Dra. Pascuala Urrejola
Pediatra. Magister en Nutrición
Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile.


 


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 ANOREXIA NERVIOSA

Epidemiología

La prevalencia de la anorexia nerviosa se ha estimado entre un 0,5 y 3% del grupo de adolescentes y mujeres jóvenes. Estas cifras aumentan al doble cuando se incluyen adolescentes "sanas" con conductas alimentarias anormales o con una preocupación anormal sobre el peso corporal. Las bailarinas, las atletas y las gimnastas constituyen además, un grupo de alto riesgo para desarrollar la enfermedad. En las últimas décadas se ha visto un aumento importante en la incidencia de la anorexia nerviosa en la población adolescente. Los trastornos del apetito son más prevalentes en las sociedades occidentales industrializadas y en niveles socioeconómicos medio y alto, aunque pueden ocurrir en todas las clases sociales.

La edad promedio de presentación es 13.75 años, con un rango de edad entre los 10 y 25 años.

En cuanto al sexo afectado, el mayor número de casos se producen en mujeres, con una distribución según sexo de aproximadamente 9-10/1.

Etiopatogenia

Las causas de la anorexia nerviosa son aún motivo de controversia. A partir de una perspectiva biosicosocial es posible considerar los distintos factores individuales (biológicos y psicológicos), familiares y sociales que confluyen para que en una etapa vulnerable del desarrollo, aparezca la enfermedad. Se describe como rasgos de personalidad premórbida de la anoréxica, el perfeccionismo, las expectativas personales altas, la tendencia a complacer necesidades de los demás y la baja autoestima. En la adolescencia, esta características se oponen a las tareas evolutivas centrales, como son la consolidación de la identidad y el funcionamiento autónomo. Desde el punto de vista de los factores biológicos los estudios no son concluyentes, pero existiría un riesgo genético y una predisposición fisiológica para desarrollar la enfermedad. Las familias de las pacientes anoréxicas se han descrito como con tendencia al aglutinamiento, a la rigidez y a la evitación de conflictos. Son familias en las que hay una alta valoración de la abnegación y en las que se busca el predominio del bienestar y la estabilidad familiar sobre las necesidades individuales. Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la enfermedad son la sobrevaloración de la delgadez en la mujer, junto con fuertes incentivo al consumo de alto contenido calórico, como un poderoso elemento cultural que favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la imagen corporal. Por último, la depresión, las dietas restrictivas, las experiencias nuevas (pubertad, cambio de escuela, etc) y eventos vitales adversos, podrían desencadenar la enfermedad en mujeres predispuestas a ella.

Manifestaciones clínicas

 La presentación típica de la anorexia nerviosa es la siguiente:

  • Tiempo de inicio preciso: el inicio de la anorexia nerviosa puede ser identificado con el momento preciso en que la paciente decide adelgazar. A veces la decisión de bajar de peso puede ser precedida por un evento significativo, tal como una pérdida afectiva, un fracaso académico o un conflicto familiar, que actúa como gatillante. El comienzo suele ser insidioso y con frecuencia pasa desapercibido por la familia.
  • Deseo incontrolable de adelgazar: la baja de peso se logra fácilmente, a veces reforzado por la familia y el grupo de pares quienes admiran la fuerza de voluntad de la adolescente para hacer una dieta.
  • Ritos alimentarios: Además de la restricción alimentaria estas pacientes pueden manipular en forma interminable los alimentos sobre el plato o trozarlos en formas diminutas, pueden además almacenar el alimento en la boca y posteriormente, en forma clandestina expulsarlo. La mayoría elude comer en familia o en situaciones públicas
  • Interés exagerado por la alimentación: Aunque comen menos e ingieren aquellos alimentos de menor contenido calórico (ejemplo comen ensaladas con vinagre y sin aceite), el paciente anoréxico típico está pensando todo el día en la comida, coleccionando recetas, cocinando y preparando alimentos para los demás, si bien ellas se contentan con sólo contemplarlo.
  • Amenorrea: Ocurre en todas las pacientes, en un 25% de los casos esta precede la baja de peso. En el hombre hay una pérdida de interés sexual.
  • Actividad física aumentada: La actividad física aumenta a medida que bajan de peso. Las pacientes anoréxicas multiplican sus actividades físicas, caminan sin cesar, hacen abdominales y en general no descansan jamás.
  • Vómitos y uso de laxantes. Algunas pacientes anoréxicas se auto provocan vómitos, ingieren laxantes y/o diuréticos.
  • Rendimiento escolar: Las pacientes anoréxicas generalmente tienen un rendimiento escolar promedio o sobre el promedio y generalmente son descritas como alumnas muy motivadas.
  • Contacto con sus pares: Generalmente los pacientes con anorexia se aíslan de su grupo de pares. Estos les permite evitar la confrontación respecto al peso y alimentación y por otro lado puede ser una manifestación de baja autoestima.
  • Apatía. La pérdida de peso progresiva está generalmente acompañada por una apatía sobre el aspecto emaciado de su cuerpo.
  • Comida como campo de batalla: Con la baja de peso persistente, la comida comienza a ser un tema de conversación y discusión central en la familia. Está situación se hace cada vez más difícil, a medida que la frustración y preocupación de los padres por la baja de peso de su hija aumenta, asociada a la conducta cada vez más rígida de la adolescente sobre las comidas.

