Dr. Ramón Florenzano U.
Profesor de Psicopatología y Psiquiatría
Escuela de Psicología
Pontificia Universidad Católica de Chile


 


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Definiciones y Factores de Riesgo

¿Qué constituye consumo y qué constituye abuso de drogas en el niño o el adolescente? Se ha planteado que cualquier uso de una sustancia química en un niño, por definición, constituye abuso (1). En el caso del adolescente, sin embargo, esta definición se hace más complicada. El uso ocasional de alcohol en una reunión social no es necesariamente abuso. Sin embargo, el "volarse" en la misma fiesta es por lo menos abuso temporal o agudo, y si se mantiene se puede transformar en abuso crónico. Las consecuencias negativas del abuso agudo, tal como tener problemas con los amigos, con el sistema escolar, con la policía, el verse involucrado en un accidente o en un episodio de tráfico, son todas posibilidades para el adolescente que consume alcohol o drogas. En el caso del alcohol, Donovan y Jessor (2) han combinado las dimensiones anteriores para definir al adolescente con beber problema como "aquel que consume alcohol en forma regular de tal modo que incurre en consecuencias negativas de este consumo". Los mismos autores han mostrado como el uso y abuso de sustancias químicas en la adolescencia se asocia frecuentemente con otras conductas problema tales como delincuencia, conducta sexual temprana, o deserción escolar. El enfocar el consumo de drogas sin mencionar estos correlatos distorsiona el hecho de que estamos hablando aquí de un síndrome más amplio: el de CONDUCTAS RIESGOSAS DEL ADOLESCENTE. Estas ponen la salud del individuo en dificultades, en el corto o en el largo plazo. Existen, por el contrario, CONDUCTAS PROTECTORAS DE LA SALUD, tales como el ejercicio físico sistemático, la relación interpersonal adecuada con amigos del mismo y del otro sexo, el saber decir que no a la oferta de drogas, etc. La salud del adolescente es el resultado entonces de un balance entre conductas riesgosas y protectoras. Diferentes personas tienen mayor tendencia a incurrir en conductas riesgosas, dependiendo de la presencia en ellos, en sus familias, o en sus comunidades, de factores de riesgo.

 

GRAFICO 1. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo a nivel del individuo se refieren a características de personalidad tales como inseguridad, timidez, impulsividad, dificultades en la interacción social o baja tolerancia a la frustración, o bien a rasgos genéticos, a factores biográficos tales como situaciones personales de vida (crisis, separación, pérdida o duelo), a creencias y actitudes que favorecen el consumo de drogas, al escaso desarrollo de habilidades sociales e interpersonales y a la dificultad para resistir las presiones del grupo de amigos para consumir drogas.

Los factores de riesgo familiar, social y comunitario se refieren a las influencias del entorno familiar y social a nivel local. Entre ellos, se destacan los problemas de desintegración familiar e incomunicación en las relaciones familiares, las características de personalidad de los padres que configuran estilos parentales muy permisivos o muy autoritarios, a la influencia de compañeros y amigos, de los grupos juveniles, las características de la comunidad y el colegio, así como a las leyes respecto del tráfico y consumo y la disponibilidad de alcohol o drogas en el barrio o comunidad.

Los factores de riesgo macrosocial consideran las influencias socioeconómicas, políticas y legales. Estas incluyen la publicidad respecto del alcohol, los modelos sociales que aparecen en los medios masivos de comunicación social y las actitudes y creencias que comunican, los patrones culturales que favorecen el consumo, la disponibilidad de drogas y alcohol, el precio y las leyes que regulan el expendio, el tráfico y consumo de alcohol y drogas.

Estos problemas se concentran en algunos grupos etarios específicos. La razón por la cual se habla tan frecuentemente de la drogadicción como un problema de los adolescentes y jóvenes es que estadísticamente el período del ciclo vital en que hay mayor tendencia al consumo de sustancias químicas es el de los 15 a 25 años. Esto no quita que sean los adultos quiénes presentan la mayor parte de las consecuencias mórbidas de este consumo: los alcohólicos se incuban en la niñez y pre-adolescencia, florecen en la segunda y tercera décadas de vida, y sufren las consecuencias del consumo, en términos de enfermedad o muerte, desde los cuarenta en adelante. La mujer desarrolla estos problemas en porcentajes mucho menores que el varón, pero cuando lo hace, el curso clínico de la enfermedad es particularmente maligno. Algunos grupos étnicos, como los mapuches en nuestro medio, o los descendientes de irlandeses en otras latitudes, tienen una mayor predisposición, al parecer genética, a presentar estas enfermedades.

Otra área de interés es la de los correlatos del comienzo del consumo. Al parecer, la influencia del grupo de pares juveniles es una de las más comprobadas: el efecto de modelaje de los amigos que consumen, el refuerzo de la conducta de ingesta cada vez que el grupo se reúne, y la provisión de la droga a través de traficantes juveniles conforman un círculo vicioso del cual es a veces difícil salir. Además de ese factor, aumentan el riesgo de consumo:

Los jóvenes muchas veces usan drogas como un intento de enfrentar situaciones problemáticas en sus vidas y, en especial con sus familias. En el corto plazo, las sustancias químicas les pueden permitir ignorar los conflictos intrafamilares, sea entre ellos y sus padres, con sus hermanos, o de la pareja parental. El uso regular o intensivo de drogas claramente disminuye la capacidad del jóven de elaborar constructivamente estas situaciones, exacerbando. por lo tanto a la larga, los problemas familiares. El usuario excesivo de drogas tiende a aislarse de su familia, a dejar de tomar en cuenta las necesidades de ésta, y a colocar sus propios intereses en primer lugar. Aparece con alguna frecuencia el hurto (para comprar droga) así como la mentira (para ocultar el uso de esta): ambas conductas disminuyen la confianza entre el jóven y su familia. El distanciamiento que entonces se produce es a veces difícil de superar posteriormente.

