Capítulo 4. Anatomía Patológica del Aparato Digestivo

Dr. Ignacio Duarte


PATOLOGIA DEL INTESTINO

DIVERTICULOSIS (ENFERMEDAD DIVERTICULAR)

Lesión del intestino grueso progresivamente frecuente en mayores de 40 años, con mayor incidencia en países desarrollados. Caracterizada por múltiples herniaciones (pseudodivertículos) de la mucosa y submucosa a través de las túnicas musculares del intestino grueso (Fig. 4-16).

Patogenia

Se han señalado dos factores principales: a) hipertensión intraluminal: la dieta escasa en fibras (propia de países desarrollados) lleva a contracciones sostenidas del intestino; b) menor resistencia del tejido conectivo que rodea a los vasos que penetran por la túnica muscular.

Morfología. Se afecta predominantemente el sigmoides, pero puede llegar hasta el colon derecho. Se observan decenas o aun centenas de pseudodivertículos, generalmente menores de 1 cm., constituidos por mucosa y submucosa de intestino grueso, revestidas por una delgada prolongación de la túnica muscular o sin ella. Contienen material fecal compacto. Hay hipertrofia de la muscular propia vecina. La alteración generalmente es asintomática, aunque algunas personas pueden tener molestias leves, como alteración del tránsito o distensión abdominal.

Complicaciones. La complicación de los divertículos se denomina generalmente enfermedad diverticular. Puede sobrevenir:
a) hemorragia,
b) diverticulitis y peridiverticulitis, que en ocasiones pueden causar abscesos peridiverticulares, y muy rara vez peritonitis difusa,
c) estenosis,
d) fístulas (raras).

 

TUMORES Y LESIONES PSEUDOTUMORALES DEL INTESTINO DELGADO

Los tumores y lesiones pseudotumorales del intestino delgado son poco frecuentes. Se indican en la tabla que sigue.

POLIPOS NO NEOPLÁSTICOS

TUMORES

Pólipos hamartomatosos predominantemente epiteliales

Benignos

(pólipos de Peutz-Jeghers)

Adenomas

Leiomiomas

Pólipos hiperplásticos linfoides

Malignos

Carcinoides

Linfomas

Carcinomas

Leiomiosarcoma

Pólipos de Peutz-Jeghers

El síndrome de Peutz-Jeghers se hereda con tendencia autosómica dominante. Se caracteriza por pólipos del tubo digestivo y pigmentación melánica mucocutánea. Los pólipos son más frecuentes en el intestino delgado; pero también puede haber en el intestino grueso y en el estómago. Se trata de hamartomas, constituidos por criptas y vellosidades irregulares revestidas por epitelio normotípico, bien diferenciado, con enterocitos y células caliciformes. En la lámina propia hay haces desordenados de musculatura lisa entre las criptas.

Pólipos hiperplásicos linfoides

Pueden ser únicos o múltiples, constituyen una manifestación de hiperplasia folicular linfática extraganglionar.

Carcinoide

El carcinoide es una neoplasia de células endocrinas intraepiteliales. Se localiza, en orden de frecuencia, en: apéndice cecal, íleon, y otros segmentos del tubo gastrointestinal. La mayoría de ellos son pequeños en el momento del diagnóstico, particularmente en el apéndice cecal, donde constituyen un hallazgo. Cuando miden menos de 1 cm. en el momento de la extirpación no presentan recidiva ni metástasis.

Macroscopía: son nódulos amarillentos submucosos, que pueden hacerse anulares y eventualmente ulcerarse. Histología: las células neoplásicas son cuboideas, uniformes, con gránulos citoplasmáticos de tipo neurendocrino. Las células se disponen en nidos, cordones o túbulos, generalmente con estroma desmoplástico

El carcinoide tienen capacidad de invadir la pared intestinal y dar metástasis por vía linfógena y hematógena.

El tumor puede secretar una variedad de aminas o polipéptidos de acción hormonal: la hormona más comunmente secretada es la serotonina. En pacientes con extensas metástasis hepáticas, la producción de serotonina y posiblemente de calicreína puede causar el síndrome del carcinoide , caracterizado por: diarrea, episodios de rubor, broncoespasmo, fibrosis del endocardio del corazón derecho, con engrosamiento y retracción de las válvulas pulmonar y tricúspide.

Linfoma

Los linfomas primarios del intestino delgado se originan en el tejido linfoide de la mucosa. Se trata de linfomas no-Hodgkin, la mayoría de linfocitos B. Se reconocen dos formas principales de linfoma del intestino delgado:

a) Linfoma de tipo mediterráneo (frecuente en el Medio Oriente y en las costa sudoriente del Mediterráneo). Se presenta en regiones con bajo nivel socio-económico, generalmente en hombres menores de 30 años. Afecta predominantemente el duodeno o yeyuno proximal, con infiltración extensa o difusa de la mucosa y submucosa: puede manifestarse clínicamente por malabsorción. Citológicamente es un linfoma linfo-plasmocítico; algunos secretan cadena alfa de inmunoglobulina A (enfermedad de cadena alfa).

b) Linfoma de tipo occidental . Afecta a niños menores de 10 años o adultos mayores de 40 años. Se presenta como una masa tumoral, más común en el íleon y se manifiesta clínicamente por obstrucción y hemorragia.