    Figura 1

    Figura 2

    Figura 3

    Paciente de 14 años portadora de anorexia nerviosa que requirió hospitalización y alimentación por sonda nasoyeyunal por rechazo persistente de la alimentación oral.

Los síntomas físicos habituales de la anorexia nerviosa están relacionados con la pérdida de peso (tabla 1) (Figuras1, 2 y 3). Ellas se quejan de dolor abdominal, estreñimiento, intolerancia al frío. Durante el examen físico se observa atrofia de las mamas y un color amarillento de la piel relacionado con una hipercarotinemia. Lanugo, que se localiza especialmente en las mejillas, el cuello, la espalda, el antebrazo y el muslo. Las manos y los pies están fríos y presentan a veces acrocianosis, probablemente por vasoconstricción. Las uñas se vuelven quebradizas y no es raro que se produzca caída del cabello. La presencia de bradicardia, hipotensión e hipotermia dependen del grado de desnutrición. A veces puede haber hipertrofia de las glándulas salivares, especialmente las glándulas parótidas en pacientes vomitadores y se pude observar edemas periféricos al recuperar peso.

Diagnóstico

Dado que la paciente anoréxica no tiene conciencia de enfermedad y tiende a negar y ocultar sus síntomas y conductas es probable que no consulte por su propia voluntad y que su actitud no sea cooperadora. Por lo general son los padres quienes manifiestan preocupación y aportan información relevante. De ellos se puede obtener una descripción detallada de la conducta alimentaria de la hija, en que situaciones come, cual es su actitud en esos momentos, qué tipo de alimentos acepta, cuáles rechaza. También pueden haber observado sus ejercicios físicos y quizás han captado que oculta o vomita comidas.

El diagnóstico clínico de la anorexia nerviosa se basa en la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM IV). Estos criterios incluyen:

  1. Rechazo a mantener el peso corporal (Figuras 4, 5, 6, 7 y 8) por encima de un valor mínimo para su talla, edad y sexo. (peso/talla menor 85% para la edad). Aunque el DSM IV sugiere un peso/talla menor 85% para la edad este criterio puede no ser han rígido. Si el adolescente cumple con todos los otros criterios de anorexia nerviosa y tiene un peso/talla de 90%, el diagnóstico de anorexia nerviosa aún puede ser hecho.
  2. Miedo intenso a ganar de peso, incluso si éste está claramente por debajo de lo normal. Aunque los pacientes con anorexia nerviosa tienen por definición un peso por debajo de lo normal, ellos están convencidos que si dejan de hacer los esfuerzos para controlar su peso y actividad física se convertirán en obesos.
  3. Alteración en la percepción de la imagen corporal. Los pacientes con anorexia nerviosa generalmente se ven a sí mismas o a partes de su cuerpo como muy gordas (muslos, abdomen, mamas o glúteos)
  4. Ausencia de menstruación por más de 3 meses consecutivos en adolescentes post menarquia. Este criterio no es aplicable en adolescentes hombres.
Complicaciones La disminución de la ingesta conduce a una desnutrición crónica que pone en marcha los mecanismos fisiológicos compensatorios frente a un ayuno prolongado-descenso del metabolismo basal y modificaciones hormonales, además de alteraciones cardiovasculares, renales, gastrointestinales, hematológicas y del sistema inmunológico (tabla 2). Estas últimas dependen de la duración y severidad de la restricción dietética, del grado de disminución del peso corporal y de la velocidad de disminución de peso. En general, descensos del peso corporal del 25% (P/T menor 75% para la talla) o un IMC menor P 5 de las curvas de Must et al conducen a estas manifestaciones.

Los exámenes de laboratorio de rutina incluyen electrólitos plasmático, gases venosos, glicemia y hemograma. En general los electrólitos plasmáticos están normales salvo en los casos de consumo de diuréticos o laxantes, cuando puede haber una hipokalemia con un aumento de bicarbonato. La hipoglicemia es frecuente en éstos pacientes pero es usualmente sintomática. El hemograma habitualmente presenta leucopenia que puede asociarse además a neutropenia, anemia y trompocitopenia. En pacientes con amenorrea por más de 6 meses es necesario solicitar un densitometría ósea con el fin de evaluar la presencia de osteopenia.

