IMPEDANCIOMETRÍA


En oposición a los exámenes audiométricos subjetivos, que implican la participación del paciente, existen otros métodos, llamados "objetivos", cuyas respuestas al estímulo sonoro son independientes de la conciencia del sujeto.

Estos métodos tienen por objeto estudiar los mecanismos fisiológicos del aparato de transmisión (impedanciometría o timpanometría), los mecanismos reflejos motores o neurovegetativos a los estímulos sonoros, y por último, el funcionamiento neurofisiológico de las vías auditivas a partir de los potenciales eléctricos emitidos por estas estructuras en el momento de su estimulación.

La noción de impedancia acústica deriva por analogía de la impedancia eléctrica y de la impedancia mecánica.

Cuando una fuerza se ejerce sobre un cuerpo, cuando una corriente continua recorre un circuito, una y otra deben vencer un factor de oposición constituido por los rozamientos en el primer caso y la resistencia eléctrica en el segundo.

Pero si se trata de una corriente y de una fuerza alternativa, el problema es más complejo.

El conjunto tímpano-osicular constituye un sistema acústico de alta complejidad, cuya impedancia representa la reacción propia en relación con la estimulación sonora que la afecta.

 

 

Los impedanciómetros trabajan en base a lo que se denomina puente electroacústico.

El impedanciómetro de 1° generación trae una cánula auricular, provista de tres tubos finos que se ajustan estrechamente al conducto auditivo externo.

El primero está comunicado a un generador integrado en el instrumento y envía por el conducto auditivo un sonido de frecuencia fija (220 HZ) que moviliza al tímpano, mientras una onda reflejada residual queda retenida en la cavidad.

El segundo tubo, gracias a un sistema de detección, mide esta onda de reflexión, cuyo valor es inversamente proporcional a la energía sonora absorbida por el oído.

El último tubo está en relación con una bomba que hace variar las presiones en el conducto herméticamente cerrado por la cánula.

Un electromanómetro indica el nivel de presión y permite verificar la calidad del sello.

 

IMPEDANCIA DINÁMICA

Es el estudio de las variaciones de la compliance en función de alteraciones artificiales del sistema tímpano-osicular. Se dispone de un modo de acción para alterar sus características físicas: la modificación de la presión del aire en el conducto (timpanometría). Se somete al tímpano a presiones de aire variables y se anotan las variaciones simultáneas de la compliance El máximo de flexibilidad timpánica se obtiene cuando las presiones endo y exo timpánicas están equilibradas.

El resultado de la prueba se lleva a una gráfica cuya abcisa lleva las presiones de aire negativas y positivas, mientras que en la ordenada se anotan los valores crecientes de la compliance. Se definen así, siete gráficas tipo:

  1. Oído normal: la curva de compliance dibuja un peak agudo, centrado sobre la presión O (tipo A).
  2. Obstrucción tubárica simple: el peak se desplaza hacia la zona de presiones negativas (tipo C).
  3. Obstrucción tubárica y presencia de serosidad o mucosidad en la caja: el peak disminuye, ubicándose a nivel de presiones fuertemente negativas (tipo Cs).
  4. Oído medio totalmente obstruido por secreciones: timpanograma plano, ausencia de peak en razón de la extrema rarefacción aérea en el oído medio (tipo B).
  5. Otoesclerosis: el peak queda centrado en la presión O, pero disminuye en amplitud (tipo As).
  6. Ruptura o interrupción de la cadena osicular: importante aumento de la amplitud del peak de compliance ( tipo Ad).
  7. Tímpano cicatricial: una perforación cerrada por una membrana monomérica puede dar dos peak de compliance.

 

 

IMPEDANCIOMETRÍA ESTÁTICA

Las variaciones de compliance producidas por la timpanometría, carecen de significado numérico absoluto; no obstante, es posible, refiriéndose a las cifras obtenidas en unas cavidades cerradas de volumen conocido, deducir los valores absolutos de la compliance.

Gracias a una maniobra simple, se puede obtener una cavidad tal que nos sirva de referencia. En efecto, se sabe que una presión de 200 mm de agua en el conducto tensa lo suficiente al tímpano como para oponer al sonido una barrera que presiones más elevadas no reforzarían más.

