Dra. Helia Molina M.
Pediatra. Master en Salud Pública
Departamento de Salud Pública. Pontificia Universidad Católica de Chile.


 


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PROMOCION DE LA SALUD

I. CONCEPTOS GENERALES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

El concepto de salud y enfermedad es un continuo que ha sufrido diversos enfoques conceptuales a lo largo de los tiempos.

El concepto social de la salud y su relación con determinantes biológicos, sociales, económicos y culturales están presente desde los comienzos de la historia.

El pensamiento de Galeno es una de las primeras evidencias escritas acerca de la relación entre "estilos de vida " y salud. El historiador Henry Sigerist es el primero en usar la palabra promoción de la salud " La salud se promueve proporcionando un nivel de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educación, ejercicio físico y los medios de descanso y recreación"

Años mas tarde bajo el concepto de Medicina Preventiva se identifica a la promoción como el nivel mas inespecífico y general de prevención de la enfermedad . Su ámbito de acción es para Leavell y Clark, teóricos de la medicina preventiva, el período prepatogénico de la historia natural de la enfermedad.

El descubrimiento del germen como agente causal de las plagas que azolaron al mundo en aquéllas épocas generaron una reduccionista mirada de los problemas de salud con un enfoque unicausal, que ha persistido hasta el presente y que ha direccionado los modelos de atención de salud hacia lo curativo con escaso énfasis en lo preventivo y promocional..

Las tendencias demográficas, como la urbanización, el aumento del número de ancianos y la prevalencia de enfermedades crónicas, los hábitos de vida sedentaria cada vez más arraigados, la resistencia a los antibióticos y otros medicamentos comunes, la propagación del abuso de drogas y de la violencia civil y doméstica, amenazan la salud y el bienestar de centenares de millones de personas. Varios factores transnacionales tienen también un importante efecto en la salud. Entre ellos cabe citar la integración de la economía mundial, los mercados financieros y el comercio, el acceso a los medios de información y a la tecnología de comunicación y la degradación del medio ambiente por causa del uso irresponsable de recursos.

Estos cambios determinan los valores, los modos de vida durante el ciclo de vida y las condiciones de vida en todo el mundo. Algunos, como el desarrollo de la tecnología de comunicaciones, tienen mucho potencial para la salud; otros, como el comercio internacional de tabaco, acarrean un importante efecto desfavorable.

Estos períodos de transición demográfica y epidemiológica son complejos porque coexisten problemas asociados al subdesarrollo como las enfermedades infecciosas aunque en mucha menor cuantía y emergen problemas asociados al desarrollo y estilos de vida cuya etiología es mucho más compleja y multicausal tal es el caso de las enfermedades crónicas no transmisibles (cardiovasculares, accidentes, salud mental etc.).

Por otra parte la definición de salud vigente hoy ya no se reduce a la ausencia de enfermedad sino a un estado de bienestar cuyo logro por lo tanto tiene mecanismos distintos a la prevención específica de una enfermedad puntual.

Existe acuerdo internacional en identificar distintos niveles de relación entre la salud y la enfermedad identificándose una amplia gama de determinantes globales, condicionantes directos y factores de riesgo específicos.

Determinantes Globales: se refieren a un conjunto de elementos constituyentes de la realidad socioeconómico cultural que determinan aspectos del desarrollo de los individuos y comunidades, consideramos determinantes de riesgo:

Estos determinantes se relacionan bidireccionalmente con condicionantes sicosiales como:

Los determinantes y condicionantes sociales también se relacionan bidireccionalmente con factores de riesgo conductuales que conducen al daño traducido en enfermedad, mala calidad de vida, muerte y discapacidad.

Factores de riesgo:

Figura: HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Desarrollo conceptual y estratégico de la promoción de la salud.

A partir de La convención de Alma Ata en 1976 que conceptualiza salud en un plano mas integral y sistémico se reconoce mas claramente la relación entre individuos enfermos y poblaciones enfermas, así como el reconocimiento de la importancia de los distintos sectores del desarrollo en salud y calidad de vida relevando la necesidad del trabajo multidiciplinario en salud e intersectorial ya que el reconocimiento de la variedad y distintas dimensiones de los determinantes hace imposible a un solo sector asumir la responsabilidad técnica y político estratégico.

En 1986 se realiza primera reunión internacional sobre promoción de la salud en Ottawa en donde se formula la Carta de Ottawa que hasta hoy representa el gran referente conceptual y estratégico de la promoción de la salud para el mundo entero.

