PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA
DIVISION DE CIRUGIA

 

SECCION CIRUGIA PEDIATRICA

 TEMAS DE CIRUGIA PEDIATRICA

HERIDAS EN EL NIÑO. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

Dr. Alejandro Zavala B.

 

Los accidentes en el niño mayor de un año son la principal causa de muerte, situación que se prolonga hasta los 40 años de edad. Las heridas son en su gran mayoría producto de esta situación, también pueden ser producto de maltrato infantil o de un procedimiento quirúrgico. Las heridas que nos toca manejar como miembros del equipo de salud, por lo general, son sólo la punta del iceberg ya que la gran mayoría, en general leves, reciben tratamientos locales por algún miembro de la familia o agente de salud alternativo. Es importante tener presente que toda herida dejará siempre una cicatriz (excepto las heridas fetales), y en el niño ésta crecerá al igual que su dueño. Nuestra obligación y responsabilidad es tratar de que el resultado final sea lo más funcional y cosmético posible.

Definición

Una herida es una solución de continuidad en la superficie de un tejido blando (no óseo).

Clasificación

Según órgano o tejido afectado

1. Profundidad:

  1. En piel:
    1. Superficial: epidermis-dermis
    2. Profunda: más allá de la dermis
  2. En vísceras:
    1. Huecas:
      1. compromiso de la pared sin tomar la mucosa ,
      2. compromiso de la mucosa y el lumen.
    2. Sólidas:
      1. sólo compromiso de la cápsula (o serosa visceral)
      2. lesión del tejido con o sin avulsión de un segmento y
      3. compromiso del pedículo.

2. Agente:

  1. Contusas
  2. Cortantes
  3. Punzantes

3. Mecanismo: (Prof. Dr. R. Artigas)

 

Características de la Piel del Niño y el Adulto

CARACTERÍSTICA

LACTANTE

ADULTO

1.

ESPESOR

Fina (1 mm)

Gruesa (3-4 mm)

2.

VELLOS

Escaso

Abundante

3.

SUDOR

Escaso

Profuso

4.

GLAND. SEBÁCEAS

Pocas

Numerosas

5.

GLAND. APOCRINAS

No hay

Desarrolladas

6.

PERMEABILIDAD

Abundante

Escasa

Clasificación Método de Cicatrización

Por 1ª Intención

Unión primaria de ambos bordes ya sea por sutura, corchetes o pegamento (histacryl,dermabond).

Por 2ª Intención

No se unen los bordes, se espera a la reparación espontánea por los mecanismos fisiológicos de reparación ,ya sea con regeneración de tejido o formación de cicatriz.

Por 3ª Intención: (o cierre primario diferido)

No se unen los bordes inicialmente, pero luego de un período de tiempo se unen al igual que el cierre 1ª, o con un injerto.

 

REPARACIÓN

Toda herida presenta 5 procesos

1.-Inflamación: reclutación de Pmn y Linfocitos,
2.-Proliferación de fibroblastos, fibroplasia;
3.-Proliferación de vasos sanguíneos, angiogénesis;
4.- Síntesis tejido conectivo, fuerza tensil;
5.- Reepitelización.

Estos procesos se entrecruzan sin un claro límite entre ellos; con fines didácticos se han resumido en tres etapas que se describen a continuación

ETAPA I.- RESPUESTA INFLAMATORIA: (DIA 1 AL DIA 5)

Al producirse una herida hay una migración de leucocitos al foco de la herida liberando diferentes mediadores químicos, histamina ,bradiquinina, factores de atracción celular. Ésto inicialmente aumenta la permeabilidad, los vasos exudan al lecho proteínas plasmáticas, células sanguíneas, anticuerpos y fibrina que forman una costra en la superficie que sella la herida del medio externo y evita la infección bacteriana. La herida se observa eritematosa y edematosa por este aumento circulatorio, muchas veces es difícil saber si está infectada.

