MUERTE FETAL INTRAUTERINA

La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones más trágicas y difíciles de enfrentar en la práctica obstétrica diaria. Ocurre con una frecuencia de aproximadamente 6 casos por cada 1000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El médico clínico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al estudio de la causa del problema actual, y el segundo, al manejo de una eventual gestación futura.
En el presente capítulo señalaremos la metódica sugerida para enfrentar ambos problemas, delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el manejo que esperamos que esta situación tenga en los próximos años.

INTRODUCCION

Se define como óbito fetal la muerte fetal "in útero" durante la gestación, a partir de las 20 semanas y hasta el momento del parto. En algunos lugares existe, además, la exigencia de que el feto pese más de 500 ó 350 gramos. Sin embargo, otros países aún utilizan el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal.
En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 por/1000. Si se analiza su incidencia durante las últimas décadas, se observa que, tanto en Chile como en E.U.A., ésta se ha reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que dependen del manejo apropiado del "embarazo de alto riesgo". A partir de la década de los 80 su incidencia ha permanecido estable.
En una cohorte bien caracterizada en Japón, que involucró el seguimiento de más de 22000 fetos durante 1989 a 1991, se observó que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye conforme progresa la gestación, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de gestación.
Por otra parte, se sabe que éste es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observó que en 33 de ellas este hecho volvió a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razón de disparidad (odds ratio) de 10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema debe, sin duda, pasar por aproximarse a la causa para así poder realizar un consejo apropiado y oportuno en la gestación siguiente.
Rara vez existe un estudio completo que permita responder las interrogantes que esta complicación plantea. Un problemas frecuente se observan al tratar de reunir la casuística de diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluación y de los diagnósticos etiológicos finales, dependiendo ello de si esa evaluación es primariamente realizada por un patólogo, un genetista o un obstetra. Al revisar las causas de muerte, por ejemplo, en el registro del Ministerio de Salud de Chile, no es infrecuente que el diagnóstico indique como causa de muerte hipoxia intrauterina, evento final que puede ser causado por diferentes etiologías.
Desde el punto de vista clínico, los diversos estudios agrupan las causas de diferentes maneras. En 1983, en la ciudad de Wisconsin, E.U.A., se estableció un centro de referencia para el estudio de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realizó un análisis de los primeros 1000 casos referidos. Interesantemente, su estudio etiológico permitió conocer que desde el punto de vista clínico, sobre un total de 795 óbitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentaria-cordón umbilical y un 57% de etiología desconocida. En Chile, según información de 1992, sobre un total de 1667 casos de muerte fetal, un 10% de las veces la etiología fue descrita como de origen fetal, un 15% de origen materno, un 40% de origen placentario-cordón, un 10% de causas varias y un 25% de etiología desconocida
Cuando se realiza un estudio etiológico completo, aparecen mejor definidas las causas según su origen.

Causas fetales: la Tabla I resume las causas desde el punto de vista clínico y genético. Destaca que, desde el punto de vista clínico, un 44% de ellas corresponde a síndromes, es decir malformaciones múltiples; 34%, a malformaciones únicas, de las cuales la anencefalia es la más frecuente. De esta forma, en globo, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina.
Respecto de las otras etiologías fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas que involucran la anormalidad en la formación normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tal. Estas causas engloban a bandas amnióticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos múltiples.
Sigue luego el grupo de las denominadas displasias, (no esqueléticas y esqueléticas). Más atrás en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metabólicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunológica, como isoinmunización por factor Rh o antígenos irregulares.
Cuando se agrupan las causas según el factor etiológico primario más probable (Tabla I) el grupo de anormalidades esporádicas es el más prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalías cromosómicas. Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentará variaciones en los próximos años como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es de todas formas interesante que un 25% de las veces existe una alteración cromosómica, tal como el síndrome de Down o el de Turner, las dos entidades más frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad mendeliana (alteración en un gen único) relacionada, como osteogénesis imperfecta.
Desde un punto de vista global y empírico, existe 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiología conocida. 67% de los diagnósticos fetales tendrían una recurrencia aún menor, 8%, riesgos entre 3 y 25%, y un reducido número de condiciones (4%), logra alcanzar un riesgo tan alto como 25%.

Causas Placentarias-Cordón umbilical: Corresponde a la segunda categoría más frecuente según el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa según la estadística informada en nuestro país. Las causas más frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalías del cordón umbilical (25%). Las causas placentarias más frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordón umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordón, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical.
Respecto de la primera etiología, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa inadvertida de muerte fetal.
En relación a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusión feto materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeño (<0.1 ml); sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta condición. Su diagnóstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke.

Causas de Origen Materno: en este subgrupo se encuentran la mayoría de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestación, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, trauma materno. Llama la atención su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparación con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal sea sólo consecuencia de una alteración secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensión arterial por ejemplo, pero que, en su diagnóstico etiológico, se señale a la placenta como el órgano primariamente responsable de la muerte fetal.

