    • Problemas médicos (acné, vicios de refracción, escoliosis, dismenorrea, etc.)
    • Trastornos de peso y talla, problemas nutricionales, anorexia, bulimia
    • Sedentarismo
    • Quejas somáticas
    • Enfermedades crónicas
  2. Relativos a la familia
    • Disfunción familiar o de pareja
    • Violencia doméstica: abuso físico, sexual o psicológico
    • Padre lejano o ausente
    • Enfermedades discapacitantes familiares
    • Abuso de sustancias
    • Problemas económicos y/o judiciales.
    • Crisis del ciclo vital familiar: separaciones, duelos, traslados,etc.
    • Problemas de comunicación familiar
    • Aislamiento social
  3. Relativos a la comunidad
    • Pobreza
    • Vivienda inadecuada
    • Tóxicos ambientales
    • Vecindarios inseguros
    • Violencia, abuso sexual
    • Trabajo y sus condiciones
    • Escasas oportunidades laborales al completar los estudios
    • Baja calidad de la educación
    • Falta de oportunidades de actividades extracurriculares culturales, recreativas, etc.
    • Discriminación
    • Falta de acceso a servicios de salud
    • Servicios públicos inadecuados

    En resumen, la consulta de supervisión del adolescente debe ser integral, utilizando un enfoque biopsicosocial y familiar. En la evaluación psicosocial del adolescente siempre debe estar presente la evaluación de las siguientes áreas:

    • H = Hogar: genograma, estructura y funcionamiento familiar
    • E = Educación: rendimiento escolar, conducta y relaciones con sus pares
    • A = Actividades extraescolares, pertenencia a grupos
    • D = Drogas, Dieta
    • S = Sexualidad
    • S = Suicidio

 

Objetivos de la supervisión de salud del adolescente

Los objetivos de la supervisión de salud del adolescente son:

  • Diagnosticar y tratar precozmente los problemas de salud
  • Prevenir complicaciones
  • Apoyar a alcanzar el máximo potencial de desarrollo del adolescente
  • Educar al adolescente y su familia
  • Entregar habilidades de uso adecuado de servicios de salud

Una adecuada supervisión de salud contribuirá a disminuir las conductas de riesgo y favorecerá el desarrollo saludable del adolescente.

El profesional de salud debe identificar y reforzar las fortalezas o factores protectores de los adolescentes, sus familias y la comunidad, los que están interelacionados y son dependientes entre sí.

Los profesionales de salud deben supervisar el grado de desarrollo de los logros de la adolescencia y otorgar guía y apoyo a las familias para alcanzar un óptimo cumplimiento de las tareas del adolescente.

1. Estimular y reforzar las fortalezas o factores protectores del adolescente, su familia y la comunidad:

  1. Fortalezas del adolescente:
    • Buena salud física y un estado nutricional adecuado
    • Buena imagen corporal
    • Responsabilidad en apropiados hábitos de salud
    • Estado físico adecuado
    • Carácter positivo, amistoso.
    • Buena relación con sus pares
    • Habilidades sociales
    • Experimentar esperanza, alegría, éxito, amor.
    • Autoestima alta
    • Manejar el stress
    • Nivel de autonomía apropiado a la edad
    • Desarrollo de la identidad personal
    • Conducta sexual responsable
    • Respetar derechos y necesidades del otro
    • Establecer metas educacionales y vocacionales
    • Establecer un sistema de valores
  2. Fortalezas familiares:
    • Provee necesidades básicas: comida, techo, ropa, seguridad, atención de salud
    • Entiende los cambios emocionales propios de la adolescencia
    • Estimula actividades que favorecen la autoimagen del adolescente
    • Dedica tiempo al adolescente
    • Premia logros del adolescente
    • Favorece el desarrollo de amistades
    • Reconoce el cambio de rol adolescente y parental
    • Otorga educación sexual
    • Estimula la independencia y responsabilidad de los adolescentes
    • Desarrolla un equilibrio entre apoyo, tolerancia y límites apropiados
    • Apoya las metas educacionales y/o vocacionales del adolescente
    • Provee de sistema de valores y modelos
  3. Fortalezas de la comunidad:
    • Provee de oportunidades educacionales y vocacionales de calidad
      • Provee de actividades para adolescentes: recreativas, deportivas, educacionales, sociales.
    • Otorga apoyo a familias con necesidades especiales
    • Dispone de legislación que proteja a adolescentes
      • Otorga servicios integrales de salud y educación, con actividades diferenciadas para adolescentes
    • Otorga un medioambiente libre de riesgos (tóxicos, violencia, polución)
    • Asegura transporte público y derecho a vivienda

