SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS

 

INTRODUCCION


Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) es una entidad autoinmune con características clínicas definidas asociadas a autoanticuerpos medibles. Existen dos tipos de anticuerpos antifosfolípidos asociados a un mal resultado reproductivo: anticardiolipina (ACP) y anticoagulante lúpico (ACL). Los mecanismos patogénicos de los anticuerpos antifosfolípidos incluye trombosis intervellositaria, infartos intravellositarios y vasculopatía decidual. ACP y ACL interfieren en forma directa con una variedad de proteínas anticoagulantes asociadas a fosfolípidos promoviendo trombosis y vasculopatía.
SAAF ocurre con frecuencia en pacientes con una enfermedad autoinmune de base, generalmente lupus eritematoso sistémico (LES). En este contexto, la entidad es conocida como SAAF secundario. Cuando se detecta SAAF sin patología autoinmune subyacente se denomina SAAF primario, que representa más de la mitad de las pacientes obstétricas con SAAF. La mayoría de las mujeres con SAAF primario no progresaran a un LES y pueden presentar periodos de remisión (clínica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombóticas. Sin embargo, el embarazo impone un "stress" especial siendo inhabitual que una paciente con SAAF tenga un resultado reproductivo normal si ésta no es tratada.

CUADRO CLINICO :

Comprende manifestaciones en las siguientes áreas:

1) Reproductiva : aborto espontáneo recurrente; muerte fetal de segundo e inicios de tercer trimestre (el riesgo de aborto en pacientes no tratadas con SAAF puede ser sobre un 90%); retardo de crecimiento intrauterino severo; preeclampsia severa de inicio precoz (antes de las 34 semanas); parto prematuro; alteraciones en el registro basal no estresante (RBNE), y elevaciones de alfa-fetoproteína en suero materno sin causa aparente en el trimestre medio.
2) Vascular : trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero más comúnmente en las extremidades inferiores. El inicio de los síntomas se observa generalmente durante el embarazo o el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombóticos han presentado al menos una embolía pulmonar y episodios recurrentes pueden llevar a una hipertensión pulmonar. Oclusiones en el sistema arterial se manifiestan como ataques isquémicos transitorios (TIA), amaurosis fugax y accidentes vasculares encefálicos (AVE). Infarto agudo miocárdico es raro en estas pacientes.


3) Otras : alteraciones de las válvulas cardíacas, prueba de Coombs (+), livedo reticularis, migraña, úlceras extremidades inferiores, mielopatía, corea, hipertensión pulmonar? (en ausencia de embolías pulmonares), necrosis avascular?


INDICACIONES PARA ESTUDIO SAAF

 



DIAGNOSTICO


Se requiere de al menos un criterio clínico mayor más una prueba serológica positiva (ACL positivo y/o ACP IgG en títulos moderados o altos (>20 unidades GLP)) para hacer diagnóstico de SAAF. Una prueba serológica positiva idealmente debe repetirse 6 semanas después (considerar un segundo laboratorio) para obtener confirmación. La significancia clínica de un resultado positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA no es clara. El 2% de la población obstétrica normal presenta títulos bajos de ACP y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronóstico adverso. Rigurosos criterios diagnósticos son necesarios ya que la prevención de malos resultados maternos y perinatales supone una terapia potencialmente riesgosa.


Características del Síndrome Antifosfolípido

 


MANEJO Y TRATAMIENTO


Los resultados perinatales mejoran con el uso de prednisona y aspirina en bajas dosis y heparina + aspirina en bajas dosis. Sin embargo, con el uso de heparina los efectos colaterales (rotura prematura de membranas en pretérmino, parto prematuro y preeclampsia) son menores, y existe el potencial de disminuir el alto riesgo de trombosis de estas pacientes durante el embarazo y puerperio. Existen resultados preliminares alentadores con el uso de aspirina en dosis baja como monodroga en algunas mujeres con SAAF, pero su eficacia no ha sido debidamente comparada con el uso conjunto de heparina + aspirina.
SAAF con antecedentes de trombosis previa : Heparina subcutánea 5.000 U cada 12 hr más aspirina 100 mg día una vez establecida la viabilidad embrionaria ( 5 a 7 semanas por ultrasonido). Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina. En pacientes con ACL (+), la eficacia de la anticoagulación se controla con tiempo de trombina (ya que el TTPK está prolongado). Se recomienda ajustar la dosis de anticoagulación hasta obtener un tiempo de trombina de 100 o más segundos y cuidando que el tiempo de protrombina no exceda 1,5 INR. Por el alto riesgo trombogénico durante el periparto y post parto es recomendable mantener el tratamiento ya sea con aspirina, heparina o anticoagulantes orales (neosintrón, si no esta amamantando) durante tres meses después del parto. Suplementación con al menos 1 gr de calcio diario es necesario debido al efecto osteopénico de heparina con el uso prolongado.
SAAF sin antecedentes de trombosis : Aspirina 100 mg diarios desde la confirmación de viabilidad embrionaria hasta el parto. En caso de títulos altos de anticardiolipinas mantener aspirina hasta tres meses post parto.


Control del embarazo :

Cada 2-3 semanas desde las 20 semanas, cada 1-2 semanas desde las 28 semanas en adelante. Ultrasonografía seriada cada 4 semanas desde las 28 semanas para monitorizar crecimiento fetal, RBNE semanal desde las 28 semanas (o antes si hay RCIU). Estudios de flujometría Doppler, si se disponen, pueden ayudar en el análisis del flujo útero-placentario y del estado fetal. La interrupción oportuna del embarazo por deterioro de la condición fetal puede favorecer el pronóstico perinatal. La vía de parto rige según criterios obstétricos habituales.

LECTURAS SELECCIONADAS

Balasch J, Carmona F, López-Soto A, et al: Low-dose aspirin for prevention of pregnancy losses with primary antiphospholipid syndrome. Hum-Reprod 1993; 8:2234-2239
Branch DW: Antiphospholipid syndrome: Laboratory concerns, fetal loss, and pregnancy management. Sem Perinat 1991; 15:230-237
Cowchock FS, Reece EA, Balaban D, et al: Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibodies: A collaborative randomized trial comparing prednisone with low dose heparin treatment. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1318-1323.
Lockwood CJ, Rand JH: The immunobiology and obstetrical consequences of antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:432-441


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