Apuntes de Fisiopatología Cardiovascular

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

7.1 - Introducción:

 

El Pericardio es un saco que envuelve el corazón, con una capa adherida al epicardio (pericardio visceral) y otra fibrosa que lo separa de los órganos del mediastino anterior (pericardio parietal), ambas separadas por un espacio virtual, que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso.

Dadas sus características, el pericardio limita la dilatación brusca de las cavidades cardíacas que pudiera resultar de hipervolemia o de sobrecargas agudas; trasmite al corazón las variaciones de la presión intratorácica, facilitando el llene auricular; fija el corazón en el mediastino y lo aísla de las estructuras vecinas y minimiza el roce del corazón durante sus contracciones. Sin embargo, la ausencia de pericardio no se traduce en una condición patológica significativa.

El compromiso del pericardio puede tener numerosas etiologías (infecciosas - como las pericarditis virales - , tumorales, metabólicas, autoinmunes, traumáticas, etc.) y evolucionar en forma aguda, subaguda o crónica.

7.2 - Pericarditis Aguda

El compromiso del pericardio puede ser causado por las diversas etiologías mencionadas y su principal consecuencia fisiopatológica es el derrame pericárdico, que puede llegar a producir el llamado "tamponamiento cardíaco".

7.3 - Derrame pericárdico y Tamponamiento Cardíaco.

Una manifestación habitual de pericarditis agudas, de cualquier origen, es la presencia de líquido en la cavidad pericárdica o derrame pericárdico. El pericardio es una membrana poco distensible, por lo que un derrame de 200-250 ml puede llegar a producir trastornos en el llenado del corazón, si se produce en pocas horas. Por el contrario, si el derrame es de instalación lenta, puede alcanzar más de 2000 ml sin efectos hemodinámicos importantes.

El tamponamiento cardíaco, que es la complicación más grave de las pericarditis agudas, se produce como consecuencia de la acumulación de líquido a tensión, que anula el efecto de la presión negativa intratorácica sobre el llenado cardíaco y ofrece una resistencia a la expansión ventricular durante el llenado diastólico. Como consecuencia se observa una disminución del llenado ventricular (tanto derecho como izquierdo) con presiones diastólicas iniciales bajas durante la diástole, que rápidamente se elevan alcanzando el nivel de la presión intrapericárdica en todas las cavidades cardíacas.

Las 3 características principales del tamponamiento cardiaco son:

  • La elevación de las presiones intracardiacas
  • La limitación del llenado ventricular
  • La reducción del gasto cardíaco

 

 

Signos que permiten sospechar la presencia de tamponamiento cardíaco son la hipotensión y aumento de la presión venosa con onda descendente "x" prominente (a diferencia de lo que ocurre en la pericarditis constrictiva en que la descendente "y" es la prominente, en el tamponamiento cardíaco está diminuta o falta. La presencia del signo de Kussmaul y del golpe o knock pericárdico son raros en el tamponamiento cardíaco (son más característicos de la pericarditis constrictiva).

Otro signo que es posible encontrar en el tamponamiento cardíaco es el llamado "pulso paradójico". Normalmente, cuando inspiramos, la presión negativa del tórax produce un aumento del retorno venoso al VD, lo que causa un leve desplazamiento del septum interventricular hacia el VI. Esto disminuye levemente el llenado VI - durante la inspiración - con lo que se produce un pequeño descenso del volumen de eyección y por lo tanto una caída leve de la presión arterial sistólica (menor de 10 mm Hg de descenso). En caso de tamponamiento cardíaco, la transmisión inspiratoria de la presión negativa al corazón aumenta transitoriamente el retorno venoso al ventrículo derecho y se desplaza el septum interventricular a la izquierda. Al estar ambos ventrículos con un volumen disminuído y con mayor presión (por el líquido pericárdico a tensión en el tamponamiento) la desviación del septum interventricular a la izquierda durante la inspiración afecta en mayor proporción el llene ya alterado del VI. Lo anterior hace descender más el gasto cardíaco y la presión arterial sistólica (más de 10 mm Hg) en la inspiración. Entonces, es posible definir como pulso paradójico a una disminución inspiratoria de la presión arterial sistólica superior a la normal (10 mm Hg).

