Boletin Esc. de Medicina, P.Universidad Católica de Chile 1994; 23:6-9

MONOGRAFIAS DE EDUCACION CONTINUA

EL SISTEMA DE SALUD CHILENO

Dr. Juan Giaconi Gandolfo
Profesor Adjunto, Departamento de Salud Pública

El sistema de salud chileno es de carácter mixto, es decir, contempla la participación de entidades públicas y privadas. Según los resultados de la encuesta CASEN 1990, la distribución de la población, según el uso de los diferentes subsistemas es la que muestra la Tabla 1.

SUBSISTEMA PUBLICO

El subsistema público es normado y dirigido por el Ministerio deSalud, y es responsable de desarrollar actividades de fomento y protección de la salud para toda la población y de atender las necesidades de recuperación y rehabilitación de los beneficiarios de la Ley 18.469. Este grupo está compuesto por trabajadores activos, ya sea dependientes o independientes que cotizan en el Fondo Nacional de Salud (FONASA), incluyendo sus cargas familiares, y también por personas indigentes o carentes derecursos, no cotizantes.

Todos los cotizantes del sistema público pueden optar por atenderse en los establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), o bien utilizar el sistema de medicina curativa de libre elección, donde reciben atención de médicos einstituciones privadas que están adscritos al FONASA. Las personas indigentes o carentes de recursos tienen atención gratuita sólo en los establecimientos del SNSS. La atención primaria de salud también es gratuita, e incluye acciones de fomento y protección de la salud, como controles preventivos desalud a la población infantil, vacunaciones, atención de la embarazada y otras acciones preventivas, como la entrega de leche. Este tipo de atenciones se efectua en los Consultorios de Salud que dependen de las Municipalidades.

El sistema público de salud está compuesto actualmente por las siguientes instituciones:

- El Ministerio de Salud, que cumple funciones normativas, de evaluación y control. De él depende la Superintedencia de Isapres.

- Sistema Nacional de Servicios de Salud, compuesto por 26 organismos y el Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente, descentralizados, con personalidad jurídica y patrimonio propio. A estos les corresponde ejecutar las acciones de salud.

- El Fondo Nacional de Salud (FONASA), cuya función es captar y administrar los recursos financieros provenientes del fisco y delas cotizaciones de los afiliados al sistema público.

- La Central de Abastecimiento y el Instituto de Salud Pública, que desarrollan funciones de apoyo a los Servicios de Salud.

- Los Establecimientos de Atención Primaria, que si bien Consultorios y Postas rurales dependen y son controlados en losaspectos técnicos por los Servicios de Salud a través de sus Direcciones de Atención Primaria. Los recursos financieros para la atención primaria provienen del FONASA y se distribuyen principalmente a través de un sistema de facturación por atención prestada (FAPEM). Estos establecimientos también pueden recibir recursos municipales.

En la Tabla 2 se muestra el número de establecimientos del subsistema en 1988, sin considerar aquellos dedicados a centrosgeriátricos. La producción global de servicios que otorga este subsistema se resume, para 1992, en 25 millones de consultas médicas y un millón de hospitalizaciones anuales.

SUBSISTEMA PRIVADO

El subsistema privado cubre más del 24% de la población en 1993, ascendiente a 3.308.504 personas. Está compuesto por 22 Isapres abiertas a la comunidad, que son empresas privadas oferentes de seguros de salud destinados a cubrir los gastos de atención médica de sus afiliados y cargas. Existen también 14 Isapres cerradas para atender cotizantes (y sus cargas) de determinadas empresas, algunas estatales y otras privadas. Las atenciones, por lo general, son proporcionadas por profesionales y establecimientos privados de salud. En total, en 1992 las Isapres administraron fondos ascendientes a U$ 434 millones.

Al referirse al subsistema privado, hay que mencionar que el seguro obligatorio de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, de cargo del empleador, en parte es administrado por instituciones privadas, llamadas Mutuales (Asociación Chilenade Seguridad, Mutual de la Cámara Chilena de la Construcción eInstituto de Seguridad del Trabajo).

