Casos Clínicos

 


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Caso Clínico 1

Adriana es una adolescente de 15 años miembro del equipo de atletismo de su colegio. Consulta a su pediatra por un episodio de pérdida de conocimiento mientras competía en una carrera de 100 metros. Antes de la carrera se sentía mareada, pero no refería palpitaciones o alteraciones visuales. Llama la atención baja de 15 kg de peso en el último año.

Historia actual

Adriana refiere calambres y cefalea en las últimas dos semanas. Hace seis meses presentó episodio de dolor abdominal y precordial. Los síntomas cedieron luego del uso de antiácidos y cambios en sus hábitos alimentarios. Cuando comenzó a comer comidas en cantidades más pequeñas y con mayor frecuencia.

Encuesta alimentaria

Para prepararse para la carrera, Adriana había estado comiendo en las últimas dos semanas una dieta rica en proteínas, y baja en grasas e hidratos de carbono. Veinticuatro horas antes de la competencia recibió dos comidas ricas en hidratos de carbono.

Adriana refiere que le agrada comer pero que evita comer grasas para no subir de peso. Ella admite haber tenido pequeñas fluctuaciones en su peso en el último año y trata de mantener éste alrededor de 45 kg aumentando la actividad física. Ella niega el uso de laxantes o diurético y la presencia de vómitos. Ella frecuentemente se salta las comidas pero compensa consumiendo colaciones. Durante la entrevista da a entender que se encuentra poco musculosa como para poder seguir con sus prácticas de atletismo. Basada en una encuesta alimentaria de recordatorio en las últimas 24 horas, Adriana está recibiendo entre 1200 y 1500 kcal /día.

Antecedentes mórbidos

Sin antecedentes mórbidos de importancia.

Desarrollo /Social

Adriana es una muy buena alumna, con calificaciones por sobre el promedio. Sus amistades incluyen otras atletas del colegio. No refiere consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.

Menarquia 12 años. Ciclos menstruales regulares 5/30, hasta hace 8 meses cuando cesaron en forma abrupta.

Examen Físico

Exámenes de laboratorio

Valores normales

Sodio: 142 mEq/L

135-145 mEq/L

Potasio: 2,5 mEq/L

3,5-5,0 mEq/L

CO2: 29 mEq/L

22-26 mEq/L

Calcio: 8,2 mEq/L

8.5-10,5 mg/dl

Fósforo: 4,2 mEq/L

2,5-5,0 mg/dl

Albúmina: 3,5 mEq/L

3,5-5,0 g/L

Hemoglobina:11,2 mEq/L

12-16 g/L

Preguntas sobre el caso clínico

  1. ¿Cuáles son los factores anamnésticos que nos indican que Adriana pueda tener un trastorno de la alimentación?
  2. ¿Basado en los resultados de laboratorio, cuáles pueden ser las posibles causas del sincope, calambres y cefalea?
  3. ¿Está el desarrollo puberal de Adriana acorde con su edad?
  4. ¿Basándose en el IPT y en el IMC cuál es el estado nutricional de Adriana?
  5. ¿Es la ingesta calórica actual de Adriana apropiada para sus requerimientos considerando su edad, sexo y actividad física?
  6. ¿Cuáles son las deficiencias nutricionales que Adriana está en riesgo de desarrollar?
  7. ¿Cuáles son las recomendaciones que se le deben dar a Adriana?

 

DESARROLLO DEL CASO CLINICO 1

Parte 1: Diagnóstico

1. ¿Cuáles son los factores anamnésticos que nos indican que Adriana pueda tener un trastorno de la alimentación?