Carcinoma

El carcinoma primario del intestino delgado se origina de preferencia en el duodeno (en la vecindad de la papila de Vater) y en el yeyuno. El ubicado cerca de la papila tiende a ser poliposo; los otros son ulcerados, en general anulares. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma tubular.

El carcinoma del intestino delgado puede ser una complicación rara de la enfermedad de Crohn o de la enfermedad celíaca.

 

TUMORES Y LESIONES PSEUDOTUMORALES DEL INTESTINO GRUESO

Los tumores y lesiones pseudotumorales del intestino grueso son frecuentes. Se indican en la tabla que sigue:

POLIPOS NO NEOPLASTICOS

TUMORES

Pólipos hamartomatosos predominantemente epiteliales

Benignos

Pólipos juveniles

Adenomas

Pólipos de Peutz-Jeghers

Lipomas

Leiomiomas

Pólipos hiperplásticos epiteliales

Malignos

Carcinomas

Carcinoides

Pólipos hiperplásticos linfoides

Linfomas

Leiomiosarcoma

Pólipos juveniles

Son únicos, rara vez múltiples, más frecuentes en niños y jóvenes. Generalmente pediculados, constituidos por criptas muy anchas, irregulares y distendidas (pólipo de retención ). Frecuentemente están erosionados y tienen tejido granulatorio en la lámina propia, lo que puede dar lugar a hemorragia.

Pólipos hiperplásticos linfoides

Son los pólipos más frecuentes del intestino grueso, pero generalmente sin importancia clínica (no dan síntomas y no se complican). Son pequeños, menores de 1cm., sésiles o pediculados. Son la consecuencia de un desequilibrio entre proliferación celular en el tercio inferior de las criptas y la pérdida de células en la superficie. Esto se manifiesta en criptas elongadas, de bordes plegados, revestidas por células bien diferenciadas.

Pólipos linfoides

Poco frecuentes; únicos o, generalmente, múltiples. Pequeños, sésiles o pediculados. Son la manifestación de una hiperplasia folicular del tejido linfoide intestinal, con centros germinales.

Adenomas

El adenoma es la neoplasia más frecuente del intestino grueso. Se presenta en forma de pólipo sésil o pediculado (adenoma poliposo o pólipo adenomatoso ). Pueden dar sintomatología por obstrucción o hemorragia oculta. Generalmente son únicos. Tienen algún grado de displasia, caracterizada por: a) alteraciones celulares (células cilíndricas, núcleos elongados, pseudoestratificados hasta francamente polimorfos, desdiferenciación, mitosis no restringida al tercio inferior de la cripta); b) alteración de la arquitectura, túbulos irregulares, ramificados, papilas.

Se reconocen tres formas histológicas de adenoma:

Adenoma tubular: es la forma más frecuente (75%). Son sésiles o pediculados.

Adenoma tubulo-velloso (tubulo-papilar): pólipo sésil o pediculado.

Adenoma velloso (papilar): generalmente es de mayor tamaño (más de 3 cm), sésil, más frecuente en el recto. Macroscópicamente tienen forma de crisantemo o coliflor.

Se acepta que los adenomas son lesiones precancerosas. Algunos argumentos que apoyan esta aseveración son los siguientes:

1. Tienen displasia epitelial.

2. Especialmente los de mayor tamaño, tienen una distribución en el intestino similar a la del carcinoma.

3. Se observan algunos adenomas con focos de adenocarcinoma.

4. Los programas de detección y extirpación de los adenomas dan como resultado una frecuencia de carcinoma menor que la de la población general.

5. Con frecuencia hay coexistencia de adenomas y carcinoma del colon.

6. Se reconocen restos de adenoma en algunos carcinomas pequeños.

7. Existe una enfermedad, la poliposis familiar (adenomatosis familiar) cuya historia natural demuestra la secuencia adenoma-carcinoma. La adenomatosis familiar se hereda con tendencia autosómica dominante. En la segunda o tercera década de la vida dan sintomatología. El intestino está tapizado por adenomas (más de 100, promedio 1000) de diversos tamaños, la mayoría tubulares, pero también hay vellosos. Si se deja evolucionar espontáneamente, el riesgo de carcinoma en un adenoma es de 100%.