2. Evaluar el cumplimiento de las tareas del adolescente:

Resultados esperados de la supervisión de salud del adolescente

Un proceso de supervisión de salud exitoso debe promover las siguientes condiciones en el adolescente:

  • Confianza en si mismo
  • Independencia
  • Rol activo en promoción de salud
  • Optima nutrición
  • Crecimiento y desarrollo apropiados
  • Hábitos de salud adecuados
  • Disminución de conductas de riesgo
  • Prevención de accidentes
  • Desarrollo de fortalezas familiares
  • Detección de factores que interfieren con el éxito educacional.
  • Prevención de problemas conductuales

 

Control de Supervisión de Salud del Adolescente de 10 a 19 años

Se recomienda la utilización de la Historia Clínica del Adolescente, propiciada por la Organización Panamericana de la Salud (Figura 1 y Figura 2).

La Asociación Médica Americana (AMA) ha diseñado cuestionarios de salud autoadministrados para adolescentes y sus padres, que pueden ser completados previo a la consulta, siempre que se asegure la confidencialidad de sus respuestas y se utilicen en forma complementaria y no sustituyan a la anamnesis. Estos cuestionarios se pueden solicitar a través de AMA en Internet: http://www.ama-assn.org/adolhlth/adolhlth.htm

Cuestionario inicial para adolescentes

Cuestionario periódico para adolescentes

Cuestionario para padres

 

Anamnesis

Preguntas claves a los padres

Preguntas claves al adolescente

Desarrollo físico, social y emocional

  • ¿Qué enfermedades importantes has tenido? ¿Hospitalizaciones? ¿Operaciones? ¿Accidentes? ¿Intoxicaciones? ¿Tratamientos previos? ¿Inmunizaciones?
  • ¿Quién es tu mejor amigo? ¿Qué edad tiene? ¿Qué actividades realizan juntos? ¿Cuántos amigos tienes?
  • ¿Sientes que tus amigos: te aceptan? te ignoran? te rechazan?
  • ¿En qué actividades te destacas?
  • ¿Sientes que logras las cosas que quieres?
  • ¿En qué actividades te entretienes?
  • ¿Qué cosas te preocupan? ¿Te ponen triste? ¿Te molestan? ¿Qué haces cuando te ocurren? ¿Con quién las compartes?
  • ¿Duermes bien? ¿Tienes pesadillas? ¿Con qué frecuencia?
  • ¿Te has sentido triste o solo alguna vez en alguna fiesta?
  • ¿Has pensado alguna vez en escaparte de casa?
  • ¿Sabes si alguno de tus amigos se ha tratado de suicidar alguna vez?
  • ¿Te has tratado de quitar la vida alguna vez?
  • ¿Has tenido problemas en la escuela alguna vez?
  • ¿Has tenido problemas con la justicia alguna vez?
  • ¿Te consideras: triste? nervioso? alegre? muy tímido?
  • ¿Quién es la persona adulta en la que más confías?
  • Si pudieras cambiar algo en tu vida, ¿qué cambiarías?