 

ETAPA II.- MIGRACIÓN PROLIFERACIÓN (DÍA 5 AL DÍA 14)

Durante la 1 y 2 semana aparecen la recanalización de vasos sanguíneos y linfáticos, y aumenta progresivamente el número de fibroblastos con el consecuente aumento de colágeno.

 

ETAPA III.- MADURACIÓN Y REMODELACION (DÍA 14 HASTA LA CICATRIZACIÓN COMPLETA APROX. 6M.)

Comienza el entrecruzamiento de fibras colágenas y el aumento de la fuerza tensil de la herida, posteriormente existe una etapa de contracción de la herida modificándose la organización del colágeno, ésto le da mayor densidad a la herida con lo que disminuye la formación de vasos y la herida y tejido cicatrizal se vuelven pálidos.

 

PREVENCIÓN DEL TÉTANOS EN HERIDAS

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN CON TOXOIDE O BOOSTER (MINSAL)

CATEGORÍA

1

2

3

4

Vacunación

-5 A

-10A

+10A

Nunca/Desconoc.

HERIDA limpia-contaminada

-

-

DT

Esquema Completo

HERIDA sucia

-

-

DT

Esquema Completo + Inmunoglob. Tetan.

 

PREVENCIÓN DE LA RABIA EN HERIDAS DE ANIMALES. (MINSAL)

ANIMAL: Controlable

No Controlable o Vago

Vacuna al Día

No Vacunado o Descon.

Herida

Cara y Cuello

VAR

VAR

VAR

Tronco y Extremidades

nada

observación

VAR

VAR: 6 DOSIS, 1 Diaria, si el perro es controlable y vacunado: nada más. Si no está vacunado y es observable: si después de 10 días está aún sano, ojalá controlado por un veterinario, nada más. Si es sintomático o dudoso: reforzar a los 21 días y a los 90 días. Cuando es vago o no controlable reforzar a los 21 y 90 días. En los mayores de 15 años además agregar DT.

Observación: Se observa el animal por 10 días al cabo de los cuales si está sano, nada más. Si se hace sintomático, se pierde o se muere: iniciar ciclo vacunación.

 

MANEJO DE LAS HERIDAS

A) Previo a la reparación

  1. Aseo: superficial, lo más meticuloso posible sin causar dolor.
  2. Inmovilización: idealmente acompañar de una sedación, permite realizar un procedimiento en forma adecuada.
  3. Anestesia: habitualmente local, pero en heridas grandes y regiones especiales (genitales) a veces es preferible usar anestesia general.
  4. Exploración y Aseo final : Siempre debe prejuzgarse en toda herida por pequeña e inocente que parezca que ésta tiene un cuerpo extraño el cual debe buscarse. Una vez anestesiado el aseo debe ser profundo y exagerado.

B) Posterior a la reparación

  1. Curaciones y controles: en heridas limpias a los 5 &endash; 7 días , en las poco contaminadas deben curase cada 4-5 días, en las heridas contaminadas o sucias en forma diaria al menos los dos primeros días.
  2. Retiro de puntos: Es muy importante que el cierre profundo de la herida sea firme así se pueden retirar los puntos de la cara al 5º día, en zonas sin movimiento al 7º y en zonas con movimiento no antes de 10 días ,en articulaciones no antes del 14º día. Todo punto que permanezca más de 7 días deja una marca.
  3. Terapia compresiva : es la única terapia que evita la formación de queloides (cicatrización exagerada que se extiende mas allá de la herida.) se utilizan diferentes prendas de tejido elástico ( lycra). La masoterapia ayuda a evitar rigideces y retracciones es útil indicarla en cara y dedos.
  4. Evitar exposición a la luz, las heridas tienden a acumular mayor contenido de melanina por lo que se recomienda protegerlas del sol los primeros 6 meses o usar bloqueadores solares con pantalla solar > de 15.
  5. Si una herida duele y hay inflamación (no siempre con eritema) después del 3º día de evolución sospechar que esta infectada; si hay salida de pus tomar cultivo con antibiograma y solicitar gram ya que el cultivo demora tres días.
  6. Puede ser necesario dejar un analgésico-antiinflamatorio por 24-48 hrs. Y en heridas contaminadas o sucias un antibiótico: 1º línea Flucloxacilina o Amoxacilina-Ac. Clavulánico en mordeduras de animales, si es alérgico a la PNC un macrólido es una buena alternativa, mínimo 5 días.