En la Tabla 3 se muestra el número de establecimientos del subsistema privado en 1988. La producción global del subsistemaprivado se puede resumir en 6 millones de consultas médicas y 340 mil hospitalizaciones (1992).

FINANCIAMIENTO DEL SUBSISTEMA PUBLICO

Ingresos del SNSS

Los ingresos del Sistema Nacional de Salud durante 1993 provienen de las fuentes de financiamiento que se muestra en Tabla 4. Al analizar estas cifras con respecto a años anteriores, destaca un aumento en el aporte fiscal y una disminución relativa de la importancia de la cotizaciones previsionales obligatorias parasalud (7% del sueldo). Lo anterior se debe a un aumento en elnúmero de personas que destinan su cotización obligatoria alsistema ISAPRE, restándolas en consecuencia a FONASA.

Gastos del SNSS

En 1993 se estimó un nivel de gasto en el SNSS cercano a 445 milmillones de pesos (US$ 1.106 millones). Los principales gastos durante este año son los que se muestra en la Tabla 5. Los aspectos más relevantes son el aumento en el ítem de remuneraciones y el incremento en los fondos destinados a inversión real.

El gasto en remuneraciones es el más importante, la dotación depersonal del SNSS se incrementó de 58.100 funcionarios en 1990 a63.368 en 1993, lo que representa un aumento de 5.342 personas. Estas cifras de funcionarios y de gasto en remuneración no incluyen el personal de los establecimientos del nivel primario administrados por Municipalidades, los que son aproximadamente 15.000 funcionarios adicionales. Los guarismos mencionados significan el 50% de la administración pública chilena.

PERSPECTIVA DEL SISTEMA

El Sistema de Salud en nuestro país ha tenido recientemente diferentes cuestionamientos. Por una parte, los profesionales, y en general los trabajadores de la salud, han manifestado su inquietud a través de diferentes movimientos que han conmocionado a la opinión pública. Por otra parte, las encuestas hechas a los usuarios del sistema han mostrado porcentajes significativos deinsatisfacción respecto a diferentes características de las atenciones de salud recibidas.

El sistema de salud deberá adecuarse a las nuevas características demográficas de nuestra población, caracterizada por suenvejecimiento y una disminución de los menores de 15 años. Simultáneamente, deberá enfrentar la llamada transición epidemiológica, que se caracteriza por una coexistencia de problemas de salud infectocontagiosos y materno infantiles, con un importante incremento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles.

En consideración a lo anterior, se han realizado múltiples análisis en organismos especializados relacionados con el sector salud. Como producto de esos estudios se pueden plantear algunas de las más probables reformas que tendrá el Sistema de Salud enlos próximos años.

Cambio en la estructura del Sistema

El fortalecimiento y la ampliación de la descentralización aparece como un desafío no completamente resuelto. A este respecto se considera fundamental que la autonomía se haga extensiva a los hospitales, en el interior de los Servicios de Salud. La fórmula específica, ya sea corporaciones autónomas, empresas estatales u otra, no está resuelta.

En cuanto al subsistema Isapre, está pendiente el diseño de una fórmula de solución para las personas mayores de 65 años y para enfrentar las enfermedades "catastróficas", tales como la insuficiencia renal crónica, los cánceres y las enfermedades congénitas, cuando se presentan como enfermedades preexistentes ala contratación de un plan de Isapre.

También se considera indispensable aumentar la complementariedad del subsistema público y el privado. Para estos efectos se flexibilizarán la compra y venta de servicios entre ambos subsectores.

Para darle real existencia al nivel secundario de atención, se construirán Centros de Referencia de Salud (CRS), que consistiránen centros ambulatorios de complejidad tecnológica media y querecibirán las derivaciones del nivel primario. Adicionalmente, seconstruirán Centros Diagnósticos y Terapéuticos (CDT) que serán centros ambulatorios del más alto nivel tecnológico para laprovisión de servicios terapéuticos y la realización dediagnósticos complejos.