Desarrollo físico y hábitos de salud

  • ¿Has comentado con alguien respecto a tu desarrollo físico?
  • ¿Crees que tu desarrollo es semejante al de tus amigos de tu edad?
  • ¿Estás contento con tu apariencia?
  • ¿Haces algún ejercicio o deporte? ¿Has tenido accidentes deportivos? ¿Te sientes presionado por tu entrenador?
  • ¿Cuántas horas diarias ves televisión o juegas video?
  • ¿Trabajas? ¿Cuántas horas semanales?
  • ¿Cómo te sientes con tu peso? ¿Estás tratando de modificarlo? ¿Cómo?
  • ¿Cuántas comidas al día consumes y en qué consisten? ¿Cuántas comidas comes acompañado por tu familia? ¿Cuánta leche tomaste las últimas 24 horas?
  • ¿Usas bloqueador cuando te asoleas?
  • ¿Tus amigos fuman? ¿Toman alcohol? ¿Consumen drogas?
  • ¿Qué piensas tú acerca del tabaquismo? ¿Consumo de drogas? ¿Consumo de alcohol?
  • Durante el último mes: ¿Has fumado? ¿Has tomado alcohol? ¿Has consumido drogas? ¿Con qué frecuencia? ¿Desde qué edad consumes?
  • ¿Has andado en un auto en el que el conductor haya consumido alcohol o drogas?
  • ¿Has recibido información acerca de los efectos del tabaco, alcohol y drogas?
  • ¿Te has sentido presionado alguna vez por tus amigos a hacer cosas que no quieres? ¿Cómo lo has manejado?
  • ¿Usas cinturón de seguridad en el auto? ¿Usas casco al andar en bicicleta?
  • ¿Hay armas en tu casa?
  • ¿Has sido testigo, has sido amenazado o has participado directamente alguna vez de situaciones violentas?
  • ¿Has sido víctima de maltrato o abuso sexual, físico o psicológico?

Desarrollo sexual

  • Tuviste tu primera regla? ¿Son regulares tus reglas?
  • ¿Tienes amigos que hayan comenzado con actividad sexual?
  • ¿Has pololeado alguna vez? ¿Cuántas veces? ¿Pololeas ahora? ¿Hace cuánto tiempo pololeas? ¿Estas contenta con esa relación?
  • ¿Tienes alguna duda o inquietud en temas relativos a sexualidad?
  • ¿Has sido presionada /o alguna vez a tener actividad sexual?
  • ¿Has sentido atracción sexual por alguien de tu mismo sexo? ¿Has comenzado con actividad sexual?
  • ¿Sientes apoyo de tu familia, amigos o comunidad a abstenerte de tener relaciones sexuales?
  • ¿Has tenido alguna vez alguna enfermedad de transmisión sexual?
  • ¿Conoces las formas de transmisión del virus del SIDA? ¿Cómo te protegerías?
  • ¿Te has embarazo o has embarazo a alguien alguna vez? Has abortado alguna vez?
  • ¿Has utilizado o utilizas algun método de planificación familiar? ¿Cuál?

Funcionamiento familiar

  • ¿Con quién vives?
  • ¿Con quién compartes tu pieza? ¿Tu cama? ¿Cuántos cuartos hay en tu casa?
  • ¿Cómo te llevas con los miembros de tu familia?
  • ¿En qué trabajan tus padres? ¿Qué nivel de escolaridad tienen?
  • ¿Estás satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes un problema?
  • ¿Conversan entre los miembros familiares los problemas que tienen en la casa?
  • ¿Los fines de semana son compartidos por todos en la casa?
  • ¿Sientes que tu familia te quiere?
  • ¿Existen reglas claras y justas en tu familia?
  • ¿Qué tipo de responsabilidades tienes en tu casa?
  • ¿Qué te gustaría cambiar en tu familia si pudieras?
  • En caso de padres separados: ¿Con qué frecuencia ves al padre que no está contigo? ¿Estás de acuerdo con el regimen de visitas?

Rendimiento escolar

  • ¿Cómo te va en el colegio? ¿Qué promedio de notas tienes?
  • ¿Cómo te llevas con los profesores? ¿Con los compañeros?
  • ¿Participas de actividades extraescolares? ¿Cuales?
  • ¿Has repetido alguna vez? ¿Por qué?
  • ¿Has dejado el colegio alguna vez? ¿Por qué?
  • ¿Trabajas? ¿Cómo te va en tu trabajo? ¿Te gusta?

Observación de la interacción padre- adolescente

Durante la entrevista conjunta padre-adolescente es fundamental observar los siguientes aspectos:

  • ¿Da oportunidad el padre al adolescente a contestar algunas preguntas?
  • ¿Apoya el padre al adolescente en sus aseveraciones?
  • ¿Cómo reacciona el padre y el adolescente a la sugerencia de entrevista individual al adolescente?
  • ¿Cómo reacciona el adolescente ante las respuestas u opiniones del padre?
  • ¿Cambia la actitud del adolescente cuando el padre no está en la consulta?

 

Examen físico

Debe ser completo, incluyendo siempre antropometría y desarrollo puberal. De preferencia debe ser realizado sin la presencia de los padres, exepto situaciones especiales, como casos de abuso sexual. Se debe respetar el pudor y la privacidad. El examen debe ser para el adolescente una experiencia educativa y de autoafirmación.