C) Factores personales

  1. Características de la piel: Las pieles oscuras tienen mayor tendencia a hacer queloides. El manejo de tejidos delgados ojalá debe ser sin pinzas ya que traumas menores pueden comprometer el resultado final.
  2. Enfermedades previas: Pacientes en quimioterapia o con corticoides tendrán una cicatrización más lenta y con mayor tendencia a la infección, en los pacientes hemofílicos los hematomas deben preveerse. En las enfermedades del colágeno presentaran heridas con cicatrización lenta. La anemia, hipoxia, las hipovitaminosis y deficiencias de minerales, también comprometerán la cicatrización.
  3. Tendencia familiar: si bien no se puede aplicar una regla, ayuda saber la evolución de las heridas en la familia, ya que permite anticiparse a posibles complicaciones.

 

RECOMENDACIONES GENERALES EN EL MANEJO DE HERIDAS

  1. No suturar a tensión.
  2. Los puntos no deben apretarse.
  3. Los puntos se colocan a 2-3 mm del borde y cada 3-5mm entre ellos.
  4. Los bordes deben regularizarse.
  5. Nunca hay apuro por suturar.
  6. Nunca suturar un colgajo (sólo si se tiene experiencia).
  7. Las heridas deben siempre repararse en profundidad especialmente si hay músculos (labio, párpados).
  8. El punto guía en el rojo labial es básico en la reparación del labio.
  9. Con más de 6 horas se considera una herida infectada. Su reparación dependerá del caso particular y debe realizarse con precaución.
  10. Una herida contaminada, debe curarse a diario y el cierre puede diferirse. Se recomienda el cierre diferido al 4º día aprox.
  11. Usar en lo posible lidocaína al 1% nunca con vasoconstrictor, en pediatría no es necesario y es una contraindicación absoluta en regiones con irrigación terminal.
  12. Utilizar Valvas o férulas para evitar el movimiento y proteger las suturas, a los niños por lo general no es fácil hacerles comprender que deben estar quietos.
  13. Si tiene duda o en heridas de cara, puede ser preferible un cirujano plástico.
  14. Los afrontamientos con histacryl deben realizarse en heridas: superficiales, pequeñas y en una zona neutra. En niños pequeños deben protejerse ya que se podrían retirar la curación, si es una zona con movimiento inmovilizar con una férula o valva. En las heridas de mentón si el niño es menor de 5 años y es profunda aunque sea pequeña suele ser mejor suturar.
  15. En las erosiones y quemaduras en la primera curación dejar con madecassol o jelonet ya que permitirá un retiro más sencillo en la etapa de mayor exudación y un aseo más prolijo en la segunda curación. Luego seguir con gasa directa con povidona o furacin, es recomendable ir cambiando el antiséptico con cada curación. Usar moltopren directamente sobre la herida sólo en quemaduras tipo A o si se tiene contemplado sólo hacer una tocación y no retirarlo por completo en la siguiente curación.
  16. Usar material monofilamento irreabsorbible en piel 5-0 o 6-0.
  17. Retirar puntos en zonas neutras (sin movimiento o tensión), especialmente en la cara, entre los 3-6 días debe tener un buen plano profundo, se puede reforzar con histacryl o dermabond al retirarlos. Un punto mas de 7 días puede dejar una marca por tatuaje.

 

 

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