Capítulo 5. Anatomía Patológica de los Aparatos Urinario y Genital Masculino.

Dr. Helmar Rosenberg


PATOLOGIA DE LA VIA URINARIA

INFLAMACIONES DE LA VIA URINARIA

Son relativamente frecuentes, las más de las veces se deben a una infección y afectan principalmente la vejiga. Los agentes etiológicos más fecuentes son las bacterias: escherichia coli , proteus , stafilococcus , klebsiella , pseudomona , streptococcus , menos frecuentemente la inflamación se produce por hongos (género cándida), agentes químicos (ciclofosfamida), radiaciones ionizantes o parásitos (schistosomiasis). Las condiciones que favorecen la infección de la vía urinaria son:
1) alteraciones hemodinámicas por múltiples causas (alteraciones neurogénicas, embarazo, traumatismos, malformaciones, litiasis, intervenciones quirúrgicas, hiperplasia nodular de la próstata entre las más importantes);
2) manipulaciones (uso de sonda);
3) deficiencias inmunológicas;
4) diabetes mellitus y
5) abuso de analgésicos (fenacetina).

Inflamaciones agudas

En estas se distinguen las cistitis serosas, hemorrágicas, purulentas, las erosivas, las fibrino-necrotizantes con formación de pseudomembranas, las ulcerosas y las disecantes gangrenosas.

Inflamaciones crónicas

Estas pueden llevar a una retracción vesical. Por lo común cursan con gran desarrollo de tejido granulatorio. Pueden ser papilares y granulosas, a veces con zonas de leucoplaquia y metaplasia espinocelular. Esta última puede transformarse en un carcinoma. La cistitis crónica intersticial es más frecuente en las mujeres y se caracteriza morfológicamente por una inflamación transmural con abundantes células cebadas en el exudado inflamatorio.

Otras formas especiales son la cistitis eosinofílica , la cistitis folicular , caracterizada por gran hiperplasia de folículos linfáticos, la cistitis de tipo viral , con alteraciones del epitelio de revestimiento similares a las producidas por el virus papiloma en el cuello uterino y la cistitis glandular , en que la inflamación compromete los nidos epiteliales de von Brunn, derivados del epitelio de transición, que sufren una transformación quística.

La malacoplaquia se manifiesta macroscópicamente en forma de eminencias planas amarillentas en la superficie interna vesical. La lesión se debería a una eliminación defectuosa de bacterias Gram negativas del grupo coli por una alteración enzimática lisosomal en los macrófagos. Estos macrófagos, de abundante citoplasma granular (células de Hansemann), muestran en el citoplasma partículas granulares, a veces laminillares, de sales de calcio (cuerpos de Michaelis-Gutmann). El depósito de calcio se produciría en los restos bacterianos.

La cistitis tuberculosa generalmente es secundaria a una tuberculosis renal úlcero-caseosa abierta y habitualmente es de forma productiva granulomatosa. Una forma similar puede producirse por bacilos BCG inyectados en la vejiga como tratamiento contra el cáncer vesical superficial.

 

TUMORES DE LA VIA URINARIA

Como la pelvis renal, uréter, vejiga y gran parte de la uretra tienen un origen embriológico común, los tumores de estos órganos son similares. La gran mayoría son carcinomas: de la pelvis, el 6%; del uréter, el 2% y de la vejiga, el 92%. Se reconocen los siguientes tipos histológicos (cifras según W.M. Murphy, Pathology and pathobiology of the urinary bladder and prostata, Int Acad of Pathol, Nº 34, Williams & Wilkins, 1992):

de epitelio de transición

90%

carcinoma espinocelular

6%

adenocarcinoma

2%

indiferenciados

2%

Cáncer de la vía urinaria

Puede aparecer a cualquier edad, pero es mucho más frecuente sobre los 50 años; el de la pelvis y el del uréter, en edades aun más avanzadas. En la segunda mitad del presente siglo se ha detectado un significativo aumento del cáncer vesical tanto en el hombre como en la mujer (10 a 23 casos por 100.00 habitantes por año). Esto puede atribuirse al aumento de substancias cancerígenas, como el tabaco (el riesgo es 4 veces mayor que en la población no fumadora) y muchos otros productos químicos, en buena parte ya eliminados del comercio. Un buen método de búsqueda del cáncer vesical es el examen citológico de la orina en grupos de mayor riesgo, por ejemplo, en trabajadores de determinadas industrias (goma, anilinas, etc.).

Cáncer vesical

Los cánceres vesicales se localizan preferentemente en el trígono y en relación con la salida de los ureteres. La mayoría son papilares exofíticos, pueden ser únicos o múltiples, unos pocos son planos e infiltrantes o una combincación de ambas formas. En el 60% de los casos, una vejiga con carcinoma tiene un carcinoma in situ en algún otro sitio de la mucosa. Existen raros casos en que sólo existe un carcinoma in situ en toda la mucosa vesical.

Todo caso de cáncer vesical debe clasificarse, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, considerando:
1) el tipo histológico,
2) el grado de diferenciación (según Broders),
3) el tipo de crecimiento (in situ , papilar, sólido o sésil, mixto: papilar y plano, sólido e infiltrante),
4) la extensión del tumor, es decir,según la infiltración a través de las diversas capas de la vejiga y por fuera de ésta, para lo cual se usa la clasificación de Jewett-Strong, en que se distinguen los siguientes grupos (Fig. 5-31):

Grupo A:

tumor confinado a la mucosa o a la submucosa

Grupo B1:

tumor infiltrante en la mitad interna de la túnica muscular

Grupo B2:

tumor infiltrante en la mitad externa de la túnica muscular

Grupo C:

tumor infiltrante en la adventicia

Grupo D1:

metástasis tumorales en ganglios linfáticos regionales

Grupo D2:

metástasis tumorales en ganglios linfáticos yuxtarregionales o metástasis a distancia

La recidiva del cáncer vesical es frecuente y se estima, en cifras globales a los 5 años, en 85%. Las recidivas generalmente son de un grado mayor de malignidad y, además, pueden presentar focos de diferenciación espinocelular, que empeora aún más el pronóstico. La sobrevida a los 5 años para el grupo A es de 65%; para el B1 y B2, de 30% y para el C, de 0%. Los cánceres desarrollados en divertículos vesicales (en alrededor del 5% de los divertículos vesicales se desarrolla un cáncer) son de peor pronóstico y la sobrevida al año de evolución es de 15%.

Las metástasis se producen por vía linfática en ganglios regionales y periaórticos (12-85%) y por vía hematógena, en hígado, pulmón, bazo, hueso, piel, entre las más frecuentes.

El adenocarcinoma mucosecretor de la vejiga es poco frecuente. Puede derivar de restos uracales o de metaplasia glandular de la mucosa en la base vesical. Se observa en individuos jóvenes, de 30 años a 40 años, y debe diferenciarse del adenocarcinoma infiltrante de órganos vecinos: próstata, recto, cuello uterino.

Cáncer de la pelvis renal y del uréter

Son poco frecuentes y se clasifican de la misma forma que los vesicales. Cuando infiltran más allá de la muscular y son de alto grado, los pacientes no tienen una sobrevida mayor de 12 meses.

Tumores benignos de la vejiga

El papiloma de la vejiga, que representa el 2,5% de todos los tumores papilares de la vejiga, está formado por un eje fibroconjuntivo vascular revestido de un epitelio de transición normotípico. Otros tumores benignos son: adenomas, angiomas, leiomiomas, fibromas, y otros más; todos éstos son poco frecuentes.