Dr. Carlos Liendo
Médico traumatólogo
Profesor adjunto
Departamento de Traumatología. Pontificia Universidad Católica de Chile


 


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Definición

Escoliosis es la desviación lateral de la columna asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos.

Cuando hay sólo una pequeña desviación lateral debiera ser descrita precisamente como desviación lateral y no como escoliosis, ya que cinco por ciento de la población tiene 5° de desviación lateral, lo que se considera normal.

La escoliosis idiopática predomina en el sexo femenino en una relación 6 o 7 es a 1.

 

Clasificación

La Escoliosis Idiopática se clasifica en:

  1. Escoliosis Precoz
  2. Escoliosis Tardía o del Adolescente

1.- Escoliosis Precoz:

Se divide a su vez en:

  • Infantil (aparece antes de los 3 años)
  • Juvenil (aparece entre los 3 y 10 años)

2.-Tardía o del adolescente:

Se inicia entre los 8 y 10 años.

La Escoliosis Idiopática cursa sola y se desconoce la causa que la produce.

Es más frecuente que lo que se conoce, ya hay un porcentaje en que no se hace diagnóstico.

En EE.UU. el porcentaje de Escoliosis Idiopática en la población general es de 2,5 a 4 % en diferentes investigaciones, de estos casos solo un 5 % requiere tratamiento.

Existen otros tipos de escoliosis que son secundarias a: fracturas, tuberculosis, enfermedades neuromusculares: poliomelitis, neurofibromatosis; alteraciones congénitas de los cuerpos vertebrales, etc.

Hasta hace algunos años y antes de la aparición de la vacuna contra la poliomielitis, las Escoliosis Paralíticas eran muy frecuentes, felizmente estas han disminuído por la erradicación de la Polio.

La escoliosis idiopática es la más frecuente, la sigue en frecuencia la Escoliosis Congénita, que es secundaria a afecciones congénitas vertebrales, como la presencia de hemivertebras o barras que unen un lado de la columna por lo que este lado crece menos y el otro lado más, provocando desviación lateral, luego rotación y alteración estructural de los cuerpos vertebrales.

 

Clínica de la Escoliosis Idiopática

Figura 1

Figura 2

Figura 3
Paciente mujer de 16 años. Escoléosis Idiopática presenta una doble curva toráxica derecha T5 a T11 y otra Toraco-Lumbar T11 - L4 de 57º y 52º respectivamente.

En su anamnesis casi nunca existe el antecedente de "dolor". El motivo de consulta más frecuente es la sensación real o no de acortamiento de una extremidad inferior, asimetría del talle o de las crestas ilíacas, o franca deformidad del tórax. Cuando esto último es real estamos frente a una Escoliosis de gran magnitud.

A veces hay antecedentes familiares de madre, tías o hermanas; pero no esta comprobado que esta enfermedad sea hereditaria.

EXAMEN FISICO:

Se debe realizar con el paciente con ropa interior para que la observación sea completa y en posición de pie, sentado y acostado.

Posición de Pie:

 Se debe observar:

  • Horizontalidad de ojos y pabellón de las orejas.
  • Altura y simetría de los hombros. Cuando la Escoliosis compromete la columna torácica lo que es habitual, se observa un hombro más bajo. En forma aislada, el hecho de tener un hombro más bajo no es sinónimo de Escoliosis. (Figura 1)
  • Altura asimétrica de escápulas. Se debe observar en forma especial las espinas y el ángulo inferior de ellas.
  • Simetría del triángulo del talle. Ésta se pierde cuando hay Escoliosis. Este triángulo esta formado por el perfil del tronco, el perfil de la región de los glúteos y la extremidad superior que cuelga al lado del tronco.
  • Alturas de las crestas ilíacas. Se examinan poniendo una mano sobre cada cresta ilíaca. La diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores.
  • Examen de la columna misma. Se hace en dos posiciones:
    • Paciente de pie: se observa lo ya descrito y además la dirección de las apófisis la que nos orienta a evaluar si la columna está derecha o curvada. La Figura 2 muestra que la prominencia de las apófisis y de las escápulas se hacen muy evidentes con la inclinación del tronco hacia delante con lo que él diagnostico clínico se hace muy fácil.
    • Paciente sentado: con el paciente sentado en la camilla se debe observar la espalda, eliminando la influencia de la probable asimetría de longitud de las extremidades inferiores. Si la desviación se debe a asimetría de las extremidades inferiores, ésta se corrige total o parcialmente con el paciente sentado. Con .el paciente sentado y el tronco inclinado hacia delante, se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco por rotación de las vértebras y la parrilla costal, que se traduce en la giba costal, que se puede medir en centímetros.
      En la Escoliosis Idiopática lo usual es que la giba costal esté al lado derecho.
      En la Escoliosis Idiopática el tronco puede estar compensado o no. Si el tronco queda por fuera de la línea interglútea se dice que está descompensado, lo que se comprueba tirando una línea a plomo de C7. Se observa que cuando pasa por la línea interglútea, decimos que el tronco está compensado. Una curva hacia la derecha es compensado por una curva hacia la izquierda manteniendo el tronco en la posición media. Lo que hemos descrito se observa en la figura N° 3
       