Evaluación antropométrica y desarrollo puberal

 

Examen físico segmentario:

Figura 15

 

 

Variaciones normales del desarrollo adolescente

Los adolescentes se preocupan sobremanera acerca de sus cambios físicos, por lo que es importante que conozcan las características normales del proceso de crecimiento, así como su amplia variabilidad. El profesional de salud debe detectar las variaciones normales del desarrollo de adolescentes y orientar al adolescente y su familia, así como ofrecer tratamiento, en caso necesario.

 

Procedimientos de screening

 

Inmunizaciones

No existen normas de inmunización para adolescentes en Chile. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda:

Recomendaciones al adolescente

Promoción de hábitos saludables

Prevención de accidentes y violencias

Salud Mental

Nutrición

Salud oral

Sexualidad

Prevención de abuso de sustancias

Promoción de competencia social

Promoción de responsabilidad

Promoción de éxito escolar

Promoción de actividades comunitarias

Recomendaciones a los padres

 

Algunos ejemplos de paquetes educativos para padres:

 

Finalización de la entrevista

Resumir los hallazgos de la visita

Se debe enfatizar las fortalezas tanto del adolescente como de los padres. Felicitar al adolescente por sus logros y sus esfuerzos. Reforzar a los padres en sus esfuerzos por apoyar y guíar al adolescente. Recordar al adolescente que usted está disponible para una próxima reunión para discusión confidencial o control de salud. Entregar sugerencias y/o material de lectura con el fin de promover conductas saludables.

Asegurar continuidad de los controles

 

Orientación al adolescente y su familia para el próximo control de salud del adolescente

 

Formularios de visita para familias

Bright Futures, una iniciativa de promoción de salud apoyada por la Oficina de Salud Materno Infantil de EEUU, ha diseñado formularios de visita para familias de adolescentes, los que han sido diseñados para informar a los padres de lo que tratan las visitas, entregar mensajes de promoción de salud y estimular la participación activa de la familia en el proceso de supervisión de salud. Estos formularios se pueden solicitar a traves de Internet en: http://www.brightfutures.org

 

Recomendaciones de la Asociación Médica Americana para la supervisión de salud del adolescente (Adaptado de GAPS: Guidelines for adolescent preventive services) http://www.ama-assn.org/adolhlth/adolhlth.htm

Recomendaciones para la entrega de servicios de salud:

1. Todo adolescente de 10 a 19 años debe tener un control de salud anual.

2. Los controles de salud deben ser apropiados de acuerdo a edad, etapa de desarrollo y diferencias individuales y socioculturales

3. El equipo de salud debe establecer normas relativas a la confidencialidad de la atención, las que deben ser conocidas por los adolescentes y sus padres.

Recomendaciones para la Guía Anticipatoria (educación en salud de acuerdo a la etapa del desarrollo):

4. Los padres deben recibir Guía Anticipatoria al menos en una oportunidad durante la adolescencia inicial, media y tardía.

5. Todos los adolescentes deben recibir Guía Anticipatoria anual en crecimiento y desarrollo y autocuidado en salud

6. Todos los adolescentes deben recibir Guía Anticipatoria anual en prevención de accidentes

7. Todos los adolescentes deben recibir Guía Anticipatoria anual en nutrición y hábitos de alimentación

8. Todos los adolescentes deben recibir Guía Anticipatoria anual acerca de los beneficios de la actividad física regular.

9. Todos los adolescentes deben recibir Guía Anticipatoria anual con respecto a actividad sexual responsable, enfatizando en la abstinencia.