El concepto de promoción acuñado en Ottawa La carta de Otawa (1986) la define: "Proceso que confiere a la población los medios de asegurar un mayor control sobre su propia salud y mejorarla"

La escuela andaluza de Salud publica(1994) la define: "Estrategia racional de intervención dirigida a mejorar el nivel de salud de la comunidad, de carácter complementaria e integral, que reivindica como responsabilidad social (y del estado)la provisión de cuidados individuales y comunitarios"; Enfatiza en los proveedores de la salud las categorias familia, grupo, infraestructura social y otras supraestructuras publicas o privadas. El acento esta en los aspectos positivos, dinámicos, culturales, ambientales y sociales de la salud.

OPS/OMS(1996) "Proceso mediante el cual los individuos y las comunidades están en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud y de este modo mejorar su estado de salud. la Promoción de la salud constituye una estrategia que vincula a la gente con sus entornos y que con vistas a crear un futuro más saludable, combina la elección personal con la responsabilidad social .... la Promoción de la salud como principio abarca a toda la población en el contexto de que exista una participación comunitaria efectiva en la definición de los problemas, en la toma de decisiones y en las medidas emprendidas para modificar y mejorar los factores determinantes de la salud. Por esta razón la promoción requiere de una cooperación estrecha entre todos los sectores de la sociedad, incluido el gobierno, con vistas a asegurar que el entorno global promueva ala salud."

El Ministerio de Salud de Chile ha consensuado una definición operacional que permita el diseño de estrategias desde el sector publico de salud como estimulador del proceso: "Estrategia o conjunto de líneas de acción que involucra a individuos, familias, comunidades y sociedad en un proceso de cambio direccionado hacia el mejoramiento de las condicionantes de la salud como componente de la calidad de vida"

Los rumbos estratégicos que propone la carta de Ottawa son:

  1. la elaboración de políticas saludables.
  2. El fortalecimiento de la organización y participación comunitaria.
  3. El desarrollo de habilidades personales.
  4. La creación de ambientes saludables.
  5. La reordenación de los servicios de salud.

Los requisitos básicos para la salud comprenden según la Carta de Ottawa y corroborado en 1997 en la Conferencia mundial de Yakarta:

La paz, la vivienda, la educación, la seguridad social, las relaciones sociales, la alimentación, el ingreso, el empoderamiento de la mujer, un ecosistema estable, el uso sostenible de recursos, la justicia social, el respeto de los derechos humanos y la equidad. Sobre todo, la pobreza es la mayor amenaza para la salud.

La salud es un producto social por lo tanto se obtiene donde la gente vive, trabaja, ama, se divierte etc.

En esta concepción la Promoción de la Salud es una estrategia que involucra a toda la población con y sin riesgo específico de enfermar.

La Prevención de la Salud está contenida en la promoción de la salud pero se circunscribe a grupos de riesgo por características de su edad, condición socioeconómica o por factor de riesgo específico.

La Promoción de la salud pone su foco en "La Salud" y la prevención pone su foco en "La Enfermedad". Ambas estrategias son absolutamente complementarias.

Ambitos de acción de la promoción de la salud

  1. Nivel Individual.

    Desarrollar habilidades conductas,actitudes hacia el autocuidado. y generación de estilos de vida saludable.

  2. Nivel familiar.

    Fortalecer el rol formador y socializador de la familia en relación a procesos vinculados con la salud tales como: desarrollo sicosocial armónico, potenciación de habilidades, generación de hábitos y modelaje de conductas saludables.

  3. Nivel comunitario.

    Contribuir a favorecer el desarrollo de una comunidad consciente y responsable capaz de ejercer control social y demandar responsabilidad del estado y de la sociedad en su conjunto en torno a temas vinculados con la salud. y por otro lado movilizar recursos comunitarios con vistas a concertar acciones y voluntades en torno a modificar condicionantes de la salud y calidad de vida.

  4. Nivel social.
    • Sensibilizar y comprometer a la opinión publica y contribuir a la movilización. social en torno a temas vinculados con salud y calidad de vida.
    • Aportar a la generación de propuestas legislativas en torno a temas de salud.
    • Concertar voluntades políticas y recursos intersectoriales en torno a modificar condicionantes de la salud y calidad de vida.
    • Generar marcos normativos y reguladores de las actividades económicas, sociales y culturales que dicen relación con la salud de la población.
    Los componentes estratégicos generales de la promoción de la salud que han demostrado mayor eficacia y utilidad:
    1. Comunicación Social.
    2. Educación en el más amplio sentido del término
    3. Trabajo Intersectorial
    4. Participación Social y Comunitaria.
    5. Entornos saludables(hogares, municipios, escuelas, lugares de trabajo)