Las consecuencias económicas del uso de drogas son dobles: por un lado, estas cuestan dinero, y el costo del hábito aumenta en la medida que se produce acostumbramiento y tolerancia: la persona, como recién dijimos, incurre en conductas antisociales para financiar su hábito. Por otra parte, el usuario deja de trabajar o de producir ingresos, lo que mantiene un círculo vicioso en el cual aparecen nuevamente el recurrir a préstamos, a robos o a cualquier medio que le permita mantener el hábito. Las conductas delictuales son otro paso en el círculo vicioso: los asaltos a terceros, la prostitución en la mujer, y el tráfico de drogas son de aparición frecuente en etapas avanzadas del cuadro. En el caso de los jóvenes el incurrir en estas conductas es especialmente problemático, ya que en la etapa de la vida en que debiera estar aprendiendo a ganarse la vida honradamente entra en una espiral de criminalidad. El aprendizaje de un oficio requiere esfuerzo, compromiso responsable a largo plazo y tolerancia a la frustración, conductas todas que no existen en el mundo delictual. Las sustancias químicas interfieren con el proceso de aprendizaje al disminuir la capacidad de concentración, de síntesis y organización del material, de aprender conceptos nuevos, de aplicar principios nuevos a problemas específicos, de enjuiciar tareas y situaciones complejas, y de tomar decisiones adecuadas y a tiempo (5).

Otra tarea de la adolescencia es la de adquirir amistades y desarrollar vínculos interpersonales con el otro sexo. Es normal que este paso hacia la intimidad signifique un grado de tensión, angustia y temor al rechazo. El uso de sustancias químicas puede aparecer como una manera de superar estas inhibiciones. El uso intensivo de la sustancia, en forma paradojal, hace que el adolescente aparezca desinteresado y apático en las situaciones interpersonales (De allí el término que ocupan nuestros jóvenes: "reventado"). El uso de drogas muy frecuentemente lleva al aislamiento social, al desinterés por los deportes y por otras entretenciones, y al así denominado "síndrome amotivacional". En el caso específico de los deportes, las drogas interfieren con todas las tareas que requieren coordinación psicomotora rápida, velocidad y enjuiciamiento para tomar decisiones en el minuto. Esto hace que muchas veces el jóven que intenta correr en un vehículo motorizado, esquiar en el agua o en la nieve, etc., se exponga a accidentes propios o ajenos.

La maduración para convertirse en un adulto requiere que el adolescente aprenda a aceptar responsabilidades y a enfrentar situaciones adversas. El madurar significa poder enfocarse fuera de uno mismo, centrarse en tareas objetivas, y retrasar las gratificaciones por períodos a veces prolongados. El usuario de drogas, por contraste, desarrolla una actitud egocéntrica centrada en el presente. Una de los características de los muchachos que pasan sus años juveniles utilizando sustancias químicas es que posteriormente exhiben características psicológicas de personas mucho menores cronológicamente (6).

 

El modelo ecológico

El modelo ecológico divide las influencias que llevan a producir un problema de farmacodependencia en aquellas ligadas al agente (en este caso la sustancia química), aquellas ligadas al huesped (en este caso el jóven usuario) y aquellas ligadas al medio ambiente propicio. En los capítulos que siguen revisaremos las características del agente, para luego pasar a estudiar las del huesped y del medio social que puede fomentar el consumo de sustancias químicas entre los adolescentes.

 

Epidemiología

Chile ha sido pionero desde las décadas del 50 y del 60 en la realización de estudios epidemiológicos sobre el consumo e sustancias químicas. El primer estudio chileno en el que se buscó una tendencia temporal es el de Pallavicini, Legarreta y Cols. (7). Este estudio, que usó en 1982 la misma metodología utilizada por Horwitz y Marconi en 1958, encontró que no habian cambios entre las tasas globales de alcoholismo en la población (11% de bebedores excesivos y 4 a 6% de alcohólicos). Sin embargo, el numero de bebedores excesivos ascendió en un 123% entre los mayores de 65 años, y en un 400% entre los jóvenes entre 15 y 19.

Múltiples estudios entre adolescentes han demostrado que los jóvenes tienden a consumir cantidades importantes de alcohol, sea en forma de cerveza, licores destilados, o vino. Aproximadamente el 70% de los jóvenes que terminan enseñanza media consumen alcohol, mas del 15% se ha embriagado antes de cumplir quince años, y un 5% bebe mas de una vez a la semana. Estos porcentajes crecen entre jóvenes que han desertado del sistema escolar, entre los desempleados, y entre los hijos de padres alcohólicos. Las tasas de consumo entre adolescentes en Chile son altas para las sustancias legales (alcohol y tabaco) e inferiores para las ilegales. De estás, la marihuana es la más común: del 4 al 7% de la población juvenil admite haberla consumido, y del 1.0 al 3.5% son usuarios frecuentes. El uso de tranquilizantes esta mucho menos difundido, así como el de la cocaína, cuyo uso solo está apareciendo entre los jóvenes en algunos sectores geográficos y socio-económicos del país (8).

A partir de los datos de diversos estudios, el Ministerio de Salud ha concluído que "en Chile existe una pandemia de uso generalizado de marihuana que afecta a los jóvenes, que durante la década del 80 se asistió a una epidemia de uso de solventes volátiles, y que además tenemos un foco epidémico de consumo de pasta base de coca en la I Región, que tiende a propagarse hacia el resto del país". Las bases de está afirmación son datos de las recientes encuestas de CONACE, que revelan un estudio que revela (9,10) que los jóvenes de 19 a 25 años son quiénes más consumen drogas: un 13.2% ha probado sustancias químicas. Las sustancias ilegales más consumidas son la marihuana (12%) y la cocaína (3.41%).

 

Clasificación y Farmacología

Existen diferentes modos de clasificar las sustancias psicoactivas. En lo que sigue seguiremos la ordenación sugerida por la Fundación sobre Investigaciones de la Drogadicción (ARF) del Canadá (11), y que se resume en la Tabla 1.

Los depresores del sistema nervioso, llamados tambien calmantes o sedantes, que lo relajan y le hacen estar menos conscientes de lo que sucede en su rededor. El alcohol, los hipnóticos, los tranquilizantes, los analgésicos y narcóticos tales como la heroína y la morfina producen estos efectos. Algunos medicamentos contra las alergias y resfríos también pueden producir efectos calmantes.