El antecedente de dolor precordial y abdominal apunta a una posible esofagitis, que puede ser secundaria a vómitos autoprovocado. La autoinducción de vómitos puede ocurrir tanto en la Anorexia como en la Bulimia Nervosa. La Bulimia Nervosa es un trastorno alimentario que se caracteriza por episodios de atracones seguidos por conductas compensatorias que intentan evitar la ganancia de peso, tales como vómitos provocados, el abuso de laxantes y/o diuréticos. Las adolescentes que presentas estos episodios de atracones y conductas compensatorias habitualmente tienen fluctuaciones de peso. Sin embargo, en la Anorexia Nervosa por definición el peso está por debajo de lo normal para la edad, talla y sexo (referirse al texto para definición del DSMIV). ARC manifiesta la preocupación por su imagen corporal y el miedo de subir de peso habitualmente descritos en los trastornos alimentarios. Su insistencia en mantener su peso en un 22% por debajo de lo normal para su edad y talla es característico de la Anorexia Nervosa. Ella requiere de educación y consejería nutricional y de tratamiento psiquiátrico.

Las complicaciones médicas que ocurren tanto con la Anorexia como en la Bulimia Nerviosa incluyen esofagitis, dolor abdominal, alteraciones cardiacas, pancreatitis y amenorrea. La amenorrea se define como la ausencia de ciclos menstruales por seis meses o por tres ciclos consecutivos después de menstruación normal. Los factores que contribuyen a la amenorrea son el ejercicio físico excesivo, la restricción calórica y pérdida de peso, todos los cuales están comúnmente presentes en pacientes con trastornos alimentarios. La presencia de amenorrea predispone a osteopenia haciendo que estas paciente sean susceptibles a fracturas por estrés.

2. ¿Basado en los resultados de laboratorio, cuáles pueden ser las posibles causas del sincope, calambres y cefalea?

La hipokalemia y la alcalosis metabólica de Adriana, indicada por un valor elevado de CO2 (característico de un exceso de base), pueden ser secundarios a pérdida de potasio y de iones de hidrógenos durante episodios de vómitos autoprovocados. La hipokalemia y/o los niveles bajos de calcio iónico pueden producir calambres, cefalea, mareos y alteraciones del ritmo cardíaco. La deshidratación puede haber precipitado el episodio de sincope, en una paciente que estaba haciendo actividad física severa. En esta paciente la frecuencia cardíaca era de 62, muchas veces en los pacientes con Anorexia Nervosa que están adaptados al ayuno existe una bradicardia. Si está es por debajo de 40, la paciente debe ser hospitalizada para monitorización, cardiovascular. La anemia por déficit de hierro, indicada por el valor bajo de hemoglobina en la paciente, puede también haber contribuido a la fatiga.

3. ¿Está el desarrollo puberal de Adriana acorde con su edad?

Adriana presenta una detención en su desarrollo puberal. Ella presentó la menarquia a los 12 años, su talla está en el percentil 90, sin embargo ella tiene un Tanner 3 para mamas y genitales.

 

Evaluación nutricional

4. ¿Basándose en el IPT y en el IMC cuál es el estado nutricional de Adriana?

Según las curvas de crecimiento y de IMC, Adriana tienen un IPT de 78 % y un IMC 16 (percentil lo que apoya el diagnóstico de desnutrición). Los pliegues subcutáneos están bajos para la edad y sexo lo que indica una disminución en la masa grasa.

5. ¿Es la ingesta calórica actual de Adriana apropiada para sus requerimientos considerando su edad, sexo y actividad física?

No, la ingesta calórica de Adriana está por debajo de sus requerimientos basales, dado que ella está consumiendo menos de 1500 kcal por día y además, frecuentemente se salta las comidas. Los adolescentes en etapa de desarrollo puberal tienen un gasto metabólico basal mayor y si además ellos practican algún tipo de deporte, los requerimientos energéticos aumentan en un 30 a un 50% del gasto metabólico basa. Es muy difícil que una paciente con requerimientos calóricos elevados pueda lograr llegar a cubrir sus requerimientos calóricos con una dieta muy baja en grasas. Por otro lado, si la paciente evita los productos lácteos ella no cubrirá los requerimientos de calcio.

6. ¿Tiene ARC riesgo de desarrollar algún déficit nutricional?