       

II. PROMOCION DE LA SALUD EN LA ADOLESCENCIA.

    La adolescencia es probablemente la etapa de la vida en donde somos menos susceptibles a enfermedades cuyo mecanismo etiopatogénico es esencialmente biológico, sin embargo es el período donde impactan fuertemente los determinantes sicosociales de la salud generándose a partir de ellos elementos de protección y de riesgo que conllevan un correlato muy directo con los perfiles de daño físico, síquico y social que caracterizan a los adolescentes

    En Latinoamérica los adolescentes representan el 21% de la población y sobre el 30% vive en condiciones de pobreza lo cual se traduce en graves problemas sicosociales, de acceso a los bienes básicos de consumo así como los sistemas de educación, salud, recreación, etc.

    La Promoción de la Salud en La Adolescencia debe al menos considerar las siguientes líneas estratégicas:

    1. Generación de políticas Públicas que permitan crear las condiciones mas adecuadas al desarrollo integral de las potencialidades de los jóvenes en los aspectos físicos, síquicos y sociales. Esto requiere de un nivel de información y toma de conciencia de la sociedad en su conjunto sobre los determinantes de la salud y los compromisos que a los distintos sectores del desarrollo deben asumir.
    2. Forlalecimiento de la participación social y comunitaria: el ejercicio de la ciudadanía, el control social, la generación y fortalecimiento de las redes sociales y del tejido social son fundamentales para el desarrollo de condiciones que promuevan la salud de los individuos y comunidades. Las redes de apoyo se constituyen en un determinante positivo de salud y en los jóvenes es un factor protector por la potencialidad en generar aumento de autoestima, autoeficacia y sentido de sentirse útil, capacidad de liderazgo, entre otros elementos. Los entornos de participación parten desde el hogar y la dinámica democrática que allí impere, los hogares en donde se combina en equilibrio armónico la autoridad y la identificación de normas y límites claros con la posibilidad de comunicarse, expresar opiniones y capacidad de negociar con los adultos responsables constituyen elementos predictores en disminuir las conductas de riesgo.

      La pertenencia a grupos u organizaciones sociales con objetivos y metas constituye un nivel extra hogar de participación.

    3. Desarrollo de habilidades personales: la información y la adquisición de habilidades y competencias sociales para el autocuidado y el uso adecuado de los recursos es un factor de gran potencia en la promoción de la salud. Para el logro de cambios reales actitudinales y valóricos en los adolescentes se han trabajado variados modelos teóricos educativos demostrando ser muy eficiente el Modelo Precede-Procede.
    4. Creación de ambientes saludables: la salud es un producto social que se genera en los espacios de vida familiar, del trabajo, la escuela, el barrio, etc. No basta estar informado sobre lo que es bueno o malo para la salud deben existir ambientes propicios para adoptar las conductas mas adecuadas, difícilmente los adolescentes podrán recrearse, hacer ejercicios o deportes para el uso positivo del tiempo libre si no hay áreas específicas destinadas y facilitadores ambientales que lo sustenten tales como: seguridad, instrumentos, recursos básicos.
    5. Reorientar los Servicios de Salud: los perfiles demográficos y epidemiológicos del siglo veinte y principalmente a partir de la era microbiana generaron servicios de salud con un fuerte predominio de asistencia maternoinfantil, biomédico y curativo sin dejar de considerar los grandes avances en prevención específica. Los adolescentes por lo tanto al no demandar atención por problemas prevalentes infectocontagiosos quedaron marginados de los programas nacionales. Los problemas de salud y calidad de vida de los jóvenes requieren de adecuaciones específicas no solo de infraestructura y orientación sino de la adquisición de competencias específicas de los equipos de salud lo que incluye nuevos actores y disciplinas.

    No se puede entender hoy una política de promoción de la salud para los adolescentes sin una visión intersectorial y multidiscuplinaria. Los niveles de intervención alcanzan lo individual, familiar, comunitario, societal.

    El sector salud debe asumir un rol de liderazgo desde la producción de información necesaria a la propuesta y ejecución de intervenciones pero la mayor responsabilidad radica en poner en la agenda de todos los sectores el tema con la prioridad que corresponde.

