Capítulo 4. Anatomía Patológica del Aparato Digestivo

Dr. Ignacio Duarte


PATOLOGIA DEL HIGADO

CIRROSIS HEPATICA

Cirrosis es una fibrosis hepática difusa, sistematizada, de carácter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita nódulos de parénquima remanente o con regeneración atípica de manera similar, en forma de septos, en todos los sectores del órgano.

El concepto de cirrosis es morfológico, derivado de un hecho anatómico y no una entidad nosológica; la cirrosis representa un estado terminal de diversas enfermedades hepáticas.

Principales formas patogenéticas

1. Alcohólica.
2. Poshepatitis.
3. Biliar secundaria (a obstrucción de la vía biliar extrahepática).
4. Biliar primaria.
5. Hemocromatosis.
6. Enfermedad de Wilson.
7. Deficiencia de a-1-antitripsina (sobre estas tres últimas formas véase Manual de Patología General).

No siempre se puede deducir la causa a partir de la morfología de la cirrosis, debido a que una misma noxa puede producir tipos diferentes de cirrosis y causas diversas terminan en una misma alteración morfológica.

Formas anatómicas

Cirrosis micronodular

Se denomina también portal , septal o monolobulillar .

Macroscopía: hígado de tamaño normal o pequeño, aumentado de consistencia. Se observa difusa y homogéneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos rosado- blanquecinos, deprimidos, firmes o elásticos, que rodean completamente los nódulos (Fig. 4-25 y 4-26).

Histología: en los tabiques fibrosos se observa infiltración linfo-histiocitaria de grado variable. Los tabiques rodean o disecan los nódulos de hepatocitos; éstos son de disposición trabecular o desordenada con signos regenerativos. Rara vez pueden reconocerse venas centrolobulillares. En los tabiques suele encontrarse una proliferación de conductillos biliares, y, especialmente en la periferia de los nódulos regenerativos, pseudoconductos constituidos por hepatocitos (Fig. 4-24).

La cirrosis micronodular es frecuente consecuencia del daño hepático por alcohol. También puede ser consecutiva a una hepatitis crónica activa, daño de la vía biliar, primario o secundario, o déficit de alfa-1-antitripsina.

Cirrosis macronodular

Llamada también posnecrótica , multilobulillar o poscolapso .

Macroscopía: el hígado se observa de tamaño conservado , menos frecuentemente pequeño. Los nódulos miden de 3 mm a 3 cm de diámetro; entre ellos, bandas o tabiques fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos.

Histología: los tabiques se forman por colapso del retículo de zonas necróticas (tabiques pasivos) a los que se agrega fibrosis activa. Se reconocen espacios portales y venas centrales. Algunas de estas últimas están comunicadas con espacios portales por tabiques o están claramente incluidas en las cicatrices.

La cirrosis macronodular se observa como secuela de hepatitis necrotizante viral, enfermedad de Wilson, hepatitis crónica activa con reagudizaciones, déficit de alfa-1- antitripsina y en las fases tardías de daño por alcohol con cirrosis micronodular establecida.

Cirrosis biliar secundaria

Llamada también colangítica, es producida por una obstrucción de la vía biliar extrahepática. La colangitis, que afecta a los conductos también en los espacios portales, daña progresivamente a los hepatocitos perilobulillares. La inflamación portal lleva a una fibrosis perilobulillar, que tiende a disecar los lobulillos y a alterar la arquitectura hepática.

Macroscopía: el hígado es micronodular, verde-negruzco, duro. La vía biliar se observa dilatada y puede haber extensas cicatrices perihiliares. Es característico el aspecto en guirnaldas del parénquima remanente.

Cirrosis biliar primaria

Enfermedad de causa desconocida, de patogenia autoinmunitaria, con anticuerpos antimitocondriales circulantes (ver patología general: inmunopatología). Afecta principalmente a mujeres de edad mediana. Histología: la lesión comienza por degeneración del epitelio de conductillos biliares, seguida de una reacción inflamatoria crónica portal y periportal con necrosis en sacabocado , granulomas epiteloideos vecinos a los conductillos biliares, desaparición de conductillos biliares y signos de colestasia. En una fase ulterior hay fibrosis portal con formación de puentes y ulterior evolución a cirrosis.

Principales efectos de la cirrosis

1. Hipertensión portal secundaria a: compresión de ramas de venas hepáticas por los nódulos y aumento de la resistencia de la circulación sinusoidal portal por fibrosis. Se manifiesta por esplenomegalia y desarrollo de circulación colateral (ver patología general: hiperemia pasiva).

2. Lesión hepatocelular secundaria a: daño por alcohol, mecanismo inmunológico reactivo a la infección viral en la hepatitis B, isquemia por desvío de sangre, distorsión y fibrosis de sinusoides y regeneración con formación de trabéculas hepatocelulares gruesas. Se puede manifestar por insuficiencia hepática e ictericia.