Los estimulantes, que aceleran los procesos mentales y por lo tanto hacen sentirse a la persona más alerta,dándole una sensación de euforia o mayor ánimo. Entre las drogas de este tipo se cuentan las anfetaminas, la cocaína y la cafeína.

Los alucinógenos, algunas veces llamados psicodélicos, son sustancias que cambian las sensaciones que se experimentan, sea en cuanto a las percepciones temporales (haciendo transcurrir el tiempo en forma más rápida o lenta) o espaciales, distorsionando lo que se ve u oye, y generando a veces alucinaciones muy semejantes a las que aparecen en las psicosis. Entre los alucinógenos se encuentran la marihuana, el hashish, el LSD, la mescalina, y las dosis excesivas de algunas drogas que se usan en medicina interna.

Revisaremos a continuación algunas de estas sustancias:

A- TABACO. El ingrediente activo del cigarrillo es un alcaloide denominado nicotina. La nicotina es un estimulante suave que produce pequeños aumentos en la frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y actividad motora. Esta sustancia es original de América y fue introducida en Europa por Cristobal Colón, y desde entonces, se ha transformado en una de las drogas lícitas más usadas.

La nicotina es un estimulante sin usos médicos hoy día, fuera del Nicorette, que es un chicle que contiene 2 a 4 mg de resina de nicotina, que se recomienda a fumadores que están tratando de dejar el hábito. La nicotina se extrae de las plantas del tabaco (Nicotiana tabacum, Nicotiana rustica y nicotiana persica). Las hojas de estas plantas contienen entre 0.6 y 0.9% de nicotina. Este producto se absorbe a través de los pulmones o las membranas mucosas de la boca y naríz. Un cigarrillo habitualmente contiene 15 a 20 mg de nicotina. Sin embargo, al fumarlo, menos de 1 mg alcanza la circulación sanguínea. La nicotina es inactivada por el hígado y eliminada por los riñones. La nicotina es central en la inducción de dependencia al tabaco, y puede existir un fenómeno de tolerancia inducida por activación de microsomas hepáticas. Sin embargo, además del efecto farmacológico de la nicotina, la perpetuación del consumo es hecho por razones ambientales y sociales.

B. ALCOHOL

La sustancia sedante más antigua conocida por el hombre es el alcohol etílico. Su uso data de por lo menos 6400 años antes de Cristo, en que se preparaban bebidas fermentadas a partir de la miel, y luego de la cebada. La destilación del alcohol habría sido descubierta en el Medio Oriente alrededor de 800 años antes de Cristo. La palabra alcohol proviene del árabe, y significa "espíritu finamente dividido". En la China y en la India también se descubrieron licores destilados muy temprano en la historia.

El alcohol etílico (C2H5-OH) es el producto de la fermentación de los azúcares contenidos en diferentes vegetales, granos o frutas. La fermentación en sí no produce bebidas con concentración etílica superior al 15%. Para elevar ésta se requiere un proceso de destilación. Las formas más usuales de consumo del alcohol son la cerveza, que contiene un 5% de alcohol, el vino, con un 15%, y los licores destilados (tales como pisco, aguardiente, ron, gin o whisky) que contienen hasta un 45%. Una botella de cerveza contiene tanto alcohol como un vaso de vino (142cc) y que una copita de licor (42 cc).

C. MARIHUANA.

La marihuana se obtiene de la planta de cañamo (Cannabis Sativa). Su efecto psicoactivo se debe al contenido de 9 tetrahidrocanabinol (THC) y otros cannabinoles que existen en las eflorescencias y hojas de la planta. Un derivado resinoso denominado hashish, se puede obtener de las formas femeninas de ésta; contiene una mayor concentración del principio activo, el THC. La concentración de THC en las plantas de marihuana oscila desde un 8% en la hoja desecada que se vende en la calle, hasta un 15 a 60% en las preparaciones resinosas concentradas como el hashis y el aceite de hashish, respectivamente. El THC es el responsable de los efectos neurofisiológicos, bioquímicos, y conductuales de la marihuana. Su concentración es muy variable, dependiendo de la presencia de contaminantes o diluyentes. La existencia de amplias variaciones de potencia en los productos que se adquieren en la calle deben tomarse en cuenta para los estudios de los efectos de esta sustancia.

Los efectos de la marihuana aparecen segundos a minutos después de su inhalación, o entre media a una hora después de su ingestión. Al fumar la droga, ésta pasa directamente del pulmón al cerebro, lo que hace que éste reciba su efecto rápidamente y prácticamente sin dilución. Al ingerirla en forma oral, los efectos aparecen más lentamente, duran más, y son más variables, lo que hace también más probables los efectos adversos.

D. COCAINA.

La hoja de coca (Erythroxilon coca) ocupa desde hace alrededor de 5000 años un lugar central en la vida ritual, social y económica de los pueblos andinos (12). existen acerca de 250 especies de coca, de las cuales por lo menos 200 son exclusivas de Sudamérica. Entre ellos las mas conocidas son el "Huanado" de Bolivia, el "Trujillense", del Perú y el "Novogranatense", de Colombia. En el altiplano andino el consumo de coca sigue conservando las característias ancestrales originarias: está presente en actos médicos de curación, adivinación, y en todo ceremonial. Este uso incluye un sistema de autoregulación del consumo.

La cocaína, uno de los catorce alcaloides de la hoja de coca, fue aislada por Nieman en 1860, y consumida libremente por alrededor de medio siglo. Entre sus entusiastas usuarios se contaron Sigmund Freud y el Papa León XII. En 1914 el Acta Harrison la declaró ilegal en los Estados Unidos, y poco después fue puesta bajo control internacional, hasta nuestros días.

E. INHALANTES HIDROCARBONADOS.

El uso de sustancias de este tipo viene desde el siglo XIX cuando era ya popular aspirar éter, pero su aspiración frecuente solo se ha visto en la últimas décadas. Casi todos los inhalantes utilizados como drogas de abuso en forma frecuente son solventes hidrocarbonados volátiles producidos a partir del petróleo y del gas natural. Tienen ellos un número enorme de usos industriales, comerciales o domésticos, como ser: lubricantes automotrices, líquidos de limpieza, productos de belleza, adhesivos, solventes de pinturas, etc. Otros se utilizan en aerosoles y en procedimientos anestésicos.