    Las intervenciones en adolescentes habitualmente se focalizan en grupos identificados por conductas de riesgo o con riesgo claramente identificados: abuso de sustancias, delincuencia juvenil, embarazo, deserción escolar, violencia entre otros. Este enfoque no ha sido capaz de cambiar la situación de los jóvenes además se debe considerar que muchas veces programas de distinto origen y financiamientos tiene comunes poblaciones objetivos y que la gran mayoría de los problemas de la adolescencia tiene factores comunes en su origen y permanencia. Los factores comunes más frecuentes son:

    Existen también factores sicosociales que de estar presentes actúan como elementos protectores para los jóvenes:

    La existencia de estos factores favorece la resiliencia en los jóvenes.

    Cuando tenemos escasas posibilidades desde el sector salud de intervenir en los determinantes macro como la pobreza pareciera ser de mayor costo efectividad fortaleecr aquellos factores protectores sicosociales que favorezcan el desarrollo de resiliencia en los jóvenes y en las comunidades.

    Las estrategias de promoción por lo tanto deben orientarse no solo a disminuir los factores de riesgo sino a fortalecer aquellos elementos identificados como protectores.


EVALUACION DE LA PROMOCION DE LA SALUD

 

MARCO CONCEPTUAL

Evaluar es hoy día una actividad ineludible en el área de las políticas públicas y en la gestión moderna, constituye un imperativo ético cuándo se están utilizando recursos públicos generalmente escasos y se están implementando estrategias de intervención en personas y comunidades.

Las experiencias en el área de promoción no son suficientes, las experiencias internacionales evaluadas son aún escasas y los estándares de calidad y buena práctica están incipientes en su definición y descripción.

A través de la evaluación es posible visualizar elementos relacionados con resultados e impacto de los programas y proyectos como así mismo de los procesos que conducen a estos resultados entregando elementos fundamentales para la toma de decisiones en relación a colocación de recursos, replanteos teóricos y prácticos, reconocimiento de escenarios y análisis estratégicos.

La evaluación es un proceso que facilita la identificación de factores que permiten mejorar, así como validar estrategias y de este modo facilitar procesos de abogacía, de obtención de recursos y de transparencia en la gestión de estos recursos.

La evaluación debe considerarse desde las distintas dimensiones que la consideran como también de las distintas audiencias a la que va dirigida considerando los interesados y a quienes les será útil.

Las preguntas que la evaluación debe contestar son muy diferentes según las hagan los científicos de la salud, los dirigentes políticos, las entidades financieras, los profesionales de la salud y la comunidad siendo todas ellas igualmente válidas y un modelo evaluativo debe ser capaz de satisfacer la demanda de estos grupos de interés.

Aspectos a considerar:

En promoción de la salud la mayor parte de las mediciones que se han usado para valorar los programas de promoción de salud corresponden a la primera categoría, mediciones a nivel individual (encuestas con entrevistas, determinaciones fisiológicas) gracias a las cuales se dispone de información adicional sobre todos los respondientes.

En la medida que la promoción de la salud avanza hacia un paradigma sociosanitario la selección de los modelos de evaluación adecuados se hace cada vez mas necesaria.

Frente a la tarea de diseñar un modelo de evaluación surgen las clásicas preguntas:

1. Para qué evaluar?

Scriven en 1967 fue el primero en sugerir la distinción entre evaluación formativa y evaluación sumativa:

La evaluación formativa se refiere a la evaluación de procesos o resultados parciales e intermedios en el curso del desarrollo de un proyecto o programa y permite generar insumos a la conducción y gestión para ir modificando y mejorando si así se requiere.

La evaluación sumativa se realiza al término de un proyecto o de un período de un programa y corresponde a la evaluación del cumplimiento de los objetivos y obtención de los resultados e impactos esperados. este tipo de evaluación aporta elementos claves para la toma de decisiones en relación a continuar, suspender o modificar un programa.

Además de las características formativas y sumativas debemos considerar la evaluación para cumplir una función sicológica y/sociopolítica, es decir la evaluación puede facilitar procesos de toma de conciencia, motivación, abogacía elementos básicos para la obtención de recursos ya sean gubernamentales o no, además de los aspectos éticos involucrados.

2. ¿Cual es el objeto de evaluación?

Que es lo que se pretende evaluar, políticas, planes, programas, intervenciones, acciones etc.

3. ¿Quién debe evaluar?

La evaluación puede ser Interna, es decir planificada y ejecutada por miembros del equipo de trabajo o externa situación en la cual un evaluador externo planifica y ejecuta la evaluación.

La evaluación interna es necesaria y útil para el equipo de trabajo en la visualización crítica de la marcha del proyecto o programa, además la realiza quiénes más saben del objeto de evaluación y por lo tanto enfatizarán en los aspectos mas cruciales, lo cual podrá sin embargo aportar ciertos grados de parcialidad en los argumentos y juicios.

