Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 100-102

CIRUGIA ENDOSCOPICA BILIAR Y PANCREATICA

Dr. Fernando Pimentel Muller.
Instructor de Cirugía
Departamento de Cirugía Digestiva. División de cirugía.

Sr. Sergio Guzmán Bondik.
Profesor Auxiliar de Cirugía
Departamento de Cirugía Digestiva. División de cirugía.


Desde la introducción de la papilotomía endoscópica en 1974 porDemling en Alemania y Kawai en Japón, se han desarrollado diversos procedimientos terapeúticos endoscópicos sobre la vía biliar y pancreática. Mientras algunos de estos métodos han reemplazado a procedimientos quirúrgicos clásicos, otros son tratamientos alternativos, que adquieren particular relevancia enpacientes graves o de alto riesgo, y cuyo sitio definitivo en el manejo de los pacientes con enfermedades biliares está en evaluación.
Los métodos de tratamiento endoscópico biliar y pancreático se enumeran en la Tabla 1.

PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA

Consiste en la sección longitudinal, mediante corriente diatérmica, del techo de la papila de Vater. Por lo general, se secciona el esfínter duodenal de la ampolla en forma completa y el esfínter coledociano en forma parcial. La papilotomía es común a todos los procedimientos terapéuticos sobre la vía biliar, para facilitar el acceso a ésta. En forma muy inhabitual, como ante la presencia de cálculos muy chicos o de una fístula colédoco-duodenal, se puede intervenir en la vía biliar sin necesidad de realizar una papilotomía.
Las indicaciones de papilotomía endoscópica son:
1. Extracción de cálculos de la vía biliar. 2. Estenosis benigna de la papila. 3. Para posibilitar otros procedimientos endoscópicos (drenajes, dilataciones, litotripsia). 4. Para colangioscopia oral diagnóstica o terapéutica.
Las contraindicaciones de papilotomía endoscópica son muy pocas y fundamentalmente las constituyen las alteraciones graves de la coagulación. Pacientes poco cooperadores o situaciones anatómicas particulares (gastrectomía tipo Billroth II), son contraindicaciones relativas, que condicionan una baja tasa de éxito y mayor riesgo.
La exploración endoscópico-radiológica (colangiografía retrógrada) de la vía biliar puede efectuarse en aproximadamente el 90 a 95% de los casos y tiene una morbilidad de cerca del 2%, siendo la complicación más frecuente la pancreatitis aguda. Después de demostrarse un cálculo en el colédoco, se hace una papilotomía, la que es posible en cerca del 95% de las ocasiones. La tasa de complicaciones importantes de este procedimiento oscila alrededor del 3,3%, con una letalidad entre 0,5% y 1%. El rendimiento del tratamiento endoscópico de la litiasis de la víabiliar es alto, ya que en el 90% de los casos se pueden extraerlos cálculos. Cuando éstos son de gran tamaño (mayor de 2,5 cm dediámetro) se puede asociar la litotripsia, ya sea mecánica, por láser o extracorpórea. Estas técnicas permiten aumentar el éxito terapéutico a 98%.
De esta manera, la endoscopia terapéutica es el tratamiento de elección para la coledocolitiasis residual. En el paciente no colecistectomizado con coledocolitiasis, una buena alternativa actual parece ser la extracción endoscópica, seguida de cirugía laparoscópica de la vesícula biliar. Aun cuando no hay series grandes que comparen la extracción endoscópica y la exploración quirúrgica de la vía biliar, parece no haber una diferencia significativa entre ambas. Aun cuando la tendencia actual es usar técnicas menos invasivas, la cirugía clásica mantiene su sitio en el paciente con colelitiasis y coledocolitiasis. Las nuevas alternativas, que combinan el tratamiento endoscópico con la cirugía laparoscópica de la vesícula biliar, están todavía en evaluación y requieren de un endocopista experimentado para su buen rendimiento y para reducir los riesgos del procedimiento. En todo caso, el tratamiento endoscópico debe preceder al laparoscópico, porque si se deja para el postoperatorio de la colecistectomía, puede ocurrir que no se logre resolver la colédocoliatisis por la vía endoscópica y el paciente deba ser reintervenido.