 

 

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa principalmente en hechos clínicos, y secundariamente en el estudio radiográfico.

 

SIGNOS CLÍNICOS

Figura 4
Adolescente con Escoléosis Idiopática vista posterior, presenta asimetría de hombros y escápula en diferente altura, clara diferencia del triángulo del talle.

 Visión anterior del cuerpo:

Visión posterior del cuerpo:

 

 

 

 

 

SIGNOS RADIOLOGICOS

Figura 5
Muestra las proyecciones con inclinación lateral izquierda y derecha. Ha disminuido la curva lumbar a menos 12º y la toráxica a 5º. Se trata de una curva flexible.

El examen radiológico es importante para el diagnóstico y fundamentalmente para planificar el tratamiento, sea ortopédico o quirúrgico.

Para el diagnóstico basta con tomar 2 proyecciones: anteroposterior y lateral, de columna total de pie y sin calzado, de C3 a sacro. Una vez confirmado el diagnóstico, se debe enviar al paciente al especialista, quien completará el estudio radiográfico con otras cuatro proyecciones que apuntan hacia el tratamiento:

Resumiendo, las proyecciones radiológicas son:

 

Figura 6
Muestra el método de COBB para medir las curvas escolieóticas en grados.
La foto es de una niña de 14 años con una curva de T12 a L4 de 35º. Los límites de la curva son los cuerpos vertebrales más inclinados que miran hacia la concavidad.

Figura 7

Este estudio permite:

  1. Establecer patrón de curvas, ya que en la Escoliosis existen varias formas de presentación de las curvas, y confirmar la etiología de la Escoliosis.
  2. Medir la magnitud de las curvas en grados por diferentes métodos.
    El más usado es el de Cobb .
    Método de Cobb de medición del grado de curva de la escoliosis
    Se traza una línea paralela a la superficie de los cuerpos de los extremos de las curvas y luego una línea perpendicular a la línea ya trazada: el ángulo que se forma con estas dos líneas perpendiculares es el ángulo que representa la magnitud en grados de la desviación de la columna. Las vértebras de los extremos de la curva son los últimos que miran hacia la concavidad de ella. (Fig.6)
  3. Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales:
    Signos radiológicos que permiten medir la rotación de los cuerpos vertebrales:
    1. Apófisis Espinosas: éstas empiezan a desplazarse fuera de la línea media hacia el lado cóncavo de la curva. Mientras más desplazadas estén , la rotación es mayor.
    2. El segundo signo es el desplazamiento de la imagen de los pedículos. La apófisis espinosa semeja una "cara de lechuza" en la proyección A.P., en que la nariz es la apófisis espinosa y los ojos los pedículos Cuando el cuerpo vertebral esta rotado los ojos migran, uno hacia fuera de los límites del cuerpo y el otro hacia la línea media. (Fig.7). Evaluar la maduración ósea, a través del signo de Risser. La apófisis del hueso ilíaco es de cartílago cuando el esqueleto es inmaduro, por lo cual no se ve a rayos. Una vez que empieza la maduración esta apófisis empieza a calcificar de anterior a posterior. De acuerdo al grado de calcificación de la cresta ilíaca se clasifica en 4 estados de calcifiación:
      1. Risser 0: antes que comience la osificación de las apófisis
      2. Risser 1: la parte anterior de la cresta iliaca está osificada
      3. Risser 2: la mitad está osificada
      4. Risser 3: los 3/4 anteriores de la cresta ilíaca están osificados.
      5. Risser 4: toda la apófisis esta calcificada pero separada del hueso iliaco por tejido cartilaginoso
      6. Risser 5: la osificación esta completa, es decir la apófisis se ha unido al hueso iliaco.