La evaluación externa es aquélla ejecutada por personas que no han participado en el programa ni en su formulación ni ejecución, le aporta objetividad y credibilidad al proceso, lo más recomendable sería una combinación, interna en lo formativo y externa en lo sumativo.

El elemento más importante para responder la interrogante es que la evaluación debe ser un procesos participativo que involucre a todos los interesados desde el nivel de planificación hasta los beneficiarios.

Con estas características la evaluación se constituye en un potente factor de empoderamiento de individuos y comunidades, la diseminación de los resultados de la evaluación aporta herramientas y competencias a la comunidad constituyéndose en un recurso.

La evaluación en este contexto aporta a la formación de redes y contactos.

4. ¿Cómo evaluar?

En la esfera de la promoción es sin duda donde encontramos el más variado campo de acción e interacción, en variados niveles y ámbitos por lo tanto la evaluación va a requerir de variadas metodologías y la triangulación de éstas para juzgar lo más acertadamente posible el éxito o fracaso de una intervención. Es acá donde la complementación de lo cuantitativo y cualitativo se hace una condición de buena praxis.

5. ¿Qué debemos evaluar? :

Estructuras, procesos y resultados e impacto, el término estructura en el ámbito de la promoción queda mejor dicho con el término sajón inputs ya que contiene además de los recursos y su organización las herramientas, competencias, actitudes y aspiraciones del equipo.

Los procesos están referidos a las actividades y los resultados tiene que ver con los outputs o salidas del sistema y que se materializan en productos, el impacto es el resultante en indicadores sanitarios.

Análisis Económico: sin duda la gestión actual en el marco de la modernización del estado requiere la mayor transparencia y racionalidad en el uso de los recursos sectoriales por lo cual adquieren especial relevancia los estudios de costo efectividad, costo beneficio y costo utilidad. Este tipo de análisis tiene diversos grados de dificultad en las áreas de prevención y promoción donde cuesta identificar el valor monetario de los beneficios.

Existen variadas audiencias a quienes va dirigida una determinada evaluación:

  • Financiadores.
  • Políticos
  • Gerentes
  • Adversarios
  • Beneficiarios
  • Equipo
  • Comunidad

6. ¿Con qué evaluar?

La evaluación tiene un costo en tiempo, recursos humanos, insumos, etc. Entre un 5% Y 15% del costo de un programa debe destinarse a evaluación.  

DISEÑOS DE PROGRAMAS DE EVALUACION.

Existen standard universales que todo modelo o proceso evaluativo debe cumplir.