La cantidad de derrame necesario para producir tamponamiento depende de la velocidad de instalación del derrame, del grosor del miocardio y de la distensibilidad del pericardio. La mayor parte de los tamponamientos son por sangramiento pericárdico, secundario a trauma, operaciones, tuberculosis, cancer, disección aórtica, etc. pero también puede observarse en pericarditis virales, insuficiencia renal, etc.

Las manifestaciones clínicas del tamponamiento se deben a la disminución del débito cardíaco y al aumento del la presión venosa.

El tratamiento del tamponamiento es el drenaje del líquido o pericardiocentesis, maniobra que puede ser necesario hacer de urgencia, dependiendo del caso clínico.

Síntomas y signos:

El dolor pericárdico es una manifestación habitual de las pericarditis agudas y se caracteriza por ubicarse en la región medioesternal, a veces irradiado al dorso, cuello y hombros, que se puede exacerbar con los movimientos respiratorios y la tos y aliviar al sentarse. Puede durar horas y días, con fluctuaciones de intensidad. Por sus características, puede ser indistinguible del dolor del infarto del miocardio

Los frotes pericárdicos son el hallazgo del examen físico más característico de las pericarditis agudas. Son ruidos más bien finos, sistólicos y diastólicos, que se "superponen" a los ruidos normales. Frecuentemente son transitorios o de aparición inconstante y se modifican con los cambios de posición.

7.4 - Pericarditis constrictiva.

La cicatrización de una pericarditis aguda puede determinar la adherencia del pericardio visceral y parietal, en un proceso de fibrosis y retracción que termina por limitar la expansión diastólica del corazón y limitar el llenado diastólico ventricular, que es el fenómeno fisiopatológico fundamental. En la pericarditis constrictiva, a diferencia del tamponamiento no se presiona al corazón activamente.

El cuadro clínico de la constricción pericárdica, se caracteriza por una insuficiencia cardiaca de instalación lenta y progresiva, en que predomina la hipertensión venosa y la congestión visceral sobre la pulmonar, con un corazón quieto y de tamaño normal.

La pericarditis constrictiva produce un aumento de la presión venosa, con descenso "y" profundo, este es el llamado "signo de la raíz cuadrada" (figura 1), por la profunda depresión "y" seguido de una rápida elevación de la presión al principio de la diástole, porque la constricción pericárdica impide el llenado ventricular.

Figura 1
Signo de la raíz cuadrada en pericarditis constrictiva. Aunque no es un signo patognomónico (se puede ver también en miocardiopatías restrictivas), orienta mucho en el diagnóstico de pericarditis constrictiva. El prominenente descenso "y" se acompaña de un rápido ascenso de la presión diastólica por la restricción del llenado ventricular.

El hallazgo semiológico más propio de la pericarditis constrictiva es el signo de Kussmaul o aumento de la presión venosa yugular (ingurgitación yugular) durante la inspiración, como consecuencia de un aumento del retorno venoso, secundario a la presión negativa intratorácica, pero con restricción a l llene ventricular derecho y sin que haya un aumento simultáneo del gasto cardíaco. Dado que el corazón está recubierto por una coraza rígida, la distensibilidad de este se ve muy disminuida y cualquier aumento de volumen se transmite en forma retrógrada, es por eso que las yugulares se ingurgitan al inspirar (no como normalmente se esperaría: al inspirar, las yugulares colapsan)

Junto a este hallazgo, en cerca de un tercio de los pacientes se aprecia la existencia de "pulso paradójico" que como vimos, es una marcada disminución de la presión de pulso arterial durante la inspiración.

El tratamiento de la pericarditis constrictiva obviamente es la decorticación pericárdica.