Como se mencionó en la respuesta anterior, Adriana puede presentar déficit de calcio. Los adolescentes tienen requerimientos elevados de calcio. La masa ósea máxima se obtiene en la adolescencia tardía o en la adultez temprana y previene contra la osteoporosis asociada a la menopausia. El período entre los 10 y 25 años (posiblemente hasta los 30 años) es crítico para el desarrollo de la masa ósea. Sin embargo, habitualmente los adolescentes no consumen la cantidad suficiente de productos lácteos para llegar a cubrir los requerimientos de calcio (1200mg/día).

Las adolescentes requieren de porcentaje mínimo de masa grasa para tener ciclos menstruales dado que el tejido adiposo es una fuente extragonadal de estrógenos. Las adolescentes que desarrollan amenorrea tienen riesgo de osteopenia y osteoporosis. Los estrógenos mantienen la densidad ósea y favorecen la actividad osteoblastica. Por otro lado además existen factores nutricionales que ayudan a mantener la masa ósea.

El nivel de hemoglobina bajo sugiere anemia, probablemente por deficiencia de hierro. Este es otro indicador que la dieta actual de Adriana no cubre los requerimientos de micro y macro nutrientes. Los adolescentes tienen requerimientos de fierro aumentados durante la pubertad. Esto es aún mayor en las adolescentes post menarquia. En general el consumo de comidas con un alto contenido de hierro, tales como hígado, carnes rojas, legumbres y vegetales verdes son bajo durante la adolescencia, especialmente en aquellos adolescentes que se saltan las comidas. El ejercicio también puede aumentar los requerimientos de hierro. Existen pacientes con trastornos alimentarios con hemoglobina normal para la edad.

Habitualmente los niveles vitaminas hidro y liposolubles son normales en pacientes con una desnutrición secundaria a un trastorno alimentario sin embargo éstos pueden aparecer durante la realimentación. Déficit de Zinc han sido descritos en pacientes con Anorexia Nervosa por lo cual la suplementación con un polivitáminico que incluya zinc es necesario.

7. ¿Cuáles son las recomendaciones que se le deben dar a Adriana?

El primer paso en el tratamiento de Adriana es ayudarla a reconocer que ella tiene un problema. Aunque a veces difícil, en este tipo de pacientes es necesario preguntar siempre por la presencia de vómitos y el uso de laxantes. Hay que recordar que los trastornos alimentarios ocurren en adolescentes con un peak entre 14 y 18 años. Los adolescentes con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad son las bailarinas, los atletas, las modelos, los actores y los jockeys. El objetivo de la terapia nutricional en los pacientes con Anorexia Nervosa es la recuperación del peso. El peso ideal es aquel en que reaparecen los ciclos menstruales.

Dado las complicaciones médicas asociadas a los trastornos de alimentación, principalmente alteraciones hidroeléctroliticas y cardiovasculares, algunos adolescentes deben ser hospitalizados para monitorización. Aquellos con un peso bajo el 25% del peso ideal deben ser manejados en un centro hospitalario. Dado que Adriana tiene un IPT de 78%, con una frecuencia cardíaca de 68 por min. y una presión arterial de 90/62 mmHg, ella puede ser vista ambulatoriamente pero con una supervisión médica estricta.

Adriana requiere consejería nutricional con énfasis en una dieta saludable que cubra sus requerimientos energéticos y de macro y micronutrientes. Es de vital importancia ordenar las comidas, en 3 a 4 veces al día. Para prevenir osteopenia dar 800 UI de vitamina D y asegurarse ingesta de calcio de 1200 mg

Existe consenso en que la terapia familiar es de fundamental en los adolescentes

 

Caso clínico 2

Soledad es una adolescente de 13 años que es traída por su madre a control de salud. Siempre ha sido buena para comer y no ha tenido enfermedades importantes. Vive con sus padres y una hermana de 6 años. Tiene buen rendimiento escolar, le gusta escuchar música, ver televisión y conectarse al internet. Los fines de semana y por lo general, después del colegio pasa a un negocio de comida rápida a comer hamburguesas y papas fritas con sus amigas. Realiza educación física una hora semanal.