Estas sustancias generalmente son inhaladas desde una bolsa de plástico, o directamente desde la botella que contiene el líquido volátil. Las sustancias así inhaladas se absorben rápidamente por vía pulmonar y llegan desde allí en segundos, al cerebro, produciendo un estado mental alterado que dura de cinco a quince minutos. Sus efectos se producen sobre el sistema nervioso central, donde actúan como depresores. En dosis aún pequeñas pueden producir intoxicaciones semejantes a la alcohólica, acompañada de distorciones sensoriales y a veces, delirios de grandeza. Esto puede conducir a conductas peligrosas para el usuario o para quiénes lo rodean. En dosis mayores,inducen sueño y anestesia. El uso regular de inhalantes puede producir tolerancia y dependencia.

F. ANFETAMINAS.

El nombre genérico anfetamina, corresponde a una familia amplia de sustancias entre las que citan la levo-anfetamina (Bencedrina), Dextroanfetamina (Dexedrina), y meta-anfetamina. Existen derivados más distantes, que se usan para bajar de peso, tienen todas similares efectos estimulantes. Entre estas están la fentermina, la fenfluramina, la fenmetrazina, etc. Bajo el nombre de "pepas" se usan para provocar diferentes efectos: evitar el sueño y poder estudiar o conducir por períodos prolongados, para mejorar el rendimiento atlético, o para obtener efectos alucinogénicos y contrarrestar el efecto de las drogas depresoras del sistema nervioso.

G. ALUCINOGENOS.

Estas sustancias parecen actuar modificando el metabolismo cerebral de los neurotransmisores. La estructura química de varias de ellas contiene un núcleo indólico, y lo contienen también la psilocibina y el LSD. La mescalina contiene un núcleo catecólico, similar al que existe en la noradrenalina. Otro alucinógeno, el DOM (2,5 - dimetoxi-4-metilanfetamina), es una sustancia catecolaminérgica. Otras sustancias actúan sobre la acetilcolina, otro neurotransmisor. Diferentes plantas que contienen atropina (como el llamado en Chile "chamico"), pueden provocar alucinaciones y otros fenómenos tóxicos.

H. OPIACEOS

Estas sustancias pueden ser derivados naturales del opio, o bien ser compuestos semisintéticos o sintéticos. Entre los primeros podemos mencionar la morfina y la codeína; entre los segundos están la heroína y la hidromorfina (dilaudid); entre los últimos, la metadona, la meperidina, el propoxifeno y la pentazocina. Todas estas sustancias se ligan a receptores específicos en el cerebro, los receptores endorfínicos. Al ser consumidas oralmente, los opíaceos son absorbidos rápidamente desde el tubo digestivo.

I. TRANQUILIZANTES.

Los avances de la química orgánica hacia los fines del siglo XIX permitieron sintetizar un número importante de nuevas drogas. El primer barbitúrico, el barbital, fue introducido en el mercado como Veronal en 1903. El ácido barbitúrico, el compuesto base de estos compuestos, es un producto de la condensación del ácido malónico y de la urea. Estas sustancias se prescriben para producir sedación, inducir el sueño, y para el manejo de ciertas convulsiones epilépticas. Su uso ha disminuído drásticamente por sus riesgos: al ser depresores respiratorios importantes, y al inducir tolerancia y tener un síndrome de privación intenso, provocaron la búsqueda de sustancias mas seguras. Estas fueron las benzodiacepinas, que tienen efectos semejantes pero son más seguras que los barbitúricos. Su uso se ha hecho cada vez más frecuente, siendo prescritos con casi tanta frecuencia como los antibióticos hoy día.

El uso de tranquilizantes en forma regular induce tolerancia (necesidad de mayor dosis de droga para inducir el mismo efecto) y dependencia tanto física como psicológica. Esta última se traduce en un síndrome de privación con temblores, agitación, sudoración y dolores abdominales.

J. CAFEINA.

La cafeína es probablemente la droga más popular del mundo. Su uso se difundió en el siglo XIX en Europa desde el Africa, dónde ha sido consumida por milenios. El café sudamericano tiene un uno por ciento de cafeína; el té tiene alrededor de un 5%. En definitiva una taza de café tiene más cafeína porque es más concentrado que el té. El café instantáneo tiene alrededor de 66 mg por taza, mientras que el café recién preparado contiene 112; una taza de té contiene 27 mg. de cafeína. Las bebidas de tipo "cola" contienen alrededor de 30 mg. de cafeína por botella.

 

ENTREVISTA CLINICA

Existen preguntas que se pueden hacer de rutina para averiguar acerca del consumo de drogas, sea en forma escrita (como cuestionarios pre-visita) u oral. Algunos adolescentes dan mas información por escrito, otros durante la entrevista. La tabla 2 y la tabla 3 resumen algunas de éstas preguntas.

Las preguntas anteriores deben hacerse en forma tranquila, pero directa. Los adolescentes saben cuando han estado consumiendo, y encuentran que es lógico que un profesional de la salud inquiera de rutina en estos temas. Si confirman el uso, es importante comentar la opinión de éste acerca de la cuantía o de los efectos del consumo, sin tender a sobreidentificarse ni con el adolescente (disculpándolo) ni con los padres (apoyándolos). El punto crucial en la entrevista es mantener una relación de confianza tanto con el jóven como con su familia.