  1. Criterio de utilidad: la evaluación debe cumplir standard de utilidad que aseguren que la evaluación aportará la información necesaria a los usuarios de ella.
    • Adecuada identificación de los usuarios o clientes.
    • Credibilidad de los evaluadores, a través de su idoneidad personal y profesional.
    • Cantidad y calidad de la información recolectada.
    • Informe del resultado de la evaluación: completo, claro y oportuno.
    • Evaluación de procesos, resultados e impacto que permite una mirada amplia y completa del sujeto de evaluación.
  2. Criterios de factibilidad: la evaluación debe ser factible de realizar, realística, adecuada en los niveles de intensidad y costo a las características del objeto de evaluación.
    • La evaluación debe ser práctica en sus procedimientos y debe producir el mínimo de desorden en el proceso de obtenerse la información, que debe ser la mínima necesaria.
    • Viabilidad política: la previa planificación de la evaluación debe contemplar la posición de los distintos grupos de interés y los sesgos susceptibles,
    • Costo efectividad: la evaluación debe ser eficiente y producir información lo suficientemente valiosa que justifique el costo de ella.
  3. Criterios de propiedad: estos estándares tiene que ver con la seguridad de que una evaluación será conducida correctamente desde el punto de vista legal y ético y con el debido resguardo del buen comportamiento de los involucrados en la evaluación y de los afectados por ella.
    • Orientación de servicio: la evaluación debe ayudar a la organización en su gestión y toma de decisiones.
    • Acuerdos formales: que se hará, quien lo hará, cómo y cuándo. Las partes deben estar de acuerdo y deben adherir las condiciones del proceso.
    • Respetar el derecho de los sujetos involucrados: la evaluación se debe conducir con respeto y protección de las personas.
    • Interacción entre personas: el evaluador debe respetar la dignidad y valor de las personas, las cuales no deben ser perjudicadas o amedrentadas.
    • Completa valorización: la evaluación debe reconocer en globalidad las fortalezas y debilidades del sujeto de evaluación.
    • Revelar los hallazgos de la evaluación: las partes formales involucradas deben acceder a los resultados.
    • Conflicto de intereses: deben ser abordados con transparencia y honestidad sin permitir que interfieran en el proceso evaluativo ni en los resultados de éste.
    • Responsabi9lidad fiscal: la nominación de los evaluadores y el gasto del proceso deben estar dentro de un marco de transparencia y prudencia.
  4. Criterios de precisión: la evaluación debe cumplir con standard que aseguren la entrega de una información correcta, adecuada y justa en sus juicios de valor.
    • Documentación sobre el sujeto de evaluación: las características del programa deben estar descritas y conocidas a cabalidad por el equipo evaluador.
    • Análisis del contexto: el contexto debe ser analizado en detalle pudiendo identificar los factores que de él influyen en el desarrollo y resultados del programa.
    • Descripción detallada de los procesos y metodologías de la evaluación.
    • Fuentes sostenibles de información: las fuentes de información deben ser descritas con detalle.
    • Información válida: la metodología de obtención de la información debe ser escogida y desarrollada de modo tal que las conclusiones que de ella se obtenga sea válida.
    • Seguridad de la información.
    • Información sistemática: la información debe ser recolectada, procesada y reportada en forma sistemática, en forma tal de pesquisar errores y corregirlos a tiempo.
    • Análisis de información cuantitativa: esta información debe ser adecuadamente y sistemáticamente analizada en vistas a si responden las preguntas evaluativas.
    • Análisis de información cualitativa: debe ser adecuadamente y sistemáticamente analizada en vistas a si responden las preguntas evaluativas.
    • Justificación de conclusiones: las conclusiones obtenidas de la evaluación deben ser explícitamente justificadas, de modo que los interesados valoren.
    • Reporte imparcial: el procesos de elaboración del reporte debe salvaguardarse de distorsiones producto de sensibilidades personales o sesgos, el reporte debe expresar fielmente los hallazgos de la evaluación.

 

MIRADAS Y PERSPECTIVAS DE LA EVALUACION DE LA PROMOCION DE LA SALUD

Podemos situarnos como evaluadores desde distintas plataformas a modo de ejemplo:

  1. Carta de Ottawa y Jakarta y mirar desde allí en que medida la política, Planes, programas y Proyectos de promoción de nuestro país avanzan hacia el logro de:
    • Elaboración de políticas públicas Saludables
    • Creación de ambientes favorables.
    • Reforzamiento de la acción social y comunitaria,.
    • Desarrollo de aptitudes personales.
    • Reorientación de los servicios de salud.
    • Conformación de alianzas estratégicas intrasector y en el intersector.
    • Incorporación del subsector privado.
  2. B. Desde las Estrategias priorizadas como país y los determinantes priorizados:
    • Comunas y comunidades saludables.
    • Escuelas saludables.
    • Entornos laborales saludables.

    Estas áreas parecen relevantes de evaluar, tanto por la necesidad de reconocer buenas prácticas en promoción y apoyar la toma de decisiones a nivel político.

  3. Desde los grandes objetivos nacionales en promoción de la salud
    • Promover estilos de vida Saludable en la población
    • Incentivar la creación de ambientes y entornos saludables en los espacios de vida ciudadana
    • Aumentar la información, conocimiento, capacidades y habilidades individuales y colectivas para cuidar la salud y contribuir al bienestar y calidad de vida.
    • Reforzar el rol regulador del estado sobre los determinantes y condicionantes de la salud.

    Desde los Objetivos Operacionales

    • Desarrollar habilidades, conductas, actitudes hacia el autocuidado, estilos y modos de vida saludable.
    • Fortalecer el rol formador y socializador de la familia en relación a procesos vinculados con la salud.
    • Movilizar recursos y aumentar la capacidad de las personas y comunidades.
    • Contribuir a crear comunidades conscientes y responsables por la salud.
    • Creación de entornos, ambientes y políticas públicas favorables a la salud.
    • Concertar voluntades políticas y recursos intersectoriales para modificar condiciones de salud y calidad de vida.
    • Generar marcos reguladores de las actividades económico sociales que dicen relación con la salud de la población.
  4. Desde las etapas del cambio en los distintos espacios y desde los distintos actores y audiencias.
    • Conocimientos
    • Actitudes
    • Destrezas
    • Conductas
    • Cambio en indicadores de Salud
Estas categorías permiten visualizar en un plano secuencial el avance de procesos y el logro de resultados.