      Este signo es una medida de la capacidad de crecimiento del niño. En etapa Risser 0 existe la máxima capacidad de crecer y modificar la situación esquelética del momento. La curva puede aumentar al máximo su desviación lateral y rotación si no se trata, pero al mismo tiempo tiene mayor capacidad de corrección si es tratado.

      A medida que aumenta el signo de Risser, significa que el esqueleto va madurando y va perdiendo potencial de crecimiento y de posibilidad de modificar las curvas de la columna vertebral con el tratamiento no quirúrgico, hasta llegar al signo de Risser 5, en que el esqueleto esta maduro, ya no crece y no hay posibilidad de modificar las curvas, sino con tratamiento quirúrgico.

  4. Evaluar la flexibilidad de las curvas, esto es importante ya que a mayor flexibilidad tanto el tratamiento ortopédico como quirúrgico es mejor, logrando mayor corrección
    La flexibilidad de una curva se mide calculando el porcentaje de corrección que se logra comparando la proyección AP de pie con la inclinación voluntaria que realiza el paciente en el sentido de corrección de la curva.
    Por ejemplo, en un adolescente con una curva torácica derecha de 50 grados, el paciente inclina su tronco al máximo hacia la derecha consiguiendo que la curva llegue a 25 grados. Decimos que la flexibilidad es de 50%.  

Tratamiento de la Escoliosis Idiopática.

Fundamentalmente se divide en dos: Ortopédico y Quirúrgico.

Tratamiento Ortopédico:

Figura 8
Visión posterior del Corsé de Melwaukec con su almohadilla de conversión.
A derecha en una actitud estática, a izquierda ejercicio dentro de Corsé.

Se inicia con la observación ya que hay un importante número de casos en que sólo hay que controlar que las curvas no progresen ya que no requieren nunca tratamiento. En general a estos pacientes se les indica ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible, mejorar la musculatura y mantener una buena postura.

Las curvas de estos pacientes son flexibles, con menos de 15 grados de inclinación lateral y muy leve rotación vertebral. Su control es clínico y si es necesario se toma radiografías cada 6 o 12 meses, dependiendo de la impresión clínica y del grado de maduración esquelética. Si los pacientes son menores de edad el control debe ser más estrecho, ya que el riesgo que las curvas progresen es mayor.

Si estos pacientes progresan en sus curvas, o nos encontramos con curvas mayores de 15 grados y rotación de cuerpos vertebrales, indicamos de partida el uso de CORSÉ. El corsé más usado es el de Milwaukee que puede tratar curvas torácicas y lumbares. (Fig.8)

Este tratamiento se realiza casi siempre en pacientes menores de 14 años, con curvas menores de 50°, flexibilidad de curva a lo menos de 40% y con signo de Risser menor que 3.

Curvas mayores de 60° rígidas con Risser 4 o 5 están fuera de la posibilidad de tratamiento ortopédico.

El objetivo del tratamiento con corsé es detener la progresión de la curva. Si el paciente es muy joven con Risser 0 o 1, flexibilidad de curva mayor que 60% y curvas menores de 30° se puede también lograr correcciones de estas curvas y de la giba costal (mejorar la rotación vertebral), no obstante esto no es el objetivo del tratamiento.

Los porcentajes de corrección que se pueden lograr son variables, alcanzando en algunos casos hasta 20% de corrección, al finalizar el tratamiento.

Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas.

Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día y por lo tanto se debe dormir con él. La hora que se saca el corsé se deja para ducharse, hacer ejercicios sin corsé y para friccionar las zona de apoyo del corsé, logrando con ello una mayor resistencia de la piel a la presión.

La tolerancia del corsé en los niños es muy grande, sobre todo si hay comprensión de parte del paciente y apoyo familiar. No ocurre así en el adolescente en que se observa frecuentemente rechazo al tratamiento por las limitaciones que el uso del corsé provoca en la vida diaria del adolescente. Especial importancia en esta edad se debe dar a la educación y apoyo psicosocial contínuo al adolescente y su familia.

Los niños y adolescentes en tratamiento con corsé deben realizar tratamiento kinésico que mejora la flexibilidad de la columna y fortalece la musculatura abdominal y paravertebral. Además se debe mejorar la postura y función respiratoria.

El uso de corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento, cuando la columna logra una estabilidad que no se pierde al retirarlo.