Diagnóstico diferencial

Debe hacerse con enfermedades somáticas que producen pérdida de peso y con otros trastornos mentales que presentan alteraciones en la conducta alimentaria.
  • Enfermedades somáticas:
    • Gastrointestinales:
      • Síndrome de malabsorcíon
      • Enfermedad inflamatoria (Crohn, colitis ulcerosa)
    • Endocrinas:
      • Hipertiroidismo
      • Diabetes mellitus
      • Enfermedad de addison
      • Hipopituitarismo
    • Neurológicos:
      • Tumores del sistema nervioso central.
  • Trastornos mentales:
    • Depresión
    • Esquizofrenia

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es la recuperación nutricional, la identificación y resolución de los gatillantes psicosociales del trastorno del apetito y la restauración a un patrón de alimentación saludable. Según el riesgo médico o psiquiátrico del paciente el tratamiento podrá ser en el ámbito ambulatorio o requerirá hospitalización. Las indicaciones para hospitalización incluyen:

Causas médicas:

  • Desnutrición severa: definida como un peso/talla bajo 75% para la edad.
  • Baja de peso brusca (más de un 10% en 2 meses).
  • Trastornos hidroelectroliticos severos.
  • Alteraciones cardíacas (bradicardia o arritmias)
  • Hipotermia
  • Oros trastornos médicos agudos.

Causas psiquiátricas:

  • Criterio psiquiátrico usual
    • Conflictos familiares severos o ausencia de ayuda externa
    • Poca motivación
  • Síntomas refractarios al tratamiento ambulatorio.

Tratamiento Médico

El tratamiento médico consiste principalmente en la recuperación y prevención de la desnutrición. La recuperación del peso es el objetivo principal en el tratamiento de la Anorexia Nerviosa. Para esto se debe realizar educación nutricional, ajustar la ingesta calórica según los requerimientos para la edad y sexo, además de restringir la actividad física. El uso de nutrición enteral es controvertido, reservándose solo para aquellos pacientes con una desnutrición severa que no han respondido al tratamiento hospitalario.

El aumento de peso en aquellos pacientes con una desnutrición severa (P/T menor P 75%), requiere de supervisión médica estricta, ya que una realimentación rápida puede producir edema y en algunos casos incluso llegar a una insuficiencia cardíaca congestiva (síndrome de realimentación)

El tratamiento de la amenorrea con estrógenos y progesterona combinadas depende de cada paciente. El manejo de la osteopenia en el paciente anoréxico consiste principalmente en la recuperación del peso. Es necesario en las pacientes anoréxicas dar también, un suplemento multivitáminico, que asegure 800 UI de vitamina D, además de calcio en dosis de 1000 a 1500 mg por día y que contenga Zinc.

Figura 9

Figura 10

La Figura 10 muestra a la paciente de la Figura 9, dos años después de su hospitalización por caquexia extrema. Recuperó su peso, se alimentaba regularmente y desarrollaba su vida normal.

Tratamiento Psiquiátrico

Si bien el enfoque del tratamiento psiquiátrico se mantiene en constante revisión existe acuerdo en que la terapia familiar es fundamental en los adolescentes. Actualmente se plantea un proceso terapéutico en fases y logos secuenciales específicos, (confianza, colaboración, potenciación), aspectos claves para impedir las recaídas y evitar la cronicidad. Los propósitos del tratamiento psicosocial apuntan a formar una buena alianza terapéutica para mantener la adherencia al tratamiento, tratar la psicopatología utilizando los fármacos más adecuados para cada caso, considerando que generalmente estos no son efectivos para tratar los síntomas primarios de la Anorexia Nervosa. Los antidepresivos y neurolépticos parecen apropiados ante el alto porcentaje de patología asociada (depresión mayor, trastorno obsesivo compulsivo etc.). Otro objetivo es cambiar la conciencia individual y familiar de enfermedad, con el fin de hacerla más manejable. Una vez que la paciente a recuperado algo de peso la psicoterapia individual es también fundamental en la prevención de recaídas.

 

Pronóstico

La mitad de las pacientes con anorexia nerviosa se recuperan completamente, un 30 % lo hacen en forma parcial, y un 20 % no muestran ninguna mejoría en sus síntomas. La mortalidad precoz alcanza a un 5 % y se debe principalmente a complicaciones cardíacas y suicidio. (Figuras 9 y 10)

 

 

 

 

 

BULIMIA NERVIOSA

Epidemiología

La prevalencia de bulimia nerviosa entre las adolescentes y las jóvenes es del 1-3%. Generalmente se inicia al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. El 90% son mujeres. Se presenta más en personas que viven en países desarrollados y en estratos socioeconómicos altos

Etiopatogenia

La bulimia nerviosa parece ser producida por una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales. A diferencia de lo que ocurre en pacientes con anorexia nerviosa las pacientes con bulimia, tienden a ser más impulsivas y a tener inestabilidad en los estados de ánimo, estos rasgos se acentúan con la enfermedad. En las familias de las pacientes bulímicas hay una mayor expresión de sentimientos negativos, más conflictos y más inestabilidad. Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la enfermedad, son la sobrevaloración de la delgadez en la mujer como un poderoso elemento cultural que favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la imagen.