3. Ascitis secundaria a: hipertensión portal, menor presión oncótica del plasma.

 

TUMORES DEL HIGADO

CLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES TUMORES HEPATICOS

PRIMARIOS

Benignos

Malignos

Adenoma

Carcinoma hepatocelular

Hemangioma

Colangiocarcinoma

Hepatoblastoma

Angiosarcoma

SECUNDARIOS

Metástasis

Infiltración por contigüidad (ej.: vesícula bilar)

El tumor más frecuente del hígado es la metástasis, especialmente de carcinomas de origen gastrointestinal, mamario y pulmonar. En lo que sigue se tratarán los tumores primarios del hígado.

Adenoma

Muy infrecuente, se observa predominantemente en mujeres que consumen anovulatorios orales. Bien delimitado, de arquitectura trabecular, formado por células similares a los hepatocitos normales.

Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma, hepatoma)

Su frecuencia varía en los diversos países del mundo. Entre los factores relacionados con su etiología y patogenia destaca la cirrosis: entre 50 y 75% de los carcinomas hepatocelulares se presentan en hígados cirróticos.

La cirrosis por hepatitis B es el factor de mayor riesgo. Las personas con serología positiva para antígeno de superficie B tienen un riesgo de carcinoma hepatocelular 230 veces mayor que las personas sin antígeno. La cirrosis alcohólica tiene un riesgo mucho menor que la poshepatitis B de desarrollar un carcinoma hepatocelular. Sin embargo, como en algunas regiones la cirrosis alcohólica es mucho más prevalente que las post-hepatitis, la mayoría de los carcinomas hepatocelulares en cirrosis se pueden originar en una de tipo alcohólico.

Macroscopía

Masas nodulares blandas, hemorrágicas, ocasionalmente verdosas (por bilis), localizadas más frecuentemente en el lóbulo derecho. Se distinguen cuatro formas macroscópicas: a) uninodular, b) multinodular, c) masiva (la masa tumoral ocupa la mayor parte de un lóbulo) y d) difusa (muy numerosas masas y nódulos pequeños que se mimetizan con los nódulos de la cirrosis). El tumor tiene marcada tendencia a la extensión intravascular: fecuentemente hay permeación, acompañada de trombosis, de la vena porta o de las venas hepáticas.

Microscopía

Tumor epitelial sólido, con células neoplásicas de disposición trabecular. Tiene escaso estroma tumoral. Las células presentan abundante citoplasma eosinófilo y núcleo vesiculoso con uno o más nucléolos prominentes, una pequeña proporción de los canalículos biliares delimitados por células neoplásicas muestran cilindros de pigmento biliar. Las células tumorales producen a-feto-proteína, cuyo nivel sérico se utiliza como elemento de ayuda diagnóstica de este tumor.

Diseminación

El tumor se disemina por invasión local (muy frecuente la invasión y permeación de ramas de la porta y de la hepática), metástasis a ganglios linfáticos regionales, y metástasis hematógenas, más frecuentes en: pulmón, hueso, corazón y glándula suprarrenal.

Pronóstico

Es muy desfavorable, con sobrevida de pocos meses. La radioterapia y la quimioterapia no son efectivas. La resección quirúrgica del tumor y el transplante de hígado han dado resultado en algunos casos.

Colangiocarcinoma

Es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Algunos se originan de conductos biliares pequeños y son macroscópicamente indistinguibles del hepatocarcinoma. Otros se originan cerca del hilio y se manifiestan por ictericia, prurito y baja de peso.

Microscopía: está constituido por estructuras glanduliformes en un estroma colágeno denso (desmoplástico); habitualmente la arquitectura es tubular, pero puede ser papilar.

Da frecuentemente metástasis intrahepáticas y se disemina preferentemente por vía linfática. La sobrevida es algo mayor que en el hepatocarcinoma, pero igualmente el pronóstico es malo.

Los pacientes con colitis ulcerativa idiopática tienen mayor riesgo de colangiocarcinoma que el resto de la población.

Hepatoblastoma

Se observa en niños. Representa el 5% de todos los tumores en la infancia. Más frecuente en niños varones y durante los primeros dos años de vida (65-70%) Síntoma de presentación frecuente es la hepatomegalia. La ictericia es rara. Se observa alfa fetoproteína elevada en 90 a 95% de los casos.

Macroscopía: tumor circunscrito, que varía de 5 a 25 cm de diámetro, necrótico-hemorrágico.

Microscopía: constituido por células tumorales embrionarias de tipo epitelial, similares a los hepatocitos del embrión, a veces con un componente mesenquimático prominente. La permeación vascular linfática es frecuente y muy marcada, pero de valor pronóstico no precisado. En cambio, el pronóstico es muy desfavorable si se trata de un tumor anaplástico o embrionario, si los bordes quirúrgicos tienen compromiso tumoral y si ya hay metástasis.

Es un tumor rápidamente progresivo y puede llevar a la muerte por rotura hepática, insuficiencia hepática y metástasis. La sobrevida a 5 años varía de 25 a 40%. Las metástasis más frecuentes son: pulmón, ganglios linfáticos regionales, diafragma, glándula suprarrenal y médula ósea. La resección quirúrgica en fases precoces puede ser curativa.

Angiosarcoma

Es infrecuente; hay mayor riesgo ocupacional en plantas de cloruro de vinilo.