Cambio en el financiamiento

Se pretende sustituir gradualmente el FAPEM para la entrega de recursos a los Consultorios en Administración Municipal por un sistema per capita, con población adscrita a los consultorios, resguardando las diferencias entre sectores rurales y urbanos. Con respecto a los hospitales, se desea reemplazar el sistema de FAPEM por un sistema de pago asociado a diagnóstico. Esto permitirá que los establecimientos no facturen por acciones prestadas sino, por enfermedades resueltas.

Como un respaldo general, se tendrá en todo el sistema un estudio de costos que refleje con cierta periodicidad al menos los costos de las principales prestaciones del sector salud.

La entrega de recursos contempla establecer compromisos de gestión entre el Ministerio y los Servicios, y entre éstos y loshospitales. Estos compromisos estarán vinculados a incentivos ligados a metas de tipo técnico y administrativo financieras.

Inversiones

Existen varios programas de inversiones con distintas fuentes definanciamiento, que están previstos para finalizar a fines de1997. Se mencionarán los más relevantes.

- Créditos del gobierno alemán I y II, destinados al financiamiento de equipamiento médico e industrial para hospitales de los Servicios de Salud Sur Oriente, Valparaíso, Concepción, La Araucanía, Maule, Coquimbo, Osorno y Libertador O'Higgins. Asciende a US$ 49,2 millones. En ejecución.

- Programa Minsal-BID. está destinado a la construcción y remodelación de los hospitales de los Servicios de Salud de Iquique, San Felipe - Los Andes y Valdivia. El monto es de US$ 100 millones y está en plena ejecución.

- Programa Minsal-Banco Mundial, incluye dos proyectos:

Proyecto TAHRP (Technical Assistance and Hospital RehabilitationProject), que provee financiamiento a las reparaciones mayores en hospitales tipo 1 y 2 de la Región Metropolitana (17 establecimientos). Asciende a US$ 45 millones y está en ejecución.

Proyecto HSRP (T Health Sector Reform Project) está destinado ala construcción de 5 Centros de Referencias de Salud, 5 Centros de Diagnóstico y Terapéutica, y de los Hospitales de San Ramón, El Pino, San José y Peñalolén, en la Región Metropolitana. Remodelaciones y equipamiento de hospitales en los Servicios deSalud de Llanquihue, Chiloé y Palena y Antofagasta.

El programa asciende US$ 298,8 millones y está iniciando su ejecución. Este proyecto incluye fondos para programas de apoyo ala gestión, apoyo al desarrollo institucional y modernización informática.

REFERENCIAS ESCOGIDAS

1. Giaconi J. El Sector Público de Salud. Cuadernos Médico Sociales, 1992; Vol 33:11-13.

2. Giaconi J.Readecuación del sistema de salud chileno. Administración y Economía U.C., 1991;7:16-19.

3. Situación y atención de la salud en Chile. 1992. Tarjeta de presentación, Serie de Documentos, Ministerio de Salud, República de Chile.

4. Giaconi J. Futuro de los sistemas de salud. Revista Universitaria, 1993; XL:10-12.

5. Giaconi J. Escenario futuro del desempeño del médico en Chile. Boletín del Hospital San Juan de Dios, 1993;40:303-304.

6. Giaconi J. Políticas y organización del sector salud: década de los ochenta. Transición a la democracia y salud, 1992. EditorMaría Inés Romero, págs.167-204.

7. Racionalización funcional y física de los Servicios de SaludIquique, San Felipe-Los Andes y Valdivia. 1992. Programa MinsalBID, Ministerio de Salud.

8. Health sector reform project (HSRP), Technical Assistance and Hospital Rehabilitation (TAHRP), 1993. Ministerio de Salud, Ministry of Health-World Bank proyects.

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