Manifestaciones clínicas

La presentación típica de la bulimia nerviosa es la presencia de episodios recurrentes de atracones, asociados a una sensación de pérdida del control sobre la ingesta de alimentos. Los episodios de atracones, por lo general, comienzan después de intentos o presiones externas para bajar de peso. Esta conducta alimentaria habitualmente es acompañada por sentimientos de baja autoestima o depresión los que desencadenan nuevos episodios de atracones que por lo general, ocurren cuando la adolescente se encuentra sola. Los atracones aumentan los sentimientos de pérdida de control, vergüenza, y miedo que favorecen la aparición de conductas compensatorias tales como vómitos y abuso de diuréticos o laxantes y/o ejercicio exagerado. Inicialmente, los episodios de atracones y vómitos ocurren en forma esporádica. Sin embargo, con el tiempo aumentan en frecuencia llegando a ser diarios o varias veces en el día. Los atracones ocurren por lo general, después de un período de ayuno, típicamente por las tardes después de haberse saltado el desayuno y el almuerzo.

Los atracones se caracterizan por:

  1. Los alimentos son ingeridos rápidamente y sin masticar.
  2. La cantidad de comida ingerida es grande y de un alto contenido calórico, principalmente hidratos de carbono.
  3. La adolescente habitualmente se siente angustiada, culpable o deprimida por los atracones, por lo cual pasa largos períodos sin ingerir alimentos.
  4. Usualmente ocurren a escondidas.

Al igual que en las anoréxicas, las pacientes bulímicas siempre tienen presente el temor a engordar y la preocupación por la imagen corporal y el pensamiento reiterativo en alimentos. En un porcentaje significativo de las pacientes se asocia la presencia de un episodio depresivo mayor o en algunos casos de un desorden bipolar. Debido al ocultamiento de los síntomas, es frecuente que consulten cuando ya llevan meses o años de evolución

Las pacientes con bulimia nerviosa pueden tener peso normal, sobrepeso o estar algo enflaquecidas. Los signos y síntomas al examen físico son mínimos y son consecuencia de los vómitos recurrentes (tabla 3). Las pacientes pueden referir dolor faringeo, diarrea o constipación e irregularidades menstruales. Al examen físico se puede encontrar bradicardia e hipotensión ortostática. Puede haber lesiones en el dorso de la mano (signo de Russell) causadas por la inducción de vómitos, que incluyen erosiones, ulceraciones, hiperpigmentación, o formación de callosidades. Habitualmente hay hipertrofia de las glándulas salivares, en especial de las glándulas parótidas. Por último, pueden presentar las dentales por el contacto de la dentina con el contenido ácido.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de la bulimia nerviosa se basa en la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSMIV). Estos criterios incluyen:

  1. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por:
    • Ingesta en un corto período de tiempo (ej. dentro de 2 horas), de una gran cantidad de comida, muy superior a lo que la mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares.
    • Sensación de pérdida de control sobre lo que ingiere durante el episodio.
  2. Conductas inapropiadas para prevenir la ganancia de peso, tales como vómitos autoinducidos, empleo de laxantes o diuréticos, dietas o ayunos estrictos o ejercicio prolongado.
  3. Los episodios de atracones y conductas inapropiados ocurren al menos 2 días a la semana durante 3 meses.
  4. Preocupación continúa por la forma o el peso corporal.
  5. Ausencia de una anorexia nerviosa.

Complicaciones

Las complicaciones en las pacientes con bulimia nerviosa ocurren fundamentalmente por los vómitos autoinducidos y por la ingesta de laxantes y diuréticos (tabla 2). Las anomalías hidroelectrolíticas más comunes son la hipokalemia, hipocloremia y alcalosis metabólica. Estas alteraciones hidroelectrolíticas pueden producir alteraciones cardíacas y renales. Los vómitos frecuentes pueden producir además, una esofagitis o un síndrome de Mallory -Weiss.

Los exámenes de laboratorio de rutina incluyen, electrólitos plamáticos, nitrógeno uréico, creatinina, gases venosos, hemograma, glicemia y ECG. La hipokalemia asociada a un aumento del bicarbonato serico (alcalosis metabólica) sugiere vómitos frecuentes o el uso de diuréticos, mientras que una acidosis con un anion gap conservado sugiere el abuso de laxantes.

