CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS

MEC-246 G-H


APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE GASTROENTEROLOGIA


MALA ABSORCION INTESTINAL

 

La capacidad absortiva intestinal excede en mucho los requerimientos diarios corporales. Esta capacidad permite mediante una mayor ingesta oral, una rápida reparación a déficits metabólicos que pueden producirse.

Mala absorción intestinal es un término histórico, pero todavía útil que puede definirse de la siguiente forma: incapacidad o disminución de la capacidad intestinal para absorber uno o más nutrientes. Como consecuencia se produce una pérdida anormal de uno o más elementos nutritivos por las deposiciones y un déficit de él o ellos en el paciente.

El cuadro clínico de la mala absorción intestinal se puede clasificar en:

  1. CLASICO. Corresponde a la mala absorción de muchos nutrientes. En especial, uno de ellos, los lípidos, son los más importantes desde el punto de vista clínico. Al respecto, la absorción normal de triglicéridos es eficiente (más de un 95% del aporte de la dieta). Este proceso consta de una serie de pasos secuenciales e interdependientes; por ello su mala absorción es más frecuente y fácil de demostrar que la mala absorción de proteínas, por ejemplo, por tener aquella mecanismos más vulnerables. Por último, se usa el término esteatorrea como sinónimo de mala absorción clásica, lo que no es totalmente exacto.
  2. PARCIAL. Corresponde a la mala absorción de uno o pocos elementos nutritivos o vitaminas. Ejemplo: déficit de vitamina B12, lactosa, etc.

 

CUADRO CLINICO CLASICO

El cuadro clínico clásico es común a varias enfermedades, en ellas, como se ha dicho, los lípidos y otros nutrientes y vitaminas son defectuosamente absorbidos por el intestino.

Se caracteriza por: compromiso del estado general, pérdida de peso; en los niños y adolescentes retardo del crecimiento y desarrollo; pérdida de masas musculares o escaso desarrollo de ellas; astenia, malestar general y déficit de fuerzas físicas, distensión abdominal.

Diarrea voluminosa, grasosa, pálida, espumosa, de baja densidad y de muy mal olor. Además, frecuente expulsión de gases fétidos por el recto

 

Signos de carencias específicas:

 

 

ESTUDIO CLINICO

1º.- Una vez planteado el diagnóstico, debe confirmarse el diagnóstico de mala absorción intestinal clásica. Lo directo es demostrar la ESTEATORREA.

Con este objeto pueden utilizarse pruebas de laboratorio cualitativas o cuantitativas.

En el primer caso pueden teñirse muestras de deposiciones con tinciones especiales.Así, el Sudán III tiñe de color rojizo la grasa neutra que se encuentra en cantidad anormalmente alta en las deposiciones de estos pacientes

Entre las pruebas cuantitativas que miden la excreción de grasas en las deposiciones, se destaca el método de Van de Kamer que mide la totalidad de los ácidos grasos presentes en las deposiciones, con la excepción de los ácidos grasos de cadena corta, independientemente que estén libres, como jabones o esterificados. La excreción normal de grasas en 24 horas, considerando una dieta corriente de hasta l00 g de ingesta de grasa, es hasta 5 g (hasta 5% del total de ingesta). Actualmente se puede medir también la excreción fecal de grasas por medio del método del llamado "esteatocrito".

Existen también pruebas consideradas indirectas: colesterolemia inferior a 150 mg%, carotinemia (con aporte normal en la dieta) inferior a 50 ug%, hipocalcemia, anemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hipoprotrombinemia.

 

2º.- Precisar el diagnóstico causal. En esta tarea deberá considerarse, en primer lugar, los elementos clínicos que pueden ser especialmente orientadores.

La primera pregunta es: ¿El origen de la mala absorción es luminal o

es parietal?

La segunda pregunta es: ¿Cuál es la causa específica de la mala absorción?

 

Para dar respuesta a la primera pregunta es útil el test de D-Xilosa.

La D-Xilosa es un azúcar, una pentosa que se encuentra en pequeñas cantidades en la fruta. Sus mecanismos de absorción son diferentes a los de la glucosa, galactosa y fructosa.

El test consiste en administrar oralmente a un paciente en ayunas, una solución al 5% de D-Xilosa, 10 mg. por kg de peso. Este azúcar una vez es absorbido por el duodeno y yeyuno proximal y es eliminado por el riñón. La muestra de sangre a los 60 min. debe tener una concentración superior a 25 mg. % de D-Xilosa . La orina eliminada en 5 horas debe contener entre un 16 a un 33 % de la dosis administrada Si los valores obtenidos son inferiores a los descritos mas arriba , significa que el intestino ha sido incapaz de absorberla y por consiguiente existe un daño parietal. El test puede dar valores falsamente bajos en enfermedades renales. También habrá valores bajos en cuadros con sobrecrecimiento bacteriano intestinal.

En el caso que el Test tenga un resultado anormal será necesario estudiar la pared intestinal mediante una biopsia de la mucosa duodenal por vía endoscópica. También podrá ser útil un estudio radiológico del intestino delgado. De este modo daremos respuesta a la segunda pregunta formulada mas arriba .

En el caso que el Test sea normal se planteará como causa de la mala absorción una alteración luminal, es decir una mala digestión intestinal como causa de la mala absorción. Existe un método para estudiar específicamente esta alteración que es el Test llamado de Lundh. Sin embargo, para estudiar alteraciones pancreáticas y hepatobiliares causantes de esta mala absorción se pueden utilizar métodos de imágenes.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de la enfermedad causal. Enfermedades con daño parietal: Enfermedad celiaca debe ser tratada con un régimen dietético sin gliadina. Enfermedad de Crohn con dieta, fármacos y eventualmente cirugía. Parasitosis intestinal con fármacos. Linfoma con quimioterapia, radioterapia y eventualmente cirugía. Enfermedades que producen un bloqueo linfático intestinal o mesentérico: tratamiento específico y dieta con ácidos grasos de cadena mediana en vez de grasas corrientes.

Enfermedades con alteración luminal: alteración de la concentración de ácidos biliares, dieta con ácidos grasos de cadena mediana en vez de grasas corrientes. Insuficiencia exocrina del páncreas, suplemento de enzimas pancreáticas a la dieta. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal, antibióticos y eventual cirugía.