Una vez obtenida esta presión de aire, se establece en esta cavidad una presión sonora de valor arbitrario y conocido, y se lee la cifra de compliance correspondiente, admitiendo que esta medida interesa al conducto únicamente. Seguidamente se deja al tímpano retornar a su posición de reposo, y para la misma presión sonora que antes, se lee una cifra de compliance nueva, que corresponde entonces al conjunto conducto y oído medio. La diferencia de los valores obtenidos de las dos operaciones entrega la compliance del oído medio en centímetros cúbicos.

 

ESTUDIO DEL REFLEJO ESTAPEDIANO O ACUSTICOFACIAL

El arco reflejo acústico facial está constituido por una vía acústica estimulada y por una vía facial efectora.

La estimulación del oído sigue la vía acústica; los núcleos cocleares se comunican con la oliva bulbar y a través de la sustancia reticular con los núcleos del nervio facial. Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial.

La estimulación de un sólo oído da una contracción de los músculos del estribo a nivel de los dos oídos efectores. Bajo el efecto de estas contracciones, la rigidez del sistema tímpano-osicular aumenta. La impedancia del sistema está entonces aumentada y la compliance disminuida. Una estimulación acústica unilateral entraña una variación de impedancia objetivamente mensurable en ambos oídos, lo que se conoce como el registro del reflejo acústico ipsi y contralateral.

Numerosas datos pueden obtenerse del análisis de los diferentes constituyentes del reflejo, así su medición ipsi y contralateral en patología permite una localización anatómica de las estructuras afectadas.

 

UMBRAL ESTAPEDIANO

Un oído normal, cuyo umbral audiométrico es de 0 dB, da un reflejo entre 85 y 100 dB sobre el umbral auditivo. El umbral del reflejo estapediano ipsilateral es ligeramente mayor que el contralateral.

  1. Anacusia del oído estimulado: en caso de cofosis del oído estimulado, el reflejo estapediano está ausente, el estudio del reflejo ipsi y contralateral de ambos lados muestra una abolición de los dos reflejos por estimulación del oído cofótico y la presencia de los dos reflejos ipsi y contralateral por estimulación del lado sano, a condición de que las vías y los efectores sean normales.
  2. Hipoacusia de conducción del oído estimulado: la presencia o no del reflejo ipsi y contralateral dependerá exclusivamente del umbral audiométrico.
  3. Hipoacusia sensorial del oído estimulado: la diferencia entre el umbral audiométrico y el umbral estapediano suele ser menor de los 70 dB, lo que es sinónimo de reclutamiento (fenómeno de Metz).
  4. Fatigabilidad del reflejo: en los casos de patología retrococlear, por ejemplo un neurinoma del acústico, se puede registrar una fatiga en el reflejo estapediano, fenómeno que se estudia en las frecuencias de 500 y 1000 HZ.
  5. Afección bulbar: en el caso de patología bulbar, otros signos clínicos preceden a la abolición del reflejo estapediano. Es más una confirmación que un signo de alerta y esta imprecisión es debida a nuestro poco conocimiento de las vías exactas del reflejo estapediano a este nivel. La comparación entre la afección ipsi y contralateral podrá permitirnos definir si existen una o dos vías separadas.
  6. Afección del nervio facial: en caso de parálisis facial, podemos explorar la integridad del arco reflejo; la abolición del reflejo ipsilateral respecto a la parálisis, nos permite hacer un diagnóstico topográfico de la afección del nervio facial. La conservación del reflejo estapediano es un signo de benignidad. La recuperación de este reflejo se hace siempre antes de la recuperación de otras ramas motoras del nervio.
  7. Afección del músculo estapediano del oído efector: en los casos de otoesclerosis operadas, no existe reflejo estapediano debido a la sección del músculo del estribo.
  8. Patología del oído medio efector: toda enfermedad del oído medio va a comprender una disminución o en otros casos una abolición del reflejo estapediano. El estudio del timpanograma sobre el oído efector es indispensable antes de interpretar una ausencia del reflejo estapediano.