El retiro del corsé es lento y progresivo observando la estabilidad de la columna con exámenes radiográficos seriados. Esta estabilidad se logra por la maduración ósea y por el fortalecimiento muscular.

Una forma de retiro de corsé es sacarlo una hora en la mañana y una hora en la tarde el primer mes, luego dos horas mañana y tarde el segundo mes , luego 3 horas mañana y tarde el tercer mes, luego todo el día usándolo solo en la noche el cuarto mes. Se toma control de radiográfico, si no se ha perdido corrección, se sigue utilizando el corsé hasta el retiro completo.

Tratamiento Quirúrgico.

Está destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico, es decir pacientes con curvas sobre 50°, rígidas, mayores de 14 años y con Risser 4 o 5 , o aquellos casos que las curvas progresan dentro del corsé bien usado.

En aquellos pacientes que ya alcanzaron su maduración ósea y persisten curvas mayores de 45 ° sólo es posible ofrecer tratamiento quirúrgico.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es corregir las curvas, disminuyendo además la rotación de los cuerpos vertebrales con lo que se corrige la giba costal y la deformidad del tronco.

Además de corregir las curvas la cirugía restablece en gran medida la normalidad y capacidad de la cavidad torácica dejando en su posición normal al pulmón y el corazón evitando alteraciones restrictivas de ellos.

El tratamiento quirúrgico mejora las curvas por distracción de la concavidad, compresión de la convexidad y derrotación de los cuerpos vertebrales.

Para mantener la corrección se fusionan los cuerpos vertebrales de las curvas a corregir, realizando artrodesis de las articulares descorticando la parte póstero lateral de las vértebras y agregando clásicamente autoinjerto, sacado de las crestas ilíacas posteriores. La corrección se logra y se mantiene colocando implantes metálicos.

Figura 9
Muestra la radiografía de una adolescente operada con implantes de tornillo pediculares y ganchos; que dan gran estabilidad post operatoria y permite que el paciente no use yeso después de la cirugía. Además que realizó fuerzas de tracción compresión y rotación.

En un principio fueron implantes que realizaban solo distracción y compresión (instrumental de Harrington) de las curvas. Los implantes se han perfeccionado agregando a la distracción de las curvas, traslación (marco de Lea Plaza) y derrotación como los actuales implantes (Cotrel Dubousset), con lo que se logra mayor corrección y estabilidad, lo que permite evitar el uso de yesos postoperatorios (Fig.9).

Casi siempre se realiza la artrodesis posterior, excepcionalmente se realiza por vía anterior sola, o combinada anterior y posterior, cuando las curvas son muy rígidas o con gran componente xifótico.

También se usa abordaje anterior en curvas únicas lumbares, que permiten dejar libre el espacio lumbosacro.

Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60° asociadas a xifosis en la región torácica , se produce distorsión de los órganos torácicos, lo que facilita la producción de alteraciones cardiorespiratorias, cuadros infecciosos etc. Estos pacientes pueden presentar disminución de su capacidad ventilatoria y también tienen menor capacidad laboral. Estos pacientes presentan menor expectativa de vida, de ahí la necesidad de tratamiento, pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un alto riesgo, ya que esto es una cirugía de gran envergadura, especialmente cuando las curvas torácicas sobrepasan los 90° y la rigidez es importante. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica se puede observar.

Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática , para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente.

Conclusiones:

  1. La escoliosis idiopática predomina en el sexo femenino, 6 o 7 es a 1
  2. Aparece con mayor frecuencia después de los ocho años.
  3. No produce dolor, es silenciosa
  4. Es de curso progresivo
  5. Cuando pasa los 20° y no se trata progresa siempre, aun cuando se halla logrado la maduración ósea
  6. El tratamiento ortopédico tiene por objeto detener la progresión de las curvas.
  7. La kinesioterapia no detiene ni corrige las curvas, su objetivo es flexibilizar la columna y fortalecer la musculatura para vertebral y abdominal preferentemente.
  8. La escoliosis idiopática es silenciosa, indolora, sus curvas son progresivas y se transforman de flexibles en rígidas al madurar el esqueleto. Es necesario buscar dirigidamente el cuadro, específicamente en mujeres desde los ocho años, para hacer un diagnóstico precoz e instalar un tratamiento ortopédico temprano, que es el que da mejores resultados con menor riesgo.

 


 


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