Entre sus antecedentes destaca: PN 4030g, menarquia a los 12 años ciclos menstruales regulares. Padres y abuelos obesos.

Encuesta alimentaria: recordatorio de 24 horas: No toma desayuno, se compra un chocolate y una coca cola en el recreo. Almuerza en la escuela, carne con arroz y lechuga, de postre una manzana. Llega a las17 horas a su casa, se toma un vaso de leche entera y dos panes con jamón y mantequilla. No cena.

En el examen físico se encuentra aumento del panículo adiposo, algunas estrías en cara interna de muslos y desarrollo puberal compatible con Tanner V, sin otros hallazgos positivos. Talla 160 cm. Peso 74,4kg. PA 112/80 mmHg. Pliegue tricipital y subescapular de 28 y 26 mm respectivamente

 

Preguntas sobre el caso clínico.

  1. Calcule el IMC e índice de P/T y clasifique su estado nutricional de acuerdo a estos parámetros.
  2. En la anamnesis, ¿qué información le sería de utilidad para elaborar un plan de tratamiento?.
  3. ¿Solicitaría algunos exámenes de laboratorio?. Fundamente su respuesta.
  4. ¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la obesidad en adolescentes? :

 

Desarrollo del caso clínico 2

1. Calcule el IMC e índice de P/T y clasifique su estado nutricional de acuerdo a estos parámetros.

La obesidad se define como un peso mayor al 120% del peso ideal para la edad y sexo. Sin embargo, en adolescentes como el coeficiente peso/talla (IPT) cambia con la edad y con el estado puberal, la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso del Indice de Masa Corporal (IMC) para la edad y la estimación del grosor de los pliegues subcutáneos (tricipital y subescapular) para definir sobre peso y obesidad en la adolescencia.

Los criterios sugeridos para definir obesidad en adolescentes son:

  • IMC mayor al percentil 85 de las tablas de Must et al (tabla 1)
    Pliegues tricipital y subescapular mayor o igual al percentil 90 de las tablas NCHS (tabla 2) o
  • IMC mayor al p 95, independiente del grosor de pliegues cutáneos

Para calcular el IPT:

Peso actual

IPT

=

---------------

x 100

Peso ideal

Para Soledad, el resultado es:

74,4

IPT

=

-------

x 100

= 142%

52,2

Para calcular el IMC:

Peso

IMC

=

---------

Talla 2

Para Soledad, el resultado es:

74,4

IMC

=

---------

= 29 (mayor P 95 para la edad)

1,6 2

Dado que Soledad tiene un IPT de 142% con un IMC mayor al percentil 95 para la edad ella está clínicamente obesa.

2. En la anamnesis, ¿qué información le sería de utilidad para elaborar un plan de tratamiento?

    Con el objetivo de elaborar un plan de tratamiento hay que averiguar sobre los hábitos alimentarios de Soledad y su familia, además de la actividad física. En el recordatorio de 24 horas, destaca saltarse comidas y comer a deshora. No existe información sobre alimentación con el resto de la familia. Por otro lado, Soledad es sedentaria, hace deportes solo una hora semanal, y pasa las tardes viendo televisión, escuchando música o en la computadora.

3. ¿Solicitaría algunos exámenes de laboratorio?. Fundamente su respuesta.

Sí, fundamentalmente un estudio de lípidos, ya que la obesidad es un factor de riesgo para desarrollar dislipidemia. No existen antecedentes familiares de diabetes mellitus o hallazgos en el examen físico que hagan sospechar resistencia insulínica (acantosis nigricans), por lo cual no es necesario de realizar otros exámenes.

4. ¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la obesidad en adolescentes?

Las complicaciones metábolicas de la obesidad por lo general, ocurren con menor frecuencia en adolescentes que en adultos, sin embargo, estudios epidemiológicos a largo plazo indican que los adolescentes obesos tienen una mayor probabilidad que sus pares, de tener niveles elevados de glicemia en ayuno, presión arterial en niveles altos para su edad y desarrollar enfermedades cardiovasculares o diabetes mellitus no insulino dependiente (ver además tabla 3).

 


 


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