En los casos que hay una sospecha fundada de que el adolescente está consumiendo drogas, y que es llevado con esa sospecha como motivo de consulta expreso al profesional se crea una situación que puede ser dificil si el jóven toma la actitud de que no existe un problema, y si resiente las preguntas sintiéndo que alguien se entromete, sin permiso, en su vida privada. Esto puede crear una situación tensa en la cual el adolescente toma una posición no cooperativa o incluso beligerante. Es importante no colocarse en una actitud desafiante o de controversia con el jóven, sino mostrar un interés profesional por éste, el reconocer las emociones negativas que éste está experimentando, y mostrar que se está determinado a hacer las preguntas que sean necesarias para llegar a una conclusión al respecto, o ahora o en una consulta posterior. Muchas veces el jóven, al ver está determinación, prefiere franquearse para no tener que seguir viniendo a nuevas entrevistas. La información necesaria puede obtenerse de los padres o del jóven. A veces es necesario conseguir datos de los profesores, orientadores, u otros adultos que conozcan al adolescente. La tabla 3, la tabla 4 y la tabla 5 muestran algunos ejemplos de preguntas útiles en ambas situaciones.

En muchos casos, existe un patrón de uso normal, no patológico, o social. En el caso del alcohol, esto usualmente se denomina beber social. Afortunadamente, la gran mayoría de las personas se mantiene dentro de este nivel no patológico, pero siempre algunos progresan hacia el abuso o a la dependencia. Existen signos tempranos de que se está yendo en esa dirección. El individuo puede comenzar a anticipar y a prepararse para su próxima experiencia de consumo. El uso de la sustancia química se transforma en un fín en sí mismo, y la persona empieza a organizar su vida alrededor del uso, planeando la próxima ingesta, y asegurándose de que cuenta con suficiente droga. Las situaciones sociales pasan a ser vistas como placenteras sólo cuando hay sustancia química. A veces, por un sentido de culpa en relación al consumo, se tiende a comenzar a esconder la droga, y además, se colocan a la defensiva cuando un familiar expresa crítica o preocupación por el consumo. Posteriormente, acepta esta preocupación, y comienza a hacer intentos de reducir el consumo, sea en su cantidad o en su frecuencia, o cambiando la ruta de administración. El uso deja en esta etapa de ser social, para pasar a ser a solas y muchas veces, a hurtadillas.

Los usuarios de drogas no mantienen una dosis constante a lo largo del tiempo, sino que típicamente varían ésta. Existen quiénes ingieren cantidades importantes en períodos cortos (consumo intermitente). Otros son más parejos (consumo inveterado). Aún los usuarios crónicos son capaces de detener o disminuir el consumo después de algun hecho tal como la aparición de una complicación médica, social o familiar. Estas variaciones son cíclicas, y no implican necesariamente que la persona se haya recuperado. La pérdida total de control es un hecho tardío en el curso de una drogadicción. La mayoría de los adictos mantienen cierto grado de control, pero este es errático y poco predecible.

Esquemáticamente podemos dividir el curso de una farmacodependencia en tres etapas: una precoz, o de uso problemático, una media, o de dependencia crónica o adicción propiamente tal, y una tardía o de deterioro. En el caso de los jóvenes, es raro que se progrese a la segunda y excepcional a la tercera etapa, que son más típicas de la adultez.

1. ETAPA TEMPRANA: USO PROBLEMATICO. En esta etapa, se consumen cantidades cada vez mayores de droga, en forma también cada vez más frecuente. En esta etapa típicamente el usuario busca las ocasiones de uso, selecciona amigos que también consumen cantidades mayores, y comienza a ocultar el uso ante sus familiares y amigos previos. Aparecen episodios de intoxicación periódica, con frecuencia esporádica aún.

Las motivaciones en esta etapa para usar la sustancia química son el agrado que ésta produce, el mejorar la confianza en sí mismo, el aliviar estados disfóricos, tales como angustia, depresión o insomnio. Por otra parte, el uso en sí comienza a provocar fluctuaciones del ánimo: enojo, remordimientos y angustia hacen que la persona se sienta débil y con remordimientos por su uso de la droga. La vida de la persona empieza a centrarse en ésta. Los intereses y ambiciones disminuyen y aparece una preocupación excesiva por conseguir la sustancia química. El joven usuario cambia de amistades, y comienza a juntarse con otros adolescentes que también usan drogas. Se producen discusiones dentro de la familia por el consumo, y el joven empieza a rehuir quedarse en la casa, y a desinteresarse emocionalmente por sus familiares.

En el plano laboral o escolar se produce ausentismo (típicamente de dia lunes), y aparecen dificultades con supervisores o profesores. Las notas desmejoran. Se dejan de lado intereses previos, no relacionados al uso, como participación en deportes, o en grupos religiosos. El joven necesita más dinero para financiar su hábito: a veces empieza a trabajar en las tardes, pero otras incurre en actividades ilegales. Pueden surgir los primeros problemas legales: partes automovilísticos por conducir bajo el efecto del alcohol.

Desde el punto de vista farmacológico, pueden producirse aquí los primeros signos de tolerancia: se necesitan dosis mayores para relajarse, aliviar el insomnio o la depresión. Pueden producirse también los primeros problemas de salud: accidentes automovilísticos, caídas, quemaduras, accidentes del trabajo, etc.

Los hechos anteriores hacen que algunos usuarios reconsideren su uso, y hay cierto porcentaje de recuperación espontánea, sin tratamiento. Muchos otros, sin embargo, progresan hacia la etapa siguiente. Aquí es cuando el tratamiento tiene su mejor rendimiento, sea dado por grupos de auto-ayuda, o por profesionales. Si se enfrenta el problema en este momento, el pronóstico es bastante bueno: hay un 60 a 80% de recuperación significativa al año de seguimiento.

2. ETAPA MEDIA

En la etapa MEDIA de consumo, comienza el uso masivo, en crisis de ingesta o de consumo, típicamente asociadas con intentos por volver a la abstinencia. Se comienza a producir la pérdida de control: la persona consume más de lo que se propuso, y por períodos de tiempo más prolongados de lo que pensó. La persona tiene ya una serie de trucos para conseguir la droga, para pagar menos del precio habitual, y para esconderla de los familiares. Muestra también problemas entre las crisis de ingesta: olvido de compromisos, fatigabilidad fácil, y menor productividad de la habitual.

