Así como la colecistectomía laparoscópica es hoy
el tratamiento de elección para la colelitiasis, la papilotomía
endoscópica lo es para la coledocolitiasis residual. El problema
del paciente que presenta simultáneamente colelitiasis y coledocolitiasis,
en cambio, se encuentra en plena evaluación respecto a los métodos
alternativos a la cirugía tradicional.
En el paciente portador de colelitiasis, en particular si tiene coledocolitiasis
simultánea, los esfuerzos se han dirigido a un diagnóstico
preciso y oportuno y a la elección del tratamiento más adecuado.
Entre el 2 y el 15% de los enfermos con colelitiasis tiene además
coledocolitiasis, la cual no es necesariamente evidente en la historia
clínica. Un objetivo fundamental en el paciente anictérico
es hacer el diagnóstico de coledocolitiasis antes de efectuar una
colecistectomía laparoscópica. Con este fin se han revitalizado
los estudios para determinar los mejores factores predictivos de esta condición.
Aun cuando ha habido progresos, el rendimiento diagnóstico de la
ecotomografía es limitado. Tiene el inconveniente de ser muy dependiente
del operador y las mejores cifras oscilan alrededor del 60-70%. Los estudios
de los elementos clínicos como factores predictores muestran resultados
variables. En nuestros estudios prospectivos hemos observado un valor predictivo
significativo para el antecedente de ictericia clínica, para la dilatación
de la vía biliar mayor de 6 mm en ecotomografía y para la
elevación de las fosfatasas alcalinas y de la bilirrubina, lo que
concuerda con otros trabajos nacionales y extranjeros. La presencia de uno
o más de estos elementos es de utilidad para circunscribir un grupo
de pacientes en quienes es necesario realizar una búsqueda dirigida
de cálculos en la vía biliar principal.
El estudio radiológico de la vía biliar para la búsqueda
de coledocolitiasis en los pacientes que van a ser sometidos a colecistectomía,
como método de rutina o selectivo, ha sido materia de controversia
y ha sido reevaluado con el advenimiento de de la cirugía laparoscópica.
Las dos técnicas posibles son la colangiografía intravenosa
y la colangiografía retrógrada endoscópica. Esta última
se ha descartado como método de rutina en el paciente sin sospecha
clínica de coledocolitiasis, porque es invasiva, tiene riesgo de
complicaciones y es de costo elevado.
La antigua colangiografía intravenosa se ha perfeccionado con mejores
medios de contraste y mejor técnica radiológica, por lo que
aparece como el método más atractivo para estos fines. En
pacientes sin sospecha clínica, anictéricos, un estudio prospectivo
reciente demostró que la colangiografía intravenosa tiene
un alto valor predictivo negativo (98,4%) para descartar cálculos
en el colédoco. El valor predictivo positivo es menor, ya que existe
un 34,6% de falsos positivos. Su uso rutinario parece discutible y es posible
que su mayor aplicación sea en el enfermo anictérico con algún
elemento clínico de sospecha de coledocolitiasis.
Se puede afirmar que la práctica de la colecistectomía laparoscópica
ha hecho más imperiosa la necesidad de diagnosticar la coledocolitiasis
en el preoperatorio, por lo que debe extremarse la acuciosidad clínica
para buscar los factores de riesgo mencionados. De haber uno o más
factores de riesgo, debe realizarse una colangiografía preoperatoria,
la que de acuerdo a la disponibilidad, características del paciente
y otras circunstancias, puede ser intravenosa o retrógrada. Para
la elección del procedimiento debe considerarse que alrededor del
80% de los pacientes de este grupo no tendrán cálculos en
el colédoco. Además, debe tenerse presente que ninguno de
los dos tipos de colangiografía tiene un rendimiento de 100% en la
detección de cálculos, de manera que puede que siempre llega
a la operación un pequeño número de pacientes con coledocolitiasis
no diagnosticada. En este grupo de pacientes es indispensable realizar una
colangiografía intraoperatoria.
Al igual que en la colecistectomía clásica, existe también
controversia sobre si la colangiografía transcística debiera
realizarse en forma rutinaria o selectiva durante una colecistectomía
laparoscópica, con el propósito de diagnosticar coledocolitiasis.