ESTUDIO ETIOLOGICO

Es importante destacar que la evaluación del feto muerto "in útero" es compleja y debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnóstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y existen dificultades para realizar el estudio necrópsico.
Podemos dividir la aproximación etiológica en el estudio materno, clínico y de laboratorio y feto-placentario. El estudio materno (Figura 1 , panel de la izquierda), involucra aproximarse a la etiología clínica a través de la anamnesis así como de exámenes de laboratorio específicos como detección de diabetes, isoinmunización, presencia de anticuerpos antifosfolípidos o de transfusión feto materna (Test de Kleihauer-Betke), detección de serología para citomegalovirus, etc. Respecto del estudio fetal (Figura 1 , panel derecho), éste debe ser lo más sistemático posible. Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte fetal, la clave está en realizar: 1) estudio citogenético, 2) examen macroscópico-microscópico del feto-placenta, y 3) estudio radiológico. Es interesante consignar que cuando se evalúan los diferentes exámenes en el estudio de esta condición existen anormalidades en aproximadamente un 30% de los casos en el examen externo-interno del feto-placenta, en un 20% de los exámenes radiológicos y en un 6% de los análisis citogenéticos.
Una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es establecer el riesgo de recurrencia para poder así orientar el manejo clínico de una gestación siguiente.

MANEJO CLINICO DE LA PACIENTE CON UNA MUERTE FETAL PREVIA.

Como se mencionó, el riesgo de recurrencia de un episodio de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiología del óbito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo aumenta en 8 veces, por lo que, frente a una nueva gestación, surge la pregunta respecto del manejo específico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y aún no se dispone de suficiente información para poder entregar una clara orientación al respecto.
Clásicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal previa ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente 2-4 semanas antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el problema previo. La metódica originalmente sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen contraindicaciones obstétricas para realizar el test, y, por otra parte, en el caso de pacientes con muerte fetal bajo las 30 semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por la prematurez excede el riesgo potencial de muerte fetal.
Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiología más probable de la muerte intrauterina, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas que orienten al diagnóstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal. (enfermedades crónicas maternas, isoinmunización, retardo en el crecimiento intrauterino severo y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos). De acuerdo a ello hay que diseñar un esquema de manejo específico (Figura 2 ). Es interesante señalar que el esquema de manejo sugerido demostró, en un grupo de 300 pacientes, que en un 6,4% existió al menos un test de vigilancia fetal anteparto francamente alterado (test tolerancia a las contracciones positivo o perfil biofísico de 4), y en un 13,6% se realizó la interrupción del embarazo debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin embargo, esta serie es reducida, con sólo un caso de muerte fetal (3/1000) y, por lo tanto, no permite conocer a cabalidad la real eficacia del algoritmo propuesto. Se requerirían 3000 pacientes para que con un poder de un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de alrededor de 7/1000 versus el 3/1000 aquí reportado.



INTERRUPCION DEL EMBARAZO.

Clásicamente, la interrupción de la gestación a través de una inducción ocitocica ha sido el método utilizado. Recientemente, la introducción del misoprostol, análogo sintético de prostaglandina E, utilizado en forma local, ha demostrado no sólo su utilidad sino que también ventajas en términos de costos y efectos colaterales.

APOYO PARENTAL

Especial énfasis debe ser otorgado a este aspecto en el manejo global de esta complicación obstétrica. Esta condición es bien caracterizada, desde el punto de vista psicológico, como un duelo. Por lo tanto, debe hacerse especial énfasis en el apoyo familiar. Es importante otorgarle a los padres la posibilidad de poder ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, así como explicarles los beneficios que un estudio anátomomo patológico tiene en el manejo de esta condición. Al momento de completar el estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones diagnósticas e implicancias para una gestación posterior.

Proyecciones Futuras.

El advenimiento del conocimiento sobre las bases genéticas de las enfermedades comunes ha puesto de manifiesto un gran número de anormalidades, al menos en animales de experimentación, en los cuales mutaciones en los denominados "housekeeping genes" se asocian fuertemente a la muerte fetal en diferentes períodos de la gestación. En la medida que estas anormalidades puedan ser identificadas en la especie humana, existirán las bases biológicas para conocer cuáles de ellas pueden evitarse, o bien ingresar al grupo de condiciones que, por su grado de recurrencia y letalidad, serían beneficiadas con terapia génica.

LECTURAS SELECCIONADAS

-ACOG Technical Bulletin N 176 January 1993: Diagnosis and management of fetal death. Int J Gynecol Obstet 1993; 42: 291-299
-Copp AJ y col: Trends in Genetics II; 1995
-Gadow EC, Castilla EE, López Camelo J, Queenan JT: Stillbirth rate and associated risk factors among 869.750 Latin American hospital births 1982-1986. Int J Gynecol Obstet 1991; 35:209-214
-Pardo J, Sedano M, Furhman A, Capetillo M, Alarcón J: Muerte fetal. Análisis prospectivo de un año. Rev Chil Obstet Ginecol 1993; 58(4):262-270
-Pauli RM, Reiser CA, Lebovitz RM, Kirkpatrick SJ: Wisconsin Stillbirth Service Program: I. Establishment and assessment of a community-based program for etiologic investigation of intrauterine deaths. Am J Med Genetics 1994; 50: 116-134
-Pauli RM, Reiser CA: Wisconsin stillbirth Service Program: II. Analysis of diagnoses and diagnostic categories in the first 1.000 referrals. Am J Med Genetics 1994; 50: 135-153
-Samueloff A, Xenakis EMJ, Berkus MD, Huff RW, Langer O: Recurrent stillbirth. Significance and characteristics. J Reprod Med 1993; 38(11) 883-886
-Weeks JW, Asrat T, Morgan MA, Nageotte M, Thomas SJ, Freeman RK: Antepartum surveillance for a history of stillbirth: When to begin? Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 486-92

Al Indice

Al Departamento de Obstetricia y Ginecología

A la Escuela de Medicina

n = 178
Pauli RM y col: Am J Med Genetics 1994; 50

Modificado de: Pauli RM y col: Am J Obstet Gynecol 1994; 50:

Modificado de: Weeks JW: AJOG 1995; 172