En esta etapa, la motivación del uso es centralmente para volver a sentirse normal. La personalidad empieza a cambiar: hay emocionalidad fácil, y aparecen sentimientos encontrados con respecto a su uso de la droga. La persona se siente culpable, resiente cualquier comentario acerca de su uso, y se ve inadecuado o inferior a los demás. La auto-imagen se deteriora, tiende a justificarse y a tenerse autocompasión por su uso. Su capacidad de tomar decisiones es cada vez más deficiente, usa el tiempo en forma ineficiente, evita el reconocer que los problemas provienen del uso excesivo, y culpa a los demás muy fácilmente. Esto lo lleva a discusiones y situaciones socialmente inconfortables. Rompe sus promesas y compromisos de reducir la ingesta, y miente abiertamente con respecto a las cantidades y consecuencias de ésta. Surgen cada vez más problemas con la familia: fuera de mentirles, roba o discute abiertamente, y pasa cada vez más tiempo fuera de la casa. Deserta de los estudios y si tiene un trabajo, lo pierde. Comienza a rotar de un colegio en otro. Muchas veces abandona el hogar, y termina viviendo en otra localidad, a menudo solo. Pueden surgir problemas legales, relacionados a gastos excesivos o a deudas que no puede pagar. Se desentiende de los grupos de amigos y asociaciones a los que perteneció con anterioridad, y sólo mantiene amistades superficiales con compañeros de fiesta o de consumo.

En esta etapa desde el punto de vista farmacológico hay síntomas claros de privación, y alteraciones de la memoria. Típicamente comienza el consumo matutino para aliviar los síntomas de privación. Pueden aparecer infecciones (respiratorias, urogenitales, cutáneas); hay tendencia a las lesiones accidentales (caídas, quemaduras, accidentes del tránsito) y a la conducta autoagresiva (intentos de suicidio). En el plano sexual surge impotencia o frigidez, conducta promiscua y enfermedades de transmisión sexual.

En esta etapa se puede consultar médico no por el consumo pero si por una variedad de síntomas vagos: sudoración, angustia, libido disminuída, dolores musculares y malestar general, obesidad, diarrea, pérdida de memoria, crisis de pánico, depresión.

Un pequeño porcentaje de personas mejoran espontáneamente en esta etapa. La mayoría, sin embargo, requiere tratamiento sistemático para no progresar a la etapa siguiente. El pronóstico es relativamente bueno: 30 a 60% de abstinencia al cabo de un año post-tratamiento. Muchas veces la motivación para el tratamiento no es propia, sino que se busca ayuda por presión de familiares, amigos o empleadores.

3. ETAPA TARDIA

En la ETAPA TARDIA O DE DETERIORO, la persona está consumiendo continuamente no sólo la droga que usó originalmente, sino cualquier sustancia química: se convierte en un POLIADICTO. La pérdida de control es muy frecuente. El uso es compulsivo, a pesar de que las consecuencias nocivas de él sean obvias. Todo el estilo de vida gira alrededor de conseguir, consumir y enfrentar las consecuencias del consumo de la sustancia química. El aspecto físico es descuidado, la vestimenta desordenada y no hay interés por las opiniones o reacciones de los demás.

A estas alturas el efecto de la droga no es placentero como antes, pero la persona es incapaz de detener el consumo, que se ha transformado en el eje de la propia vida. El funcionamiento mental se caracteriza por la percepción confusa de la propia situación, por la incapacidad de planear y de decidir, así como de evaluar objetivamente el propio estado. Exhibe un juicio extremadamente pobre en la mayoría de los temas, excepto en la capacidad de manipular a los demás para obtener acceso a la droga. Típicamente se ha distanciado de la familia, viviendo lejos de ellos, en barrios marginales de la ciudad. Tiene sólo empleos ocasionales, o vive de la caridad o de la seguridad social. Pasa períodos prolongados en la cárcel, en hospitales, o viviendo involucrado en actividades ilegales.

Desde el punto de vista farmacológico, hay tolerancia disminuída a la sustancia: la intoxicación o la amnesia aparecen rápidamente. Los sindromes de privación son severos, presentando a veces delirium tremens o convulsiones post-privación. Cuando la droga se usa en forma inyectable, surgen complicaciones infecciosas de ésta: septicemia, edema pulmonar, endocarditis, y actualmente, SIDA. Puede haber conducta violenta, involucrandose en homicidios, o intentando repetidamente el suicidio. Hay también claros déficits nutricionales: vitamínicos, proteicos, o de minerales. En el plano sexual, se tienen claras dificultades para encontrar pareja, se tiende a tener relaciones sólo con prostitutas, o bien, en el caso de las mujeres, a prostituirse para obtener fondos para comprar la droga.

En esta etapa la remisión espontánea prácticamente no existe, y si no hay una terapia intensiva, la tendencia natural es al deterioro progresivo. El tratamiento tiene en general que ser de internación, a veces prolongada, en unidades residenciales especializadas, seguidas posteriormente por un sistema progresivo de rehabilitación y de reinserción en la comunidad y la familia. El pronóstico, en todo caso, es mucho peor que en las etapas anteriores: 10 a 30% de mejoría en los seguimientos al cabo de un año. El resto tiene una mortalidad elevada. El tratamiento en esta etapa rara vez se busca voluntariamente, y en la mayoría de los casos la persona es obligada por medios judiciales u otros a tratarse.

 

Etapas y Objetivos en el Tratamiento de la Drogadicción

Los programas de tratamiento del abuso de alcohol y drogas tienden a ser prolongados y estructurados. Es útil, por lo tanto, distinguir en ellos diversas etapas, las cuales aunque no conforman necesariamente secuencias rígidas, muestran cuales son los objetivos y problemas relevantes en diferentes momentos del tratamiento.

