CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS

MEC-246 G-H


APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE GASTROENTEROLOGIA


 APENDICITIS AGUDA

 

Generalidades

La apendicitis aguda es una enfermedad poco frecuente en menores de 7 años. Alcanza su mayor frecuencia en personas entre los 15 y los 25 años. No hay un agente etiológico conocido.

Aparentemente en su patogenia juega un rol destacado la obstrucción del lumen apendicular generando una proliferación bacteriana en la cavidad cerrada que exacerba la virulencia de los gérmenes generando así una inflamación transmural con necrosis y aún ruptura del apéndice.

Clínica

El cuadro clínico clásico es de dolor epigástrico sin síntomas que lo precedan; de intensidad moderada, que migra a la fosa ilíaca derecha en el lapso de 4 a 8 horas. Anorexia y nauseas durante este período son frecuentes. Habitualmente en el momento de consultar el dolor ya se encuentra localizado en la fosa ilíaca derecha. Taquicardia, temperatura axilar entre 37 y 38 grados con diferencia axilo-rectal de 1 grado y el dolor localizado en la fosa ilíaca derecha con resistencia muscular, son los hallazgos más característicos. Signos de irritación peritoneal (Blumberg) pueden estar presentes o no ser evidentes. Es poco frecuente que una apendicitis aguda se presente con dolor abdominal intenso, temperaturas entre 39 y 40 grados, tercianas ó diarrea. Ante estos hallazgos es preferible pensar en otros cuadros abdominales. El recuento de leucocitos cuando está elevado sobre 12.000 apoya fuertemente el diagnóstico de apendicitis aguda. Entre los diagnósticos diferenciales debe considerarse la infección del tracto urinario, la salpingitis gonocócica en la mujer; la ileitis aguda; el hemoperitoneo secundario a la ovulación en la mujer (dolor de la mitad del ciclo menstrual), quiste ovárico roto o torcido y adenitis mesentérica, particularmente en los menores de 15 años. Cuando el cuadro clínico no es claro en su comienzo, puede observarse la evolución del paciente durante las próximas 6 a 8 horas con el fin de que la enfermedad se haga clínicamente evidente. Si así no ocurriera y persisten dudas sobre el diagnóstico la ecotomografía abdominal y la tomografía axial computada (TAC)pueden ser de utilidad para confirmar el diagnóstico o para detectar alguna otra condición intra-abdominal que explique el cuadro clínico. La laparoscopía también se ha incorporado durante la última década al diagnóstico de la apendicitis aguda particularmente en mujeres jóvenes con un cuadro clínico arrastrado, no definido después de 24 a 48 horas de observación.

Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectomía. La mortalidad operatoria fluctúa entre el 0.2 al 1% y habitualmente se concentra en pacientes que son intervenidos con perforación del apéndice, peritonitis y alguna otra condición agregada como edad avanzada. Diabetes Mellitus, obesidad mórbida u otras enfermedades concomitantes que hacen que el riesgo quirúrgico sea particularmente alto. Las complicaciones post operatorias mas frecuentes son: infección de la herida operatoria y las colecciones supuradas abdominales. Complicaciones como el absceso hepático la pieliflebitis y la fístula cecal son actualmente poco frecuentes.

Existe un grupo de pacientes en los cuales posiblemente el diagnóstico no fue hecho en forma oportuna, ó la enfermedad cursó por un cuadro clínico inicial poco claro, de manera que la apendicitis aguda evoluciona espontáneamente. En estos casos el apéndice inflamado es rodeado por las asas intestinales vecinas y por el epiplon formándose así un plastron apendicular en la fosa ilíaca derecha. El cuadro clínico se caracteriza por dolor en la fosa ilíaca derecha, fiebre y masa palpable. En estas condiciones es preferible hospitalizar al paciente y someterlo a tratamiento médico con antibióticos para gérmenes gram negativos y anaerobios, hidratación parenteral y observación de la evolución durante las próximas 48 o 72 horas. Habitualmente el 80% de estos pacientes responde satisfactoriamente al tratamiento médico. Desaparece el dolor y la temperatura y progresivamente la masa palpable. Estos pacientes deben ser sometidos electivamente a una apendicectomía 60 días mas tarde. En aquellos pacientes en que el tratamiento médico del plastron no logra controlar los síntomas debe sospecharse un absceso apendicular lo que puede ser confirmado por un TAC ó ecotomografía abdominal. Si se confirma la presencia de un absceso este debe ser drenado quirúrgicamente.