Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1995; 24: 15-17

TERAPIA EN AEROSOL

Dra Teresa Beroíza Williamson
Instructor de Medicina
Departamento de Enfermedades Respiratoria.

Dr Rodrigo Moreno Bolton
Profesor Adjunto de Medicina
Departamento de Enfermedades Respiratorias


La vía inhalatoria tiene claras ventajas para la administración de medicamentos al pulmón. Pese a que las vías aéreas superiores actúan naturalmente como un filtro que dificulta la llegada de partículas hacia las zonas más profundas, la tecnología moderna ha logrado poner al alcance de los pacientes métodos simples y de bajo costo para la generación de aerosoles del tamaño apropiado. La terapia mediante aerosoles ha adquirido gran importancia debido a que permite lograr altas concentraciones en las vías aéreas de fármacos como corticoides, beta adrenérgicos y anticolinérgicos, logrando de esta manera efectos que sólo se podrían obtener con dosis muy elevadas por vía sistémica, con los consiguientes efectos secundarios.

La vía oral ya no debería ser empleada para administrar beta adrenérgicos, puesto que para lograr iguales efectos sobre la función pulmonar se necesitan dosis aproximadamente 40 veces superiores, lo que implica un incremento inadmisible en los efectos adversos. Recíprocamente, esto implica que se pueden emplear altas dosis de beta adrenérgicos por vía inhalatoria con escasos efectos secundarios indeseables. Por otra parte, la disponibilidad de corticoesteroides para uso inhalatorio hace posible el uso de dosis útiles en la mayoría de los pacientes sin los efectos adversos que tiene la administración oral.

 

INHALADORES PRESURIZADOS

Los aerosoles más usados en nuestro medio son los inhaladores presurizados de dosis medida; en el envase se encuentra el o los fármacos (beta adrenérgicos, corticoesteroides, cromoglicato de sodio, nedocromil, anticolinérgicos) junto a dos o más propelentes (clorofluorocarbonos [CFC]) y lubricantes. El medicamento es entregado cuando se activa el dispositivo que lo contiene, abriendo una válvula que libera una dosis conocida de fármaco en aerosol. La eficiencia del inhalador presurizado depende del tamaño de las partículas que componen el aerosol, lo que determina el depósito de la droga en las distintas zonas de la vía aérea; hasta un 13% de las partículas del aerosol liberado por estos aparatos puede depositarse en la vía aérea distal.

Si bien esta forma de administración es potencialmente muy eficaz, alrededor de la mitad de los pacientes no usa una técnica correcta de inhalación y aproximadamente de un 15% de ellos no logra aprender y mantener una técnica óptima a pesar de ser supervisados. El mayor depósito de la droga en el pulmón (Figura 1) se logra:

1.- Ubicando el inhalador a 4 cm de la boca, para disminuir la inercia de las partículas que salen a una velocidad de 100km/h del aparato.

2.- Activando el inhalador al comienzo de una inspiración desde capacidad residual funcional hasta capacidad pulmonar total.

3.- Inspirando con un flujo bajo, menor de 1 L/s, también para disminuir la inercia.

4.- Efectuando una pausa inspiratoria de 5 a 10 segundos, para permitir el depósito por gravedad en las vías aéreas distales.

El uso de un flujo inspiratorio muy alto y la activación del inhalador dentro de la boca determinan un aumento del depósito del aerosol en la orofaringe, disminuyendo su eficacia en el pulmón e incrementando la cantidad de fármaco absorbido hacia la circulación y el riesgo de reacciones adversas. Es frecuente una falla en la coordinación entre la activación del inhalador y la inspiración, lo que impide que una fracción de magnitud variable del aerosol sea inhalada.

Con el propósito de mejorar la eficiencia de los inhaladores por fallas en la coordinación y disminuir el depósito de partículas grandes de aerosol en la orofaringe de pacientes, se han diseñado cámaras, con o sin válvulas, que se interponen entre la boca y el inhalador. Mediante éstos el fármaco no se pierde hacia el ambiente y disminuye la velocidad de las partículas. Las cámaras de inhalación de tamaño apropiado (aproximadamente 800 ml) hacen posible que la mayor parte de las partículas grandes queden depositadas en sus paredes, reduciendo el depósito en la faringe. Sin embargo, el uso de estas cámaras disminuye la aceptación del tratamiento por algunos pacientes, especialmente cuando deben recibir el tratamiento fuera de sus casas.

En nuestro medio hemos reemplazado las cámaras rígidas por una bolsa de plástico de aproximadamente 800 ml, conectada a una boquilla de cartón o plástico (Figura 2). Estudios efectuados en nuestro laboratorio han demostrado que la eficacia de este método es similar a la de otros espaciadores y a la de los nebulizadores de flujo continuo. Estos reservorios son bien aceptados y bien empleados por nuestros pacientes después de demostrarles su uso durante en cada consulta y reforzar con un instructivo escrito.