Para todos y cada uno de los niveles de evaluación debemos seleccionar los ámbitos a evaluar, no podemos evaluarlo todo, no hay tiempo ni recursos para ello por lo que se debe visualizar cuales son los aspectos mas relevantes de los procesos y los resultados.

Los ámbitos que parecen ser más relevantes en el desarrollo de una política nacional y también local:

  1. Ambito de la Gestión.
  2. Ambito Técnico y Metodológico.
  3. Ambito Político Estratégico.

Estos ámbitos de evaluación y análisis se repiten desde el nivel central hasta el nivel ejecutor obviamente con diferentes grados de agregación de información y de detalles.

Para cada ámbito se definirán categorías de análisis y sobre las cuales se generarán preguntas evaluativas, en general apuntando al logro de objetivos, cumplimiento de metas, procesos específicos, obtención de productos esperados, resultados intermedios y finales.

Posteriormente a la formulación de la pregunta evaluativa se definirán los criterios de evaluación que permitirán a los evaluadores cuándo corresponda y sea factible emitir un juicio de valor sobre cumplimiento, logro, éxito o fracaso y los porqué.

De la pregunta y el criterio surge un lógica orientadora al planteamiento de los indicadores válidos para medir la respuesta esperada.

Según el indicador definiremos la información que necesitamos para su construcción, la factibilidad y costo de su obtención y en base esas consideraciones el indicador se mantiene o se busca otro.

Se define la fuente de información el tipo de dato y en consecuencia con esto se identificarán metodologías necesarias para su obtención.

La Secuencia de pensamiento lógico sería:

  1. Objeto de evaluación (proceso, resultado, cumplimiento de objetivos, etc)
  2. Ambito
  3. Categorías de análisis
  4. Pregunta evaluativa
  5. Criterio evaluativo
  6. Indicador
  7. Datos necesarios
  8. Fuente de información
  9. Metodología para obtener la información
  10. Emisión de juicio evaluativo

Algunos ejemplos de categorías de análisis.

Ambito de gestión:

  • Cumplimiento de plazos y compromisos con la agenda regional.
  • Eficiencia en el gasto de fondos.
  • Movilización de recursos
  • Apoyo e integración de las entidades administrativas y jurídicas en el proceso de implementación.
  • Desarrollo de estructuras o mecanismos de organización y conducción.
  • Constitución de equipos
  • Integración de los planes regionales en el contexto del desarrollo regional y planes de salud de los servicios de salud.
  • Capacidad técnica-operativa para trabajo el plan
  • Estilos de conducción y niveles o grados de participación

Ambito Político Estratégico

  • Capacidad de incorporar a nivel gerencial y operativo tanto a actores del intersector como de la comunidad en la implementación de los planes trienales.
  • Capacidad de sumar recursos financieros extra institucionales en la implementación de los planes.
  • Posecionamiento de los objetivos y metas del plan trienal en los Planes de desarrollo local, Estrategias de desarrollo regional y planes de salud de los servicios.
  • Implementación de plan comunicacional de soporte al Plan específico.
  • Capacidad de sumar respaldo institucional y político a l plan.
  • Abogacía
  • Impacto en la definición de políticas institucionales según nivel que corresponda

Ambito técnico Metodológico.

  • Capacidad para inducir proyectos y actividades coherentes con los condicionantes, objetivos y metas del plan.
  • Resultados alcanzados en cuanto a metas y objetivos anuales.
  • Capacidad de sistematizar e integrar iniciativas locales en torno a estrategias nacionales o regionales.
  • Coherencia Condicionantes- metas - plan - productos - estrategias
  • Formas de intervención en relación al proceso de cumplimiento de metas.
  • Generación de habilidades y destrezas para conductas saludables.
  • Logros en relación a los condicionantes abordados.
  • Sistemas de información
  • Líneas de investigación.
  • Capacidad de adaptación o reorientación de servicios (flexibilidad para el cambio)
 

METODOLOGIAS EVALUATIVAS

La Promoción de la Salud requiere para su evaluación metodologías de tipo cualitativo y cuantitativo, esto tiene relación con la necesidad no solo de reconocer si se logró éxito o fracaso sino los porqué de estos.

Lo que se persigue con las estrategias de promoción son los cambios actitudinales de los distintos actores involucrados por lo que el enfoque dicotómico o absoluto queda fuera de lugar y requiere del amplio uso de metodologías de tipo cualitativa.