Tratamiento

El tratamiento médico de la bulimia nerviosa consiste en corregir y prevenir las complicaciones nutricionales y aquellas derivadas del uso de diuréticos o laxantes. Dado que las pacientes con esta patología tienen un peso habitualmente normal, la educación nutricional tiene los siguientes objetivos:

  1. Volver a una alimentación normal (ordenada) y relajada, lo que debe incluir todo tipo de alimentos, incluso aquellos alimentos ingeridos durante los episodios de atracones.
  2. Evitar los períodos de restricción alimentaria o ayuno prolongado.
  3. Aprender a tolerar un peso tal vez mayor al deseado.

El énfasis de la educación nutricional por lo tanto, está en disminuir los episodios de atracones y evitar de esa manera los vómitos o las otras conductas compensatorias.

La hipokalemia bajo 3,2 mEq/l debe ser corregida con suplementos de potasio oral. Si el potasio serico continúa bajo o hay trastornos evidentes del equilibrio ácido-base puede ser necesario el manejo intrahospitalario.

El tratamiento psiquiátrico dependerá de la edad de la paciente. La terapia familiar es el tratamiento de elección para aquellas adolescentes que viven en casa de sus padres. La terapia individual o la terapia cognitiva conductual está indicada en adolescentes mayores que no viven con sus padres. El tratamiento farmacológico tiene una efectividad moderada sobre los síntomas bulímicos. Los antidepresivos con eficacia demostrada en el tratamiento de este trastorno del apetito son la fluoxetina, la desipramina y la imipramina, este tratamiento debe ser indicado y supervisado por especialista.

Pronóstico

El pronóstico generalmente es malo ya que un alto porcentaje (30-80%) de las pacientes con bulimia nerviosa tienden a presentar nuevos episodios de atracones y/o vómitos autoprovocados en su vida y un porcentaje bajo (5-15%) continuará abusando de laxantes o diuréticos.

 

 

OBESIDAD

Definición

La obesidad es un trastorno o enfermedad caracterizada por exceso de grasa corporal que altera la salud del individuo y que en muchas oportunidades lo pone en riesgo de desarrollar una enfermedad crónica. Clínicamente se considera a un individuo como obeso cuando su peso total supera en un 20% el peso medio ideal para su edad, talla y sexo y obeso mórbido cuando el P/T es mayor a 150%. Sin embargo, como el coeficiente peso/talla cambia con la edad y con el estado puberal, la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso del Indice de Masa Corporal (IMC) para la edad y la estimación del grosor de los pliegues subcutáneos (tricipital y subescapular) para definir sobre peso y obesidad en la adolescencia. El IMC se define como el peso (kilos) dividido por la talla al cuadrado (metros2). Su validez como índice de obesidad, se basa en su alta correlación con la grasa corporal y su baja correlación con la talla. El IMC asume que al normalizar el peso para la talla se puede estimar la grasa corporal independiente del sexo, la edad y el origen étnico del sujeto.

Los criterios sugeridos para definir obesidad en adolescentes son:

Los criterios sugeridos para definir sobrepeso en adolescentes son:

  • IMC mayor al percentil 85 de las tablas de Must et al.
  • Pliegues tricipital y subesacpular menor al percentil 90 de las tablas NCHS.

Etiopatogenia

El desarrollo de la obesidad se debe a una predisposición genética y a un desbalance entre la actividad física y la ingesta calórica. En condiciones de balance energético la ingesta calórica debe ser igual al gasto energético. El gasto energético tiene tres componentes principales, el gasto energético basal, la termogénesis inducida por alimentos y la actividad física. El gasto energético basal depende del peso, de la talla, de la composición corporal (masa magra) y de la edad, y representa entre el 50% y el 60% del gasto energético total. La termogénesis inducida por los alimentos es aproximadamente un 10% del gasto energético diario y por lo general es constante para una gran variedad y cantidad de comidas. El costo energético de la actividad física representa el último componente del gasto energético y depende en forma exclusiva de cada individuo.

Factores genéticos La obesidad tiene un componente genético. En estudios que comparan la herencia de la grasa corporal y su distribución en mellizos idénticos versus fraternos, con sus padres biológicos versus adoptivos, se ha estimado que el factor hereditario es de un 65% a 75%. Sin embargo, la herencia parece ser mayor para pesos normales que para obesidad, sugiriendo que el ambiente juega un rol importante en el desarrollo de la obesidad. La predisposición genética a la obesidad por lo tanto, puede ser modificada por el ambiente, ya sea aumentando la ingesta calórica o reduciendo el gasto energético.