1.- Contacto y Motivación: Lograr la Participación. El término "pesquisa", que denota unidireccionalidad, no da cuenta del problema que se plantea inicialmente: cómo establecer un contacto entre quieres forman un equipo terapéutico y el joven. Es crucial gestar una relación de confianza y de cooperación que sea un buen punto de partida para el tratamiento. La asociación de drogas, marginalidad y delito crea una barrera a veces difícil de vencer. Por otra parte, la condición del joven, con su búsqueda de autonomía y autoafirmación, atenta contra la posibilidad de pedir ayuda a tiempo. El adolescente ve como algo negativo el someterse a tratamiento. Por estas razones las alternativas existentes tienden a ser estrategias activas orientadas a la detección precoz focalizada en grupos de riesgo. A estos grupos se les busca mediante un acercamiento motivador con la disposición de despertar interés y conciencia de necesidad de ayuda en el mismo grupo de jóvenes. Entre elllas mencionaremos:
  • Motivación personal. Esta puede ser realizada por trabajadores en la calle en forma directa o indirecta a través de información entregada a grupos de jóvenes en encuentros y diálogos que tienen efecto en los lugares donde habitualmente se reúnen.
  • Motivación familiar. La familia tiene frecuentemente dificultades para enfrentar el problema del uso de drogas de uno de sus hijos. Los indicios de este uso pueden ser negados inicialmente. Posteriormente el deterioro es de tal magnitud que los padres abandonan todo intento activo de hacer algo por el muchacho. Aún así, muchos jóvenes consultan por iniciativa de sus padres. La motivación puede ser facilitada por el acercamiento directo a la familia de parte de miembros del equipo terapéutico.
  • Trabajo comunitario. Este involucra información y motivación a grupos de padres, profesores, trabajadores de la salud, sacerdotes, etc. para que sepan cómo actuar frente a jóvenes usuarios de drogas y motivarlos para tratarse.
  • Centros de "umbral bajo". Así han sido denominados los centros ambulatorios diurnos, situados en areas de alto riesgo, con exigencias mínimas para acceder a ayuda. Ellos son utilizados especialmente para incorporar al tratamiento a adolescentes inhaladores de solventes volátiles.
  • Sistemas de referencia. Estos incluyen la incorporación al sistema de derivación a tratamiento a diferentes subsistemas sociales, tales como el judicial, el escolar o el de salud. Todos estos tienen la capacidad de detectar tempranamente casos de consumo entre los jóvenes que entran en contacto con ellos.

2.- Admisión y supresión de la droga.

  1. Evaluación médica y psicosocial. Algunos aspectos importantes en relación al estudio inicial de los casos son los siguientes:
    • Toda evaluación debe considerar el contexto y la oportunidad de reforzar la calidad del vínculo que se ha formado. No es posible olvidar que los actos ligados a la evaluación (preguntar, escribir en una ficha, etc), introducen una inevitable distancia entre el "técnico" y el joven que está por su parte, también realizando una "evaluación" en el sentido de que inicia el conocimiento de la persona y del entorno del programa de tratamiento. Este conocimiento será clave para la posibilidad de un participación prolongada y comprometida en éste. Por estas razones en muchos programas la evaluación se realiza sólo despues de una etapa en la cual el único objetivo es la motivación y el establecimiento de una relación de confianza con el joven. Es evidente que esta modalidad variará según la gravedad del caso y del contexto del tratamiento. Si el tratamiento se inicia con la internación, la evaluación será generalmente precoz.
      Entre los aspectos de la evaluación que deben tomarse en cuenta está la existencia de problemas de salud física. Estos pueden corresponder a síntomas de intoxicación actual o de síndrome de privación. Debe evaluarse también el estado actual de funcionamiento somático que puede estar comprometido por la droga. Este estado debe estudiarse a través del exámen físico y de los exámenes de laboratorio que sean del caso. Lo anterior es especialmente importante en la intoxicación por solventes volátiles, que puede afectar la función hepática, provocando hipertensión arterial o arritmias graves.
      Debe tomarse de rutina una historia de abuso de drogas, que comprenda la edad y contexto del inicio, patrón actual de uso, intentos de suspensión, y resultados de tratamientos anteriores. Parte del estudio inicial está formado por la evaluación psicológica y psiquiátrica. Entre la comorbilidad acentuada por el uso de drogas se deben buscar cuadros tales como trastornos afectivos o ansiosos, los cuales llevan a veces a ideación o conducta suicida. Otros tipos frecuentes de comorbilidad se da con síndrome orgánico cerebral, con trastornos de personalidad, con anorexia nerviosa, con trastornos de la identidad sexual, o con cuadros psicóticos tales como la esquizofrenia. Existe asimismo psicopatología inducida por el uso de drogas. Estas pueden generar psicosis (por ejemplo estados paranoídeos inducidos por anfetaminas, estados confusionales, trastornos por ansiedad, ideación y conducta suicida)
      Debe asimismo explorarse la existencia de cambios conductuales y en los hábitos de vida social y escolar. La historia del desarrollo e historia escolar son importantes, buscando hechos tales como ausentismo, bajo rendimiento escolar o laboral y deserción escolar. Los déficits cognitivos y sociales son a veces claves para la preparación de un plan de tratamiento.
      Otros elementos que forman parte integrante de una evaluación completa son los tests psicológicos y la evaluación familiar. En relación a esta última, al igual que en la evaluación individual es necesario considerar el contexto y la oportunidad de la evaluación. Si el contacto primario ha sido con el jóven, es posible que sea el quien constituya la primera barrera para contactar a la familia, especialmente si la droga ha sido un modo ilusorio de escapar hacia su grupo de pares en el pasado. Este grupo será su "familia sustituta". En esta situacion el joven se resiste a que la familia sea contactada y no entiende los motivos para hacerlo. La primera meta entonces es convencerlo de la necesidad y el obtener su permiso para realizar este contacto. El problema siguiente es que la familia acepte tener algún nivel de participación, Con alguna frecuencia la resistencia tiene también que ver con la necesidad de mantener ocultos los dramas intrafamiliares.
      En la evaluación de la familia, es necesario en primer lugar, conocer el grado de contacto del joven con su familia y a través de qué miembro se produce éste. En segundo lugar, se evalua el funcionamiento parental, lo que incluye los recursos, estilos, y deficiencias de los padres en su relación con los hijos - en especial con el hijo adicto- y la presencia y grado de conflictos entre ellos que comprometan su función de padres. También es importante pesquizar psicopatología, abuso de alcohol y drogas, y conductas suicidas o criminalidad en los padres. En tercer lugar, es importante conocer el nivel socio-económico, la situación ocupacional de los padres, y la red de apoyo social de la familia, incluyendo la familia extensa y otros miembros e instituciones de la comunidad (13) .
    • El grupo de pares puede ser evaluado a través de los mismos jóvenes con el objeto de poder identificar tanto a quiénes pueden inducirlo al consumo como a aquellos en quienes se puede apoyar. También el trabajo con grupos naturales de usuarios de drogas permitirá el conocimiento directo de sus dinámicas grupales, así como de los recursos positivos potenciales. Por ejemplo, la posibilidad de que entre ellos busquen y ayuden a quienes están riesgosamente involucrados con las drogas
  2. Supresión de la droga. El problema que se plantea frente a este objetivo es cuándo y cómo lograrlo. La alternativa a elegir, depende de la gravedad de la adicción, de la existencia de comorbilidad, del tipo de drogas, y de la calidad del apoyo familiar. Mencionemos entre dichas alternativas:
    • Internación para desintoxicación y tratamiento del síndrome de privación. Esta está indicada cuando hay problemas médicos o psiquiátricos importantes o bien cuando hay un síndrome de privación severo, lo cual es infrecuente en adolescentes. También puede ser necesaria la internación cuando ha fracasado un tratamiento ambulatorio, o cuando hay poliadicción, o cuando la precariedad de la red social hace que sea imposible un tratamiento ambulatorio. La internación permite un tratamiento médico general, o un tratamiento farmacológico específico del síndrome de privación, especialmente en dependencias al alcohol, cocaína u opiaceos.
    • Supresión de la droga en un tratamiento ambulatorio. Esta aproximación requiere de alta motivación y buen apoyo social, condiciones que con mucha frecuencia no están presentes en el momento del contacto. Por lo anterior, el logro de la motivación para dejar usar drogas e ingresar al programa de tratamiento es un paso complejo, crucial para la posibildad de éxito. En muchos programas el proceso para alcanzar esta metas tiene una duración definida y es un requisito indispensable para el compromiso terapéutico. Dos elementos que se han señalado como esenciales para lograrlo son el establecimiento de una relación de confianza, y la involucración precoz de la familia. La participación de ésta en esta etapa y en las siguientes puede ser muy útil para la motivación de la permanencia del joven en el programa,

