Apuntes de Cardiología Clínica

ARRITMIAS

Arritmias Ventriculares

 

Extrasístolia ventricular

Los extrasístoles ventriculares se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda P. Se habla de bigeminismo cuando en una serie de tres o más complejos sinusales, cada uno de ellos va seguido de un extrasístole.

Figura: Extrasistolía ventricular aislada, monomorfa.

Se habla de extrasistolía ventricular monofocal cuando son de igual morfología. La variabilidad de la morfología de los extrasístoles ventriculares se denomina extrasístolia ventricular polifocal. La presencia de tres o más extrasístoles ventriculares consecutivos se denomina taquicardia ventricular.

Figura : Extrasistolia ventricular polimorfa y en pares.

Significado de la extrasístolia ventricular.

Los sujetos sanos pueden presentar extrasístolía ventricular simple y su pronóstico de vida es normal. Estas personas por lo tanto no deben recibir tratamiento antiarrítmico, a no ser que la arritmia sea sintomática e interfiera con la calidad de vida.

La extrasístolia ventricular tiene significado patológico cuando se presenta después de un infarto del miocardio o en presencia de una miocardiopatía, existiendo una clara asociación entre la gravedad de las arritmias ventriculares y el compromiso de la función ventricular izquierda. También son de mayor gravedad las formas complejas de extrasistolia ventricular: muy frecuente, polifocal o repetitiva (en pares o tripletas)

 

Taquicardia Ventricular (T.V.)

Las taquicardias se clasifican como Ventriculares cuando se originan por debajo de las ramas del haz de His. Las T.V. pueden ser sostenidas o autolimitadas y se clasifican en monomorfas cuando el QRS es uniforme y polimorfas cuando la morfología de éste cambia durante la arritmia.

Figura: Registro del inicio de una Taquicardia Ventricular monomorfa.

Las T.V. se observan habitualmente asociadas a enfermedad coronaria, miocardiopatías, prolapso de la válvula mitral y en enfermedades valvulares; raramente se presentan en ausencia de cardiopatía demostrable.

Los síntomas asociados a las T.V. dependen de la frecuencia de la arritmia, de su duración y de la severidad de la enfermedad cardíaca de base. En general son más sintomáticas que las TPSV, pudiéndose acompañar de síncope, angina, edema pulmonar, colapso cardiocirculatorio, etc.

El diagnóstico diferencial de una T.V. debe hacerse con las taquicardias asociadas a bloqueo de rama. Existe varios criterios electrocardiográficos para hacer el diagnóstico de Taquicardia Ventricular:

  • Disociación aurículo-ventricular;
  • Existencia de complejos de fusión;
  • Ausencia de complejos RS en precordiales;
  • Intervalo entre inicio de la R y nadir de la S mayor de 100 mseg.

 

Manejo de las Taquicardias Ventriculares.

Los episodios sostenidos de T.V. pueden ser tratados farmacológicamente si el paciente está hemodinámicamente estable. Las drogas más utilizadas son la Lidocaina (si hay isquemia), la Procainamida y la Amiodarona.

La Taquicardia Ventricular asociada a compromiso hemodinámico, síntomas de hipoperfusión cerebral o angina debe interrumpirse en forma inmediata con cardioversión eléctrica.

El manejo de pacientes con T.V. recurrente asociada a cardiopatía con disfunción ventricular suele ser complejo, ya que tiene un alto riesgo de muerte súbita. Las alternativas de tratamiento incluyen drogas antiarrítmicas y en casos refractarios, la colocación de un desfibrilador implantable. Este último procedimiento esta actualmente en pleno desarrollo.

 

Otras Variedades de Taquicardia Ventricular:

  • Torsades de Pointes. Las Torsades de Pointes representan una taquicardia ventricular polimorfa asociada a prolongación del intervalo QT. Esta arritmia tiende a ser muy rápida y autolimitada, aún cuando puede degenerar en fibrilación ventricular y provocar muerte súbita. Suele asociarse con bradicardia severa (bloqueo A-V, disfunción del nódulo sinusal), anormalidades electrolíticas (hipokalemia, hipomagnesemia) o a drogas que induzcan prolongación del intervalo QT (quinidina, procainamida, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas).

 

Figura: Registro del inicio de una T.V. polimorfa (Torsade de Poites) en paciente con QT largo.

  • Taquicardia Ventricular monofocal repetitiva autolimitada: se caracteriza por la presencia de 3 o más extrasístoles ventriculares monomorfos que alternan con ritmo sinusal. Habitualmente se presentan en ausencia de cardiopatía demostrable y su pronóstico es bueno.
  • Taquicardias Ventriculares asociadas a displasia arritmogénica del ventrículo derecho: La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una miocardiopatía congénita que afecta primariamente al ventrículo derecho. Se caracteriza por la ausencia parcial o total de la musculatura ventricular derecha, la que es reemplazada por tejido fibroso y graso. Su síntoma principal son episodios de Taquicardia Ventricular repetitivos.

 

Fibrilación ventricular

La fibrilación ventricular se caracteriza por la presencia de una actividad eléctrica ventricular rápida y desorganizada. Esto le confiere al ECG una imagen ondulatoria de amplitud y contornos variables. No se distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas T.

Desde un punto de vista clínico determina colapso cardiocirculatorio y daño neurológico irreversible en plazo de 3 a 5 minutos, a menos que se tomen las medidas que interrumpan la arritmia.

Diferentes estudios han mostrado que las dos causas más frecuentes de fibrilación ventricular son :

1.- Isquemia miocárdica y

2.- Taquicardias Ventriculares que degeneran en fibrilación ventricular.

El manejo de pacientes con fibrilación ventricular requiere de desfibrilación eléctrica inmediata, asociada a maniobras de resucitación cardiopulmonar.

Alrededor de un 10% de los pacientes admitidos en una Unidad Coronaria por infarto del miocardio presentan fibrilación ventricular primaria, que en la mayoría de los casos ocurre en las primeras horas.

Cuando la fibrilación ventricular no se presenta en el curso de un infarto del miocardio, tiene una alta tendencia a la recurrencia, por lo que estos pacientes requieren de evaluación y manejo arritmológico. La terapia de estos pacientes es similar a la utilizada en pacientes con Taquicardia Ventricular recurrente. En especial bebe considerarse el uso de defibriladores implantables.