Factores ambientales

Los factores ambientales pueden influir en el desarrollo de la obesidad tanto en el período postnatal como también durante la gestación. Así los hijos de madres con diabetes gestacional tienen una mayor probabilidad de ser obesos durante la adolescencia, como también los hijos de madres desnutridas durante el embarazo. El rol de las prácticas alimentarias en el período de lactantes y el desarrollo de obesidad en edades más tardías ha sido cuestionado. Los lactantes de 4 a 12 meses de edad alimentados con formula, por lo general tienen un peso mayor que los alimentados con leche materna, sin embargo, estas diferencias desaparecen en edades posteriores. La edad en la cual algunos alimentos son introducidos, o las proporciones de grasas, carbohidratos o proteínas en la dieta, no influyen en forma significativa en el desarrollo de obesidad posterior, si el aporte calórico es adecuado para la edad. El aumento de la ingesta calórica observado en las últimas décadas ha sido facilitado por el incremento total de grasas en la dieta, desde un 32% a un 40% de las calorías totales. Sin embargo, cuando se realizan registros de ingesta en adolescentes obesos, incluso en condiciones óptimas, por lo general, ellos subestiman la ingesta calórica diaria.

Otro factor ambiental que influye en el desarrollo de la obesidad es el sedentarismo. Este estilo de vida que es consecuencia de la industrialización, ha cambiado la naturaleza de los trabajos y de las actividades de recreación.

 

Diagnóstico Diferencial

Existen patologías poco frecuentes que se asocian a obesidad (1% de las causas de obesidad) y por lo general estas presentan además, talla baja, retraso de la edad ósea y del desarrollo de las características sexuales secundarias. En contraste, la obesidad primaria se asocia con talla alta, un avance en la edad ósea y una menarquia precoz.

Evaluación

La anamnesis, en la obesidad, requiere bastante tiempo para poder concretar muchos aspectos de la vida del adolescente y de su familia, que tienen una gran influencia en la génesis de la obesidad y en la respuesta terapéutica.

Antecedentes familiares (padres, abuelos, tíos y hermanos):

  • Obesidad
  • Dislipidemia
  • Diabetes mellitus
  • Hipertensión arterial

Historia personal

  • Antecedentes de madre con bajo peso o con diabetes gestacional durante la gestación.
  • Comienzo de la obesidad: no es infrecuente encontrar el antecedente de alteraciones del comportamiento alimentario. Por ejemplo, el lactante que es forzado a comer por una presunta anorexia, o en el caso de inicio de la obesidad durante la adolescencia, la presencia de episodios de atracones.
  • Hábitos alimentarios: apetencia por alimentos especialmente calóricos, hábitos de picar entre horas, consumo de jugos o bebidas gaseosas, lugar donde come.
  • Menarquia y ciclos menstruales.
  • Estilos de vida: ejercicio físico y deportes realizados habitualmente, tiempo dedicado a actividades sedentarias como mirar televisión o jugar en la computadora.
  • Comportamiento habitual y actividades sociales. El aislamiento social o el bajo rendimiento escolar pueden sugerir trastornos psicológicos que estén incidiendo en la obesidad. También es importante explorar la motivación del adolescente y su familia para bajar de peso.
  • Tabaquismo, aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular.
  • Consumo de alcohol: cuando este antecedente está presente, es necesario precisar la cantidad y frecuencia de consumo por su contribución a la ingesta energética (7 cal / gramo de alcohol)

Examen físico

El examen físico del adolescente debe orientarse a:

  • Peso y talla. Una talla baja hace sospechar una causa secundaria de obesidad.
  • Pliegues tricipital y subescapular.
  • Presión arterial.
  • Desarrollo puberal.
  • Distribución de grasa, es habitualmente homogénea y en los varones la grasa púbica puede dar la apariencia de un micropene. La obesidad troncal sugiere mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o enfermedad de Cushing.
  • Presencia de estrías rosadas (violáceas son sugerentes de enfermedad de Cushing)
  • Presencia de acantosis nigricans (sugiere intolerancia a la glucosa)
  • Hirsutismo (síndrome de ovario poliquistico, enfermedad de Cushing)
  • Adipomastia, por lo general empeora el aspecto estético de la ginecomastia puberal.
  • Alteraciones ortopédicas, tales como genu valgo y pie plano.

 

Exámenes de laboratorio

En todo adolescente obeso es necesario solicitar un estudio de lípidos. En aquellos con una obesidad mórbida o cuando existen antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo II y/o presencia de acantosis nigricans es recomendable solicitar una glicemia. Las pruebas hepáticas para descartar un hígado graso también son necesarias en los adolescentes con una obesidad mórbida. Si se sospecha una obesidad secundaria es necesario derivar a un especialista para diagnóstico y manejo.