La probabilidad de que aparezca carcinoma en un adenoma está relacionada con:

1. El tamaño del adenoma: muy bajo riesgo en adenomas menores de 1 cm.. En adenomas de 1 a 2 cm. el riesgo es de 10%; en adenomas mayores de 2 cm. el riesgo es de 45%.

2. La proporción relativa de componente velloso (papilar): mientras mayor porcentaje de componente velloso, mayor es la probabilidad de carcinoma. (Una biopsia endoscópica parcial de un tumor velloso informada como adenoma no excluye que ya haya un carcinoma en alguna zona de la masa.

3. El grado de displasia: el riesgo aumenta con el grado de displasia.

Carcinoma

Aproximadamente en el 60% de los casos, el carcinoma del intestino grueso se ubica en el recto y en el sigmoides; alrededor del 10% se localiza en el ciego.

Macroscopía

La forma más frecuente es la que empieza como un solevantamiento discoideo a manera de un botón, que evoluciona a un tumor ulcerado de bordes solevantados; éste eventualmente se hace anular, determinando estenosis. En el colon derecho, especialmente en el ciego, el tumor puede ser poliposo sésil y no manifestarse clínicamente por obstrucción.

Histología

El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma tubular o túbulo-papilar bien diferenciado o moderadamente diferenciado. Los adenocarcinomas tubulares poco diferenciados son menos frecuentes, siendo infrecuentes los adenocarcinomas de células en anillo de sello y los mucinosos o gelatinosos, con abundante mucina extracelular. Las células neoplásticas producen antígeno carcino-embrionario.

Diseminación

El carcinoma del intestino grueso invade la pared del órgano y puede extenderse a órganos adyacentes, como la vejiga y la pared de la pelvis. Da metástasis linfógenas, transcelómicas y hematógenas. Estas últimas siguen el modelo porta, se exceptúan los cánceres de los dos tercios distales del recto que pueden dar metástasis según el modelo cava.

Sistema de Dukes

Para estimar el nivel de penetración del tumor en la pieza de resección quirúrgica, relacionado con el pronóstico, se utiliza el sistema de Dukes (Fig. 4-17):

Forma A: el tumor está confinado dentro de la pared, sin traspasar la muscular propia. Estos casos tienen en promedio una sobrevida de 80 a 90% a los 5 años.

Forma B: el tumor ha traspasado la muscular propia hasta la subserosa y serosa, o hasta el tejido adiposo adventicial en las áreas normalmente desprovistas de serosa. No hay metástasis ganglionares. Esta forma tiene una sobrevida promedio de 65% a los 5 años.

Forma C: con metástasis ganglionares. Sobrevida de 35% a los 5 años.

Dentro del grupo A de Dukes hay que distinguir los carcinomas intramucosos: no dan metástasis, por lo que pueden considerarse curados una vez extirpados.

Etiología y Patogenia

Se han propuesto los siguientes factores de importancia en el desarrollo del carcinoma de intestino grueso:

Factores de la dieta. Bajo consumo de fibra vegetal no absorbible, lo que produce disminución del volumen de las deposiciones y de la velocidad del tránsito intestinal; esto altera la flora intestinal y posibilita que sustancias potencialmente dañinas, presentes en el contenido intestinal, tengan un mayor tiempo de contacto con la mucosa.

Elevado consumo de grasa animal: provoca aumento de sales biliares y esteroides en el intestino. La alteración de la flora llevaría a mayor fraccionamiento de sales biliares y formación de carcinógenos o cocarcinógenos (iniciadores o promotores).

La dieta baja en fibras y rica en grasa animal es propia de países desrrollados en los cuales el cáncer de intestino grueso es uno de los de mayor incidencia.

Factores genéticos. En algunos casos de cáncer del intestino grueso se ha descrito una tendencia familiar. También se ha descrito predisposición genética a los adenomas.

Colitis ulcerativa idiopática. La colitis ulcerativa tiene mayor riesgo de carcinoma, especialmente en pacientes con inicio en la juventud y varias décadas de enfermedad. Menos del 1 por mil de los carcinomas de intestino grueso se originan en colitis ulcerativa idiopática.

Secuencia adenoma-carcinoma en el tubo digestivo

En estómago, intestino delgado e intestino grueso, el riesgo de malignización de los adenomas es similar, y depende de los mismos factores.

En el estómago los adenomas son escasos y los carcinomas frecuentes. Se estima que la mayoría de los carcinomas se originan de novo : es decir, se originan en una mucosa displásica plana sin caracteres de adenoma. Sólo una pequeña proporción de los carcinomas gástricos se originan a partir de adenoma.

En el intestino grueso los adenomas son mucho más frecuentes que los carcinomas. Se estima que la mayoría de los carcinomas se originan a partir de adenomas y que pocos carcinomas se originan de novo .

En el intestino delgado ambas lesiones son poco frecuentes. No hay datos suficientes para estimar qué proporción de carcinomas se originan en adenomas o de novo .