3. Adhesión al Tratamiento y Mantención de la Abstinencia.

Un problema central que enfrenta todo tratamiento del abuso de drogas es el lograr la persistencia en las actividades del programa por parte del adolescente o joven habituado a una vida radicalmente diferente. Este estilo previo, que externamente parece caótico y variado, también puede ser visto como una forma de adaptación, en torno a las drogas, con rígidas reglas de socialización. Hay dos aspectos que analizar en la forma como se enfrenta este problema: el contexto del programa terapéutico y la estrategia diseñada para la mantención de la abstinencia.

a) Contexto del Programa Terapéutico.

Los tratamientos en instituciones tales como hospitales o clínicas psiquiátricas, siguen siendo utilizados en las fases iniciales (desde la desintoxicación hasta los primeros tres meses), especialmente en las situaciones más graves, como por ejemplo poliadicción con comorbilidad importante. Sin embargo, los ámbitos para internaciones prolongadas tienden a veces a ser descartados porque hacen dificil la realización de actividades de rehabilitación y de reinserción social efectivas, y porque acentúan la identidad anormal y su asociación con una alta tasa de reincidencia y progresiva patologización.

Los programas residenciales, con un ambiente terapéutico y activides sistemáticas y continuadas, son vistos como una alternativa utilizada y potencialmente exitosa.La base de estos programas es el ingreso del joven después de un período de preparación, a un hogar donde permanecerá por un tiempo no determinado, realizando actividades orientadas a posibilitar su mejor desarrollo personal y su reinserción social. La estructura de estos programas varía de acuerdo a la edad del grupo de jóvenes.

Referencias

  1. Newcomb., M.D. y Bentler, P.M. Substance Use and Abuse Among Children and Adolescents. American Psychologist, 44 (2) 242-248, 1989
  2. Donovan, J.E. y Jessor, R. Structure of Problem Behavior in Adolescence and Young Adulthood. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53: 890-904, 1985
  3. Pemjean, Alfredo Características del Uso de sustancias químicas en cuatro ciudades de Chile, 1990. Ministerio de Salud, 1991
  4. Florenzano R. Disfunción en el Ciclo Vital Familiar: Abuso del Alcohol y sus Consecuencias en la Familia. Acta Psiq Psicol Amer Lat (Buenos Aires) 1988; 34:223-229.
  5. Cox, T.C., Jacobs, M.R., Leblanc, A.E. y marshall, J.A. Drugs and Drug Abuse: A Reference Text. Addiction Research Foundation, Canada, 1983
  6. Baumrind, D. Moselle, K.A. A developmental perspective on adolescent drug abuse. Adv. Alcohol. Drug Abuse. 64: 75-79, 1969
  7. Pallavicini, J. , Legarreta, A. Cumsille, F., Nader, A., Caris, L. y Cols. Estudio comparativo sobre alcoholismo y otros hábitos de beber. Santiago, 1958-1982. Revista de Psiquiatría Clínica, Santiago de Chile, 20: 48-67
  8. Florenzano, R. Drug Abuse in Latin America and the Caribbean. Epidemiological Bulletin (Panamerican Health Organization) 7 (2) 1-5, 1986
  9. CONACE. Tercer Estudio Nacional de Consumo de Drogas en Chile, 1998. Santiago de Chile, 1999.
  10. Peña, A.V. Alarmante Diagnóstico de la Salud Mental. Revista Master Club, pp. 84-91, Julio 1991
  11. Cox, T.C., Jacobs, M.R., Leblanc, A.E. y marshall, J.A. Drugs and Drug Abuse: A Reference Text. Addiction Research Foundation, Canada, 1983
  12. Maas, J., y Kirberg, A. La Epidemia de cocaína morbo en el Norte de Chile. Enfoques en Atención Primaria, 6: 5-11, 1991
  13. Alfaro, Jaime. Juventud chilena en los años ochenta: una mirada a partir del consumo de drogas. En "Los Jóvenes en Chile". Creación Compiladores 1990.

 


 


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