 

Complicaciones

La obesidad en la adolescencia se asocia con un aumento en la mortalidad y morbilidad. Sin embargo, el riesgo de que el sobrepeso del adolescente se mantenga en el adulto es el problema más relevante, ya que la obesidad constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Estudios longitudinales hechos en niños con sobrepeso indican que ellos tienen una mayor probabilidad que sus pares de pesos normales, de ser adultos obesos y esta probabilidad aumenta con la edad y con el sexo femenino. Aproximadamente un 25% de los niños obesos serán adultos obesos, mientras que el 75% de los adolescentes obesos serán adultos obesos.

Las complicaciones de la obesidad en el adolescente se pueden dividir en aquellas que ocurren a corto y largo plazo. A corto plazo la psicomorbilidad representa la consecuencia más prevalente de la obesidad en el adolescente. El aislamiento social y los problemas con sus pares son frecuentes. Los mensajes culturales sobre la obesidad son internalizados por los adolescentes y pueden resultar en una distorsión permanente de su autoimagen y en baja autoestima Los adolescentes obesos tienen una mayor incidencia de síntomas depresivos o de trastornos del apetito. El rechazo social al cual están sujetos se refleja en una menor admisión a la educación superior, tasas de matrimonios más bajas y mayor pobreza en la adultez.

Las complicaciones médicas de la obesidad, por lo general, ocurren con menor frecuencia en adolescentes que en adultos, sin embargo, estudios epidemiológicos a largo plazo indican que los adolescentes obesos tienen una mayor probabilidad que sus pares, de tener niveles elevados de glicemia en ayuno, presión arterial en niveles altos para su edad y desarrollar enfermedades cardiovasculares o diabetes mellitus no insulino dependiente. Algunas de las complicaciones de la obesidad durante la adolescencia son las siguientes (ver además tabla 3):

Enfermedad Cardiovascular: La obesidad infantil se asocia al desarrollo de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Existe una relación entre obesidad y el aumento en el colesterol total, el colesterol LDL, colesterol VLDL y en los triglicéridos, con un colesterol HDL bajo. Este patrón lipídico se asocia a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular.

Hipertensión Arterial. La obesidad puede producir hipertensión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca. Estas dos alteraciones responden a la baja de peso.

Diabetes Mellitus. La obesidad infantil predispone al desarrollo de una diabetes mellitus no insulino dependiente. En adolescentes obesos puede haber un aumento en los niveles de insulina plasmática con o sin alteraciones del test de tolerancia a la glucosa. Esta resistencia insulínica puede aumentar la retención de sodio en el riñón y agravar la hipertensión arterial. La hiperglicemia y el aumento de la insulina se normalizan al bajar de peso.

Alteraciones respiratorias y trastornos del sueño. Los adolescentes con una obesidad mórbida pueden hipoventilar y, por lo tanto, presentar hipercapnia, somnolencia diurna e incluso episodios de apneas (Sindrome de Pickwick).

Alteraciones ortopédicas. Las alteraciones ortopédicas de los adolescentes obesos no son infrecuentes e incluyen la enfermedad de Blount (tibia vara) y la epifisiolisis.

Alteraciones menstruales Puede haber síndrome de ovario poliquistico.

Tasas de mortalidad. Los estudios a largo plazo en adolescentes obesos indican que ellos tendrán una mayor mortalidad por enfermedades cardivascualres o cáncer del colon en la vida adulta.

 

Tratamiento y Prevención

La obesidad en la infancia y la adolescencia es de difícil manejo por lo cual lo ideal es evitar que el niño o adolescente llegue a ser obeso. La intervención precoz en aquellos adolescentes con factores de riesgo permite disminuir la aparición del exceso de grasa corporal. El factor de riesgo principal para el desarrollo de la obesidad en el adolescente, es el antecedente de obesidad en los padres. Esto hace necesario que el pediatra este atento a los aumentos de peso exagerados en estos pacientes y de esa manera pueda intervenir en forma precoz, modificando la dieta y la actividad física.

El tratamiento de la obesidad consiste fundamentalmente en cambiar los hábitos alimentarios y de actividad física, con el objetivo de reducir el grado de obesidad y de esa manera disminuir el riesgo de complicaciones y mejorar la calidad de vida. Es importante resaltar que en la adolescencia la baja de peso ideal, es aquella que no pone en riesgo la salud del adolescente y que éste continúe su crecimiento y desarrollo normal. En un adolescente pre-púber o con una pubertad inicial, y en quien la obesidad es leve a moderada, la mantención del peso puede ser suficiente. Una baja de peso de 0,5 Kg por semana es un objetivo razonable para aquellos adolescentes que deben bajar de peso. Se ha demostrado, que una baja de un 10% del peso puede ser suficiente para mejorar los parámetros metabólicos alterados tales como, la dislipidemia, la resistencia insulínica o la hipertensión arterial. Una vez que se logra disminuir de peso, el propósito del tratamiento es la mantención. Dado que la reducción del peso y su mantención posterior son igualmente importantes, la consejería nutricional debe focalizarse en cambios pequeños pero permanentes en el consumo de alimentos, más que en cambios drásticos que no se lograrán mantener en el tiempo.

