Caso Clínico

 


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Dra. Tamara Zubarew

Introducción:

Para el estudio de este caso clínico se recomienda:

 

CASO CLINICO

Primera consulta

Andres es un adolescente de 16 años 2 meses, que acude a la consulta acompañado por su madre. Su madre lo trae muy preocupada, y por solicitud del colegio, ya que fue sorprendido por el inspector de la escuela fumando marihuana junto a varios amigos. Andrés refiere que está sano, asintomático y no tiene ningún motivo de consulta.

Antecedentes:

Examen físico:

 

Evolución: Control después de un año de seguimiento

Andrés se mantuvo en control periódico en la unidad de Adolescencia y asistió junto a su familia a terapia familiar. En una reevaluación, un año posterior a su ingreso, se encuentra la siguiente situación clínica:

 

Preguntas

  1. ¿Cómo abordaría la consulta inicial y de seguimiento en este adolescente?
  2. ¿Cómo catalogaría el grado de vulnerabilidad en ambas consultas?
  3. ¿Qué factores de riesgo y protectores identifica en cada una de las consultas?
  4. ¿Qué problemas identifica en este caso?
  5. ¿Cómo abordaría el consumo de drogas?
  6. ¿Qué intervención familiar realizaría?
  7. ¿Qué intervención escolar realizaría?
  8. ¿Qué otra información es importante obtener?

 

Análisis del caso clínico

Primera consulta:

En la primera consulta de Andrés es fundamental establecer una buena relación y realizar una historia completa y confidencial.

En todo contacto inicial de supervisión de salud de adolescentes en necesario evaluar los factores de riesgo y protectores presentes en ese momento, tanto como las conductas de riesgo y sus consecuencias en la salud del adolescente. .

Para realizar una adecuada evaluación es fundamental establecer las condiciones necesarias para lograr una adecuada relación profesional de salud-adolescente, que permita obtener una historia biopsicosocial individual y familiar confidencial. Los siguientes aspectos, que ya han sido desarrollados en otras lecciones, son fundamentales para cumplir con este propósito:

  • Lugar físico y ambientación adecuada para atender adolescentes
  • Lograr adecuada relación profesional de salud-adolescente
  • Aplicar técnicas de entrevista adecuadas, tanto al adolescente como a su familia
  • Realizar una evaluación biopsicosocial, lo que se favorece a través de la utilización de una ficha clínica integral, que facilita la detección de factores de riesgo y protectores. (Por ejemplo, ficha clínica de OPS)

Al final de la entrevista el profesional debe ser capaz de evaluar el grado de compromiso del adolescente en las diferentes conductas de riesgo y analizar su grado de vulnerabilidad, con el objeto de determinar la necesidad de intervención y el tipo de intervención a ofrecer.

Las conductas de riesgo del adolescente se pueden clasificar en 4 categorías, cada una de ellas con necesidades diferentes de intervención:

  1. No hay conductas de riesgo en el adolescente ni su grupo de pares. Existe bajo nivel de vulnerabilidad psicosocial. Hay factores protectores presentes. El manejo recomendado es a través de Guía Anticipatoria (intervenciones educativas individuales o grupales que anticipan o previenen la aparición de conductas de riesgo).
  2. El adolescente no tiene conductas de riesgo en el momento actual. Hay factores predisponentes. Se eleva el grado de vulnerabilidad. Grupo de pares con conductas de riesgo. El manejo debe ser a través de Guía Anticipatoria y algunos elementos de consejería en forma precoz. (intervenciones orientadas a disminuír las conductas de riesgo ya establecidas en adolescentes y promover conductas saludables)
  3. El adolescente tiene conductas de riesgo experimentales. Hay factores predisponentes en mayor grado. Hay buen nivel de ajuste psicosocial, no hay deterioro de su desempeño en los distintas esferas en que se desenvuelve: colegio, familia, amistades. Se debe manejar con consejería y si es necesario derivación a equipo especializado de acuerdo a los riesgos.
  4. El adolescente tiene conductas de riesgo permanentes, en un grado mayor que experimental. Existe deterioro psicosocial. Se debe referir a un equipo especializado para rehabilitación.

De acuerdo a esta clasificación Andrés corresponde a la categoría 3:

  • Consume marihuana en forma experimental
  • Tiene un grupo de pares que consumen marihuana
  • Tiene factores predisponentes importantes:
    • Historia familiar de alcoholismo
    • Disfunción familiar
    • Violencia intrafamiliar
    • Grupo de pares consumidores de drogas
  • Tiene factores protectores
    • Participación en grupos deportivos
    • Inteligencia probablemente normal a elevada
  • Tiene un buen ajuste psicosocial: a pesar de su situación familiar disfuncional mantiene su rendimiento escolar estable, realiza actividades deportivas y socializa bien.

Al aplicar el formulario para analizar vulnerabilidad a Andrés obtenemos lo siguiente: Ver Anexo1b

Balance de vulnerabilidad para Andrés en el primer contacto: elevada (+++++) para consumo de sustancias y baja a moderada (+++) para otras conductas de riesgo.

El problema fundamental de Andrés no es el consumo de sustancias, sino la disfunción familiar y la violencia familiar existente en su hogar. Si estos factores se perpetúan , es posible que también el consumo de sustancias de Andrés se perpetúe o agrave. La intervención más importante es, por lo tanto, intervenir en su familia y apoyar a su padre alcohólico para su rehabilitación. Andrés es un adolescente que presenta muchos factores de riesgo, a pesar de lo cual ha mantenido su desempeño normal y una vida saludable: hace deporte, socializa adecuadamente. Es fundamental reforzar estos conceptos a Andrés y su familia, así como educar con respecto a los daños del consumo de drogas, enfatizando en la importancia del logro de los intereses deportivos y académicos de Andrés.

La conducta adecuada en el primer contacto con Andrés sería:

  • Consejería individual, centrada en los efectos y daños de las drogas en su futuro personal, familiar, deportivo y escolar.
  • Reforzar aspectos positivos: deporte, buen rendimiento escolar, planes futuros de vida
  • Estímulo a inclusión en grupos sin conductas de riesgo
  • Controles periódicos de evaluación y refuerzo.
  • Derivación a terapia familiar
  • Contacto con colegio para evitar sanciones
  • Estímulo a utilizar instituciones comunitarias para rehabilitación del padre

Control después de un año de seguimiento:

Después de un año de seguimiento se observa disminución franca de los factores de riesgo: alcoholismo padre, violencia y disfunción familiar y desaparición de conductas de riesgo: consumo de marihuana y alcohol en exceso.

En este momento aparecen más claramente los factores protectores y las características resilientes de Andrés: autoestima elevada, sentido de vida claro, locus de control interno, valoración de los logros, desarrollo de aptitudes sociales y destrezas de resolución de conflictos.

En este momento Andrés se puede ubicar en la categoría de riesgo 2.

En la escala de análisis de vulnerabilidad ahora presenta vulnerabilidad baja (++) para consumo de sustancias y otras conductas de riesgo.

La conducta adecuada en este momento sería:

  • Reforzar logros y aspectos positivos
  • Estimular autoestima
  • Estimular pertenencia a grupos saludables
  • Control anual de supervisión de salud integral

 


 


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