Recomendamos los espaciadores en todos los sujetos que no realizan una óptima técnica de inhalación y siempre en la administración de esteroides, para disminuir los efectos secundarios locales de las dosis bajas y los sistémicos de las dosis altas.

 

POLVOS INHALABLES

Un inconveniente derivado del uso de los inhaladores presurizados es la depleción de la capa protectora de ozono de la estratósfera que se produce por el uso de sus propelentes, los CFC. Si bien los inhaladores en aerosol para uso médico aportan sólo un 0,5% de los CFC producidos por diversas industrias, ellos deberán ser retirados del mercado en el futuro próximo, según acuerdos logrados en reuniones internacionales para la protección del medio ambiente.

Como forma alternativa de administración inhalatoria sin uso de CFC, existen en el comercio los inhaladores de polvo seco, que permiten entregar los mismos fármacos con algunas ventajas derivadas de esta forma de administración. Los primeros dispositivos (spinhaler y rotahaler) empleaban cápsulas de gelatina que contenían el medicamento en polvo, disuelto en lactosa, las cuales debían ser mantenidas en un medio seco y cargadas individualmente, lo que causa algunos inconvenientes. Para superar estos problemas se han desarrollado envases que contienen multidosis que necesitan menor manipulación.

El más reciente desarrollo en este campo es el sistema turbuhaler, que contiene la droga pura en cantidad suficiente para 200 dosis, la cual se carga con una simple maniobra de rotación. Para lograr el correcto funcionamiento de los turbuhalers debe usarse un flujo inspiratorio mayor que 30 l/min, lo que puede ser difícil de lograr en niños menores de cinco años, no así en los adultos, incluso en crisis de asma. Con esta forma de terapia inhalatoria se logra un efecto similar al de los inhaladores presurizados sobre la función pulmonar y los síntomas. Los efectos adversos de los beta2 adrenérgicos han sido menos frecuentes con los inhaladores de polvo seco, cuando se han comparado con los inhaladores presurizados. También se ha encontrado una menor frecuencia de disfonía al usar inhaladores de corticoides en polvo seco en comparación con los inhaladores presurizados, lo que podría depender de un menor depósito en la laringe.

Los inhaladores de polvo seco tienen buena aceptación entre los pacientes, ya que su uso implica menos coordinación y no requieren de espaciador. Sin embargo, su precio es más alto que el de los inhaladores presurizados, lo que limita su empleo.

 

NEBULIZADORES

Tradicionalmente se han usado nebulizadores en el tratamiento intrahospitalario o en los servicios de urgencia. Los nebulizadores son recipientes de plástico dentro de los cuales se coloca una dosis de broncodilatador diluido en solución NaCl al 0,9%. Un flujo de oxígeno o de aire comprimido transforma la solución líquida en aerosol, el cual es inhalado por el paciente mientras respira desde una mascarilla o boquilla conectada al nebulizador. Esta forma de producir aerosoles es menos eficiente, ya que sólo 1 a 3% de cada dosis llega al pulmón; el resto se deposita en la boca, se pierde al ambiente o queda depositado en las paredes del nebulizador. Por lo tanto, la equivalencia de dosis administradas por nebulizador presurizado y nebulización con cámara de inhalación es de aproximadamente 1:6.

Se ha demostrado que los resultados del tratamiento de las crisis obstructivas o de los pacientes hospitalizados es igual con un aerosol generado mediante un inhalador presurizado o un nebulizador de flujo continuo, con una importante disminución de los costos con los primeros, junto a una reducción de los escasos efectos adversos de la nebulización. No obstante, debido a que durante las crisis las condiciones para inhalar los fármacos se hacen menos favorables, en muchos centros hospitalarios se continúa empleando nebulizadores, los cuales tienen la ventaja de permitir que el enfermo reciba el aerosol en forma pasiva. Estimamos que hoy el uso nebulizadores sólo se justifica en el medio hospitalario y de los servicios de emergencia, en pacientes que no puedan colaborar con la administración mediante cámaras de inhalación.

 

REFERENCIAS ESCOGIDAS

1.- Cruz E, Vallejos ME, Costa M. Evaluación de cinco métodos de administración de aerosol broncodilatador en espirometrías. Rev Chil Enf Respir 1991; 7: 35.

2.- Newhouse MT, Dolovich M. Control of asthma by aerosols. N Engl J Med 1986; 315: 870-874.

3.- Newman SP. Arosol inhalers. Brit Med J 1990; 300: 1286-1287. LEYENDAS.

 

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