10. Todos los adolescentes deben recibir Guía Anticipatoria anual en prevención de consumo de tabaco, alcohol y drogas.

Recomendaciones de screening

11. La Presión Arterial debe ser evaluada anualmente en todos los adolescentes

12. Los adolescentes en riesgo deben recibir screening de hiperlipemia

13. Todos los adolescentes deben recibir evaluación anual de transtornos de alimentación y obesidad.

14. Todos los adolescentes deben ser interrogados anualmente acerca del consumo de tabaco

15. Todos los adolescentes deben ser interrogados anualmente acerca del consumo de alcohol y drogas

16. Todos los adolescentes deben ser evaluados anualmente en cuanto a su conducta sexual

17. Todos los adolescentes sexualmente activos deben recibir evaluación acerca de enfermedades de transmisión sexual.

18. Los adolescentes en riesgo de infección por VIH deben recibir screening confidencial

19. En todas las adolescentes sexualmente activas se debe descartar Cancer Cervico-Uterino con PAP

20. Todos los adolescentes deben ser evaluados anualmente respecto a síntomas depresivos y riesgo de suicidio

21. Todos los adolescentes deben ser evaluados anualmente respecto a abuso emocional, físico y sexual.

22. Todos los adolescentes deben ser evaluados anualmente respecto a problemas escolares.

23. Los adolescentes en riesgo deben ser sometidos a PPD.

Recomendaciones de inmunizaciones

24. Todos los adolescentes deben recibir inmunizaciones de acuerdo a normas.

 

Frecuencia recomendada para los servicios preventivos

Etapas de la adolescencia

Temprana
11-14 años

Intermedia
15-17 años

Tardía
18-21 años

Educación en salud

Educación a los padres

#

#

O

Crecimiento y desarrollo del adolescente

A

A

A

Prácticas de seguridad

A

A

A

Dieta y estado físico

A

A

A

Estilos de vida saludables (conducta sexual, consumo de tabaco, alcohol y drogas)

A

A

A

Detección selectiva

Hipertensión (1)

A

A

A

Hiperlipemia (2)

AR-1

#

Trastornos de la alimentación

A

A

A

Obesidad

A

A

A

Consumo de tabaco

A

A

A

Consumo de alcohol y drogas

A

A

A

Conducta sexual

A

A

A

Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

  • Gonorrea

A*

A*

A*

  • Infección por Clamideas

A*

A*

A*

  • Ulceras genitales

A*

A*

A*

  • Sífilis

AR-2

AR-2

AR-2

  • Infección por VIH

AR-2

AR-2

AR-2

Cáncer de cuello uterino

A*

A*

A*

Depresión/ Riesgo de suicidio

A

A

A

Maltrato físico, afectivo o abuso sexual

A

A

A

Problemas de aprendizaje

A

A

A

Tuberculosis

AR-3

AR-3

AR-3

Inmunizaciones (3)

Sarampión, parotiditis y rubéola

AR-4

AR-4

AR-4

Difteria y tétanos

AR-5

Hepatitis B

AR-6

AR-6

AR-6

(Adaptado de GAPS: Guidelines for adolescent preventive services. De Elser AB Kuznets NJ: AMA Guidelines for Adolescent Prevention Services: Recommendations and Rationale. Baltimore, Williams and Wilkins, 1994)

  1. Recomendación hecha por el National Heart, Lung, and Blood Institute Second Task Force on Blood Pressure in Children
  2. Recomendación hecha por el National Cholesterol Education Program: Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents, 1991.
  3. Recomendación hecha por el Advisory Committee for Inmunization Practices.

(*) La detección debe realizarse si el adolescente es sexualmente activo

AR-1: Las pruebas deben realizarse si existen antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular antes de los 55 años o antecedentes en los padres de hipercolesterolemia. El médico puede optar por realizar las pruebas si se desconocen los antecedentes o si el adolescente tiene varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

AR-2: Deben realizarse las pruebas de sífilis y ofrecer la posibilidad de las pruebas de VIH a los adolescentes que tienen un riesgo elevado de infección, como el haber tenido más de una pareja sexual en los últimos 6 meses, haber practicado relaciones sexuales a cambio de droga, ser varón y haber tenido relaciones homosexuales, haber consumido drogas endovenosas (VIH), haber padecido otras ETS, haber vivido en una zona endémica de infección y haber tenido una pareja sexual con riesgo de infección.

AR-3: La prueba debe realizarse a los adolescentes que han estado expuestos a TB activa, han resididio en un albergue para indigentes, han estado en la cárcel, han vivido en zonas endémicas de TB o trabajan en un centro sanitario.

AR-4: Debe vacunarse a todos los adolescentes que sólo han recibido una dosis previa de vacuna trivalente sarampión-parotiditis-rubeola

AR-5: La vacunación debe hacerse 10 años despues de la última dosis de recuerdo de tétanos

AR-6: La vacuna contra el virus de la hepatitis B debe administrarse a los adolescentes susceptibles con riesgo de infección (véase AR-2).

 



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