DRENAJE TRANSPAPILAR

La vía biliar puede ser drenada en forma endoscópica hacia elexterior o hacia el tubo digestivo. El drenaje externo se puede realizar por medio de la sonda nasobiliar, la que en laactualidad se usa fundamentalmente para drenajes transitorios,radioterapia intraluminal y para irrigación e inyección de mediode contraste durante la litotripsia extracorpórea.
El tratamiento endoscópico se ha usado también con buenos resultados en la colangitis aguda grave. El objetivo es la descomprensión de la vía biliar, lo que se consigue con la papilotomía y sonda nasobiliar en alrededor del 90% de los casos.La extracción de los cálculos no es prioritaria en esta situaciónde urgencia. De esta forma, se soluciona el episodio agudo, con la posibilidad de un tratamiento definitivo diferido, con mortalidad y complicaciones significativamente menores.
Para la descompresión paliativa de obstrucciones malignas se usan las endoprótesis, ya que son menos molestas para el enfermo y nodeterminan pérdida de secreción biliar al exterior. Las estenosis benignas son extremadamente infrecuentes y están determinadas por complicaciones postquirúrgicas y en forma excepcional porestenosis secundarias a pancreatitis crónica. En las estenosis benignas se puede dilatar en forma neumática o implantar también prótesis convencionales, las que se dejan por algunos meses.
La indicación más frecuente de implantación de endoprótesis (90%de los casos) corresponde a estenosis malignas, causadas en nuestro medio fundamentalmente por carcinomas de la vía biliar,de la vesícula biliar o de la cabeza del páncreas. En pacientescon estenosis malignas puede ser difícil la decisión entre un drenaje endoscópico o quirúrgico. Los pacientes con riesgo quirúrgico alto, claramente se benefician con el tratamiento endoscópico. El drenaje endoscópico preoperatorio en pacientes con obstrucción biliar, que van a ser sometidos a cirugíare sectiva, no ha demostrado un beneficio clínico evidente. Lospacientes que pudieran ser candidatos a cirugía resectiva y quetienen un segmento de vía biliar extrahepática dilatada se benefician más con una derivación quirúrgica, en caso de resultaren definitiva irresecables.
Una limitación para el drenaje endoscópico es la obstrucción dela vía biliar intrahepática, ya que en esta circunstancia el drenaje siempre será insuficiente (quedarán áreas no drenadas) yse expondrá al paciente a una colangitis bacteriana. Laobstrucción a nivel de la confluencia de los conductos hepáticos constituye una contraindicación relativa. En alrededor del 80% delos casos es posible implantar exitosamente una prótesis endoscópica y en cerca del 90% se obtiene un drenaje adecuado, mejorando la calidad de vida de estos pacientes.
El problema más frecuente que presentan los pacientes conprótesis endoscópicas es su alta tasa de obstrucción, la quedepende del calibre de la prótesis usada; prótesis con un diámetro de 7F duran en promedio uno a dos meses, mientras quelas prótesis gruesas, de 12F, duran tres a cuatro meses. Despuésde este tiempo, la prótesis debe ser cambiada, ya que la migración de fibras alimentarias y material particulado la oblitera, con reaparición de la ictericia y del cuadro séptico.
Las complicaciones derivadas de la instalación de endoprótesis biliares corresponden a las de la papilotomía. Daños de la víabiliar por la implantación de la prótesis misma son muy infrecuentes. Las complicaciones tardías, fuera de la obstrucción ya mencionada, con o sin colangitis, son la migración de la prótesis, la colecistitis aguda (por obstrucción del conducto cístico) y la perforación duodenal. Estas complicaciones se observan en aproximadamente un tercio de los casos, con una mortalidad menor de 2%. Por estas razones, estos pacientes requieren de controles frecuentes.
La aparición de nuevas prótesis, como por ejemplo los tutores metálicos autoexpansibles, aparentemente no han significado unareal ventaja sobre las prótesis plásticas convencionales y tienen un costo significativamente mayor.

COLANGIOSCOPIA Y PANCREATICOSCOPIA

En los últimos años se ha incorporado la endoscopia coninstrumentos finos que se introducen, a través del endoscopio convencional o por vía percutánea, en los sistemas bilio-pancreáticos para el diagnóstico y tratamiento de lasenfermedades de la vía biliar y del páncreas. Esto ha sido posible gracias al perfeccionamiento de los sistemas ópticos y ala miniaturización de los instrumentos. Mientras que la colangioscopia tiene indicaciones claras, la pancreaticoscopia seencuentra en una fase mucho menos avanzada.
La colangioscopia endoscópica es útil en el diagnóstico diferencial de masas intracanaliculares de naturaleza incierta.Permite la obtención de biopsias y también la litotripsia intraductal con láser, en coledocolitiasis de gran tamaño. Por otra parte, la colangioscopia percutánea tiene el inconveniente relativo de requerir de un acceso previamente establecido. Losinstrumentos que se utilizan a través de este acceso son relativamente simples e incluso un broncoscopio convencional puede cumplir con los requerimientos.
Aunque la vía endoscópica es conceptualmente de más simpleacceso, ya que requiere solamente de una papilotomía, necesita deinstrumentos complejos y de alto costo, que se introducen através del endoscopio convencional. Este instrumento es extremadamente frágil y requiere de reparaciones frecuentes, loque hace que la implementación de la colangioscopia transpapilar tenga costos inicial y de mantención elevados.
Las complicaciones de la colangioscopia endoscópica retrógradacorresponden a aquellas derivadas de la papilotomía propiamentetal. La colangioscopia percutánea presenta complicaciones hastaen el 20% de los pacientes, derivados fundamentalmente del acceso percutáneo y transhepático.
Entre las posibilidades que a futuro abre la colangioscopia estánla caracterización y etapificación con ultrasonido de tumores dela vía biliar, así como el control de la terapia intracavitaria.
La miniendoscopia del conducto pancreático es solamente posible através de la intubación de la papila. Las indicaciones para lapancreaticoscopia no se han delimitado en la actualidad.

REFERENCIAS ESCOGIDAS

1. Boemder J, de Ridder M et al. Endoscopic papillotomy for commonbile duct stones: Factors influencing the complication rate.Endoscopy 26: 209-216; 1994.
2. Cotton P., Lehman G., Vennes J. et al. Endoscopic sphincterotomycomplications and their management; an attempt at consensus.Gastrointest. Endosc 37:383-393; 1991.

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