La epidemiología a través de sus diseños de investigación permiten una aproximación a la realidad cuando se dan determinadas condiciones, la tendencia actual es a aplicar estrategias que estén basadas en evidencia, en ése contexto se tiende a jerarquizar los diseños con el criterio Cochrane:

  1. Diseños experimentales controlados y randomizadsados.
  2. Estudios cuasiexperimentales.
  3. Estudio de Cohortes
  4. Estudios de Casos y Controles
  5. Series Temporales
  6. Estudios Descriptivos.

Estos estudios cuantitativos impresionan como los de mayor potencia para determinar asociación y causalidad pero se ha demostrado una relativa incompetencia para evaluar la promoción ya que el control de variables es prácticamente imposible cuando actuamos a nivel de comunidades y multifactorialmente.

Sin embargo en condiciones especiales en poblaciones cerradas o en estudios pilotos es ideal su uso.

Se adecuan en mayor grado al tema de evaluación los estudios cuasi experimentales y los estudios antes y después con y sin grupo control(Series temporales).

En los casos en que las características locales lo requieren y los recursos lo permiten facilita enormemente los procesos evaluativos tener una línea base, sin embargo los estudios epidemiológicos y sociológicos que existen pueden aportar un punto de referencia de relativa validez para confrontar los efectos de una intervención.

Existen por otro lado intervenciones probadas en su eficacia en un determinado contexto por lo cual la aplicación requiere un delicado monitoreo de los procesos.

Metodologías Cualitativas:

Las mas utilizadas en el área de la promoción:
  • Entrevistas a actores involucrados como ejecutores o receptores de acciones.
  • Grupos focales.
  • Revisión de documentos.
  • Observación Directa.
  • Etnografías
  • Cartas
  • La encuesta es un instrumento de gran uso para datos cuali y cuantitativos.

Los estudios de caso en donde confluyen distintas metodologías e investigan a fondo el objeto de evaluación resulta una metodología potente cuando los casos están bien seleccionados.

Para la planificación y programación de la evaluación conviene elaborara el modelo lógico del programa, proyecto o intervención a evaluar:

INPUTS

ACTIVIDADES

OUTPUTS

RESULTADOS

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MODELOS DE MATRICES DE EVALUACION

MATRIZ GENERAL PARA EL PROCESO EVALUATIVO.

AMBITO

OBJETIVOS
METAS

PREGUNTA
EVALUATIVA

CRITERIO

INDICADOR

FUENTE DE
INFORMACION

METODO

Categoría

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Esta matriz puede aplicarse enfocando desde la perspectiva de los ámbitos elegidos, de los elementos clásicos de Ottawa y Yakarta, desde la perspectiva de las estrategias desarrolladas y desde las etapas del cambio, esto permite desde distintas dimensiones triangular y hacer juicios valóricos con más precisión y confiabilidad.

Las preguntas evaluativas desde esta mirada pueden referirse a estructuras, procesos, resultados y a los distintas audiencias (Qué ha pasado en relación a las etapas del cambio en beneficiarios, financiadores, políticos, organizaciones etc.).

EJEMPLO DE MATRICES.

AMBITO

OBJETIVOS
METAS

PREGUNTA EVALUATIVA

CRITERIO

INDICADOR

FUENTE DE
INFORMACION

METODO

Gestión

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Estrategia

OBJETIVOS
METAS

PREGUNTA EVALUATIVA

CRITERIO

INDICADOR

FUENTE DE
INFORMACION

METODO

Escuelas

Saludables

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MODO DE
INTERVENCION

OBJETIVOS
METAS

PREGUNTA EVALUATIVA

CRITERIO

INDICADOR

FUENTE DE
INFORMACION

METODO

Participación

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Intersectorialidad

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Condicionante

política

ambiente

habilidades
personales

Reorientación de los servicios

participación social

acción intersectorial

Sedentarismo

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Tabaco

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Alimentación

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AUDIENCIA

CONOCIMIENTOS

ACTITUDES

DESTREZAS

CONDUCTAS

CAMBIO

PERSONAS

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COMUNIDADES

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POLITICOS

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INSTITUCIONES

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Esta matriz pretende contestar preguntas como: Las personas o comunidades, los políticos y las instituciones piensan que por ejemplo que el tabaquismo es un problema preocupante? Y como consecuencia analizar cuan informados, cuan sensibilizados, si hay cambios en las actitudes y conductas que conduzcan al cambio por ejemplo una ley antitabaco, o declaración de ambientes libres de tabaco etc.

Estas matrices están puestas a modo de ejemplo, las matrices definitivas serán producto de la definición de plataformas y ámbitos de evaluación de cada caso en particular.

 


 


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