Si se es riguroso con los criterios de selección de pacientes en
el estudio preoperatorio, lo más lógico parece ser el uso
selectivo en los pacientes con factores de riesgo, sin colangiografía
preoperatoria o con dudas en ella. Quienes advocan por la colangiografía
intraoperatoria de rutina se basan en que puede haber coledocolitiasis en
los pacientes sin factores de riesgo . Este porcentaje es bajo y varía
entre 2 y 5% en las distintas comunicaciones de la literatura (4,8% en nuestras
series controladas).
La cirugía menos invasiva, ya sea endoscópica o laparoscópica,
también es una alternativa de la cirugía tradicional para
coledocolitiasis en un paciente con vesícula biliar in situ con
colelitiasis. Como en todos los procedimientos terapéuticos, deben
balancearse los resultados y los riesgos de los métodos alternativos,
los que en este caso pueden ser cuatro:
1. Cirugía abierta o tradicional, tanto en casos en que el diagnóstico
de la coledocolitiasis se hace en el preoperatorio como en el intraoperatorio
de una colecistectomía laparoscópica, lo que implica una conversión
de la técnica.
2. Colangiografía retrógrada y papilotomía endoscópica,
seguida de colecistectomía laparoscópica, en casos en que
el diagnóstico de coledocolitiasis se hace en el preoperatorio.
3. Colecistectomía y exploración de la vía biliar
por la vía laparoscópica, con diagnóstico en el periodo
preoperatorio o en el intraoperatorio.
4. Colecistectomía laparoscópica y papilotomía endoscópica
en el postoperatorio, si el diagnóstico se hace en el intraoperatorio
de la colecistectomía.
Es importante tener presente como punto comparación de los resultados
de las técnicas alternativas, que el riesgo operatorio de la colecistectomía
y coledocostomía por técnica abierta, tradicional, ha disminuido
sustancialmente en los últimos 15 años, en especial en pacientes
jóvenes y sin enfermedades asociadas. En ellos, la intervención
electiva tiene una letalidad muy baja. En nuestra experiencia, la letalidad
operatoria de la colecistectomía y coledocostomía electiva
en pacientes de buen riesgo quirúrgico ha disminuido de poco más
de 1% hace 15 años a prácticamente cero en los últimos
años (datos en prensa para publicación).
La combinación de papilotomía endoscópica para tratar
la coledocolitiasis, seguida de una colecistectomía laparoscópica,
ha sido empleada con buenos resultados como primera alternativa a la cirugía
clásica. Sin embargo, su uso rutinario o indiscriminado ha sido cuestionado
porque, a pesar de ser la combinación de dos técnicas poco
invasivas, la sumatoria de sus riesgos parece ser mayor que el riesgo de
la cirugía clásica, al menos en pacientes jóvenes sin
enfermedad asociada. Debe recordarse que la papilotomía endoscópica
tiene un riesgo de complicaciones que oscila de 5 a 10% con una mortalidad
de 0,5 a 1%. Estas cifras por sí solas son superiores al riesgo actual
de la colecistectomía - coledocostomía clásica electiva.
Por este motivo, este procedimiento se debe reservar en la actualidad para
los pacientes de mayor riesgo (ancianos con enfermedades asociadas), en
los cuales la cirugía clásica tiene una mayor morbilidad y
mortalidad. Incluso, en pacientes de riesgo muy elevado se puede tratar
sólo la coledocolitiasis por vía endoscópica y dejarlos
con la vesícula biliar in situ.
El tratamiento completo, que incluye colecistectomía y exploración
de la vía biliar por la vía laparoscópica en una sola
intervención, se ha utilizado con desarrollo y progreso creciente
en los últimos años. A pesar de que aún sus resultados
están bajo observación, lo más probable es que ésta
sea en el futuro la alternativa terapéutica de elección en
la mayoría de los enfermos con colelitiasis y coledocolitiasisno
complicadas. La exploración de la vía biliar para la extracción
de cálculos coledocianos se puede realizar en una operación
laparoscópica a través de dos vías: transcística
o por coledocotomía. En la primera, después de dilatar el
conducto cístico, se puede extraer los cálculos del colédoco
distal con canastillos especiales del tipo Dormía. En la segunda,
se realiza una coledocotomía por vía laparoscópica
y se extraen los cálculos de la vía biliar principal. En ambos
casos son fundamentales para el procedimiento la ayuda de un coledocoscopio
flexible de aproximadamente 3 mm de diámetro y la fluoroscopia intraoperatoria.