Un tratamiento integral de la obesidad en el adolescente incluye, por lo tanto, la modificación de los hábitos alimentarios, el aumento de la actividad física y la participación de la familia.

Participación de la familia

En las primeras fases del tratamiento es imprescindible involucrar a la familia. Las familias de los adolescentes obesos, por lo general, están a la defensiva. Por un lado, ellos sienten que son los responsables de la obesidad de sus hijos y por otro lado, piensan que van a ser culpados. El adolescente obeso puede estar avergonzado de su obesidad o también negar que ésta le cause problemas. La obesidad puede ser un tema prohibido en la familia o cuando es abordado, puede estar acompañando por sentimientos de rabia o culpa en los otros miembros. Estos sentimientos suelen aumentar cuando el profesional de la salud aborda el tema en forma abrupta o basa sus recomendaciones de tratamiento asumiendo que la familia percibe el problema con el mismo grado de urgencia. El uso de preguntas abiertas para indagar sobre quien en la familia está preocupado, cual es el grado de preocupación, como también cuando comenzó la obesidad y si creen que la baja de peso es posible, permite al pediatra enterarse de la agenda de la familia y del adolescente.

El involucrar a por lo menos un padre en el tratamiento del adolescente, resulta en una baja de peso y mantención posterior mayor, que si el adolescente es tratado en forma individual. El padre y/o madre puede modelar un comportamiento apropiado en el adolescente, a través de su propio comportamiento o ayudando a reforzar los cambios de hábitos alimentarios y de actividad física.

Modificación de hábitos alimentarios:

La consejería nutricional debe incluir los siguientes aspectos:

  • Cambiar el tipo de alimentos: Generalmente el énfasis está en reducir la ingesta de grasa a un nivel moderado (menor de un 30% de las calorías totales), y en disminuir además el número de calorías totales. Un adolescente obeso debe recibir entre 1200 y 1500 calorías diarias, dependiendo de la edad y siguiendo las recomendaciones de la pirámide de los alimentos.

    Es esencial fomentar el consumo de frutas y verduras. Epstein desarrolló una forma novedosa de enseñar una dieta balanceada y baja en grasas. En su programa, los alimentos verdes son aquellos con un bajo contenido de grasas y calorías, que pueden ser ingeridos en cantidades razonables. Los alimentos amarillos son aquellos bajo en grasas, pero con un contenido de calorías moderado y que pueden ser ingeridos con moderación. Por último, los alimentos rojos son aquellos con un alto contenido de grasas y calorías y por lo tanto, deben ser ingeridos ocasionalmente durante la semana y preferentemente fuera del hogar.

  • Cambiar la conducta alimentaria: Por ejemplo, a aquellos adolescentes que comen rápido o consumen grandes cantidades de alimentos en un tiempo breve, se les aconseja comer más lentamente. Se debe enseñar a controlar el tamaño de las porciones, a ordenar las comidas (tres a cuatro veces al día), a no repetir platos y a evitar el comer a deshora.
  • Control de estímulos: existen un número de estímulos o gatillantes asociados al comer. Por ejemplo, si el ver televisión se asocia con comer, el solo hecho de ver televisión puede estimular el apetito. Una estrategia entonces, es comer en el comedor y evitar cualquier otro tipo de actividad durante ese período.
  • Registro de ingesta: El paciente debe registrar todos los alimentos ingeridos y la actividad física realizada. Esto permite que el adolescente tome conciencia de los objetivos del programa.
  • Situaciones de riesgo: el adolescente debe ser instruido sobre como enfrentar situaciones de riesgo tales como fiestas y vacaciones. El paciente debe aprender a desarrollar comportamientos alternativos, en vez de comer en exceso durante estas situaciones.

Actividad física

El adolescente debe realizar una actividad física regular, que incluya actividades habituales tales como caminar o andar en bicicleta y las cuales deben ser mantenidas en el tiempo. Si el adolescente desea participar en un programa estructurado de actividad física, esto debe ser por un tiempo prolongado. El reducir las horas de televisión o de jugar en la computadora, puede por si solo ayudar a aumentar la actividad física.

 

Criterios de derivación

  • Obesidad mórbida.
  • Falta de respuesta al tratamiento: peso estacionario o en aumento.
  • Sospecha de obesidad secundaria.
  • Complicaciones metabólicas: intolerancia a la glucosa y/o signos sugerentes de resistencia insulínica (alteraciones menstruales, hirsutismo y acantosis nigricans), diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia (LDL colesterol sobre 130 o triglicéridos sobre 200).
  • Complicaciones ortopédicas tales como enfermedad de Blount o epifisiolisis.

 


 


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