La exploración transcística tiene la limitación de
no poder extraer cálculos situados en el hepático común,
proximales a la entrada del cístico al colédoco, por razones
de angulación del coledocoscopio, por lo que se reserva para extraer
cálculos distales de tamaño menor de 0,5 cm. Por el contrario,
la exploración por coledocotomía laparoscópica permite
extraer cálculos proximales y distales de la vía biliar, pero
requiere dejar un drenaje de la vía biliar por sonda T o transcística,
al igual que en la cirugía clásica. Su limitación la
constituye un diámetro coledociano pequeño, menor de 1 cm,
por el riesgo de estenosis postoperatoria. Es posible que en los pacientes
con vía biliar muy fina en los cuales se encuentre un cálculo
en el colédoco durante el curso de una colecistectomía laparoscópica,
sea aconsejable dejar el cálculo para una extracción endoscópica
ulterior.
El tratamiento de cálculos grandes en la vía biliar o impactados
en el esfínter inferior, de difícil extracción laparoscópica,
puede ser favorecido por la realización de delicadas maniobras de
fragmentación mediante litotripsia electrohidráulica o con
láser, aún en pleno desarrollo. De esta manera, parece ser
que el camino actual para el tratamiento de cálculos coledocianos
pequeños encontrados en el curso de una colecistectomía laparoscópica
sea la extracción en el mismo procedimiento, ya sea por vía
transcística o por coledocotomía supraduodenal. Hasta ahora
el éxito es cercano al 80%, y a pesar de que agrega un tiempo operatorio
prolongado, de 1 a 1,5 horas, los beneficios son sustanciales al completar
el tratamiento del paciente en sólo una intervención, con
aparente baja morbilidad. Es posible que los resultados que se obtengan
con mayor experiencia en este procedimiento lo indiquen como el tratamiento
de elección, por lo menos en un grupo seleccionado de pacientes.
La cuarta alternativa terapéutica, que consiste en una colecistectomía
laparoscópica y una papilotomía endoscópica en un segundo
tiempo para tratar los cálculos en el colédoco, parece ser
la menos atractiva como procedimiento electivo o rutinario. Es posible que
su indicación sea limitada a casos calificados como el mencionado,
de hallazgo de cálculos coledocianos en pacientes con vía
biliar fina, durante el curso de una colecistectomía laparoscópica.
La principal desventaja radica en que el procedimiento endoscópico
puede fracasar, lo que deja al paciente con la necesidad de ser sometido
a una segunda intervención quirúrgica, considerando que el
problema pudo resolverse en la primera, mediante conversión a técnica
clásica.
Los métodos para el diagnóstico y el tratamiento de la coledocolitiasis
en la era de la cirugía endoscópica han tenido una interesante
evolución y todavía no se puede determinar cuál es
el procedimiento de elección. Parece evidente que no se debe esperar
la definición de un método único, uniforme para todos
los enfermos, sino que las diferentes alternativas son útiles en
determinados grupos de pacientes, según las características
particulares de cada uno. Entre los factores para la elección del
método son importantes el riesgo quirúrgico individual (dado
fundamentalmente por la presencia de enfermedades asociadas), las características
particulares de la enfermedad litiásica (tamaño y número
de cálculos, intervenciones previas), situación electiva o
de urgencia, disponibilidad de y experiencia con los métodos endoscópicos
y laparoscópicos, y oportunidad del diagnóstico de coledocolitiasis
(pre, intra o post operatorio de la colecistectomía). Debe considerarse
como primera prioridad la seguridad del paciente y la eficacia del procedimiento.
En segundo lugar, las consideraciones acerca de costos, número de
intervenciones, rápidez de recuperación y estética.
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