Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 103-108

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Dr. Luis Ibañez Anrique. Profesor Auxiliar de cirugía.
Departamento de Cirugía Digestiva. División de Cirugía.


La primera colecistectomía fue practicada por Langenbuch en 1882,en el pequeño Hospital Lazarus Krankenhaus de Berlin. La operación, planeada cuidadosamente, se practicó a un hombre de 42 años, el que se recuperó sin problemas. Hasta entonces las operaciones sobre la vesícula biliar habían consistido sólo enextracción de cálculos, drenaje de abscesos o creación de grandesfístulas biliares externas. Calot intervino el primer paciente enFrancia en 1880 y en nuestro país Lucas Sierra lo hizo en 1889 enel Hospital San Vicente. Esta técnica se mantuvo, con variaciones menores, como la alternativa de elección para el tratamiento dela colelitiasis por 105 años.
La laparoscopia comenzó a desarrollarse a comienzos de siglo,principalmente en Europa. Popularizada por Semm, alcanza su mayordesarrollo en el campo de la Ginecología, inicialmente comoprocedimiento diagnóstico y en las últimas décadas como procedimiento terapéutico. Mouret, en Lyon, Francia, en 1987,practicó la primera colecistectomía laparoscópica. Dubois, enParís, desarrolló y consolidó la técnica, y pocos meses más tardeReddick y Olsen comunicaron el primer caso en EE.UU. La técnicase difundió rápidamente por el mundo y en nuestro país el primerenfermo se intervino en agosto de 1989 por Lizana y Sepúlveda. Laprimera operación de este tipo en el Hospital Clínico de laUniversidad Católica se efectuó en abril de 1990, y desde esafecha se han realizado más de 3.000 intervenciones.

TECNICA

Se utiliza anestesia general con el paciente intubado y conmonitorización de pulso, presión arterial, ECG y CO2 espirado. La intervención puede realizarse con el paciente en posición supina o en posición de litotomía modificada, la cual es la preferida delos cirujanos europeos, en especial franceses. El paciente secoloca en decúbito dorsal en la mesa de operaciones, con ambaspiernas en abducción, con las rodillas levemente flectadas(Figura 1). Esto permite que el cirujano se ubique entre las piernas del paciente y trabaje de frente al abdomen. La mesa seinclina unos 20 hacia abajo (Trendelenburg invertido) parapermitir una mejor exposición de la región subhepática pordesplazamiento de las asas de intestino delgado y grueso haciaabajo. El ayudante y la arsenalera se localizan a la derecha del paciente y el monitor a la izquierda. Esta ubicación permite queel equipo trabaje con un solo monitor.
La posición supina es la más popular en USA e Inglaterra. La mesatambién se inclina en 20, el cirujano y su ayudante se ubican aizquierda y derecha del paciente, respectivamente, con un monitorde TV frente a cada uno. Su principal ventajas es que se evita la compresión de las venas de la pierna en el hueco poplíteo.
Posteriormente se prepara la piel del abdomen y se introduce una sonda para descomprimir el estómago y el duodeno, para lograr unabuena exposición de la zona operatoria. Algunos equipos utilizanuna sonda para descomprimir la vejiga antes de la punción para el neumoperitoneo; ambas sondas se retiran al final de laintervención.
Neumoperitoneo: la insuflación de la cavidad abdominal se realizacon CO2; este gas no es inflamable y después de su absorción porel peritoneo es rápidamente eliminado por vía pulmonar. Por otraparte, si accidentalmente se introduce en el torrente sanguíneo,es mucho más fácil de tratar que cualquier otro, por su gran difusibilidad. Es muy importante disponer de un aparato deinsuflación automática, que reponga las pérdidas de CO2 cuando secambian instrumentos de trabajo, y mantenga constante la presiónintraabdominal de trabajo, entre 12 y 15 mmHg.
Introducción de la aguja de Veress: el CO2 se insufla inicialmente por la aguja de Veress, la que consta de un émbolocentral romo y retráctil, para evitar la punción de estructurasno deseadas. Se introduce habitualmente en la regiónperiumbilical, después de realizar una pequeña apertura de lapiel con bisturí y traccionando la pared abdominal hacia arriba.Una vez introducida, se comprueba su posición con unas gotas desolución salina, la que debe escurrir fácilmente al interior delabdomen si la aguja se encuentra en buena posición.Posteriormente se conecta el CO2, manteniendo la tracción, y seconfirma una presión intraabdominal baja para el comienzo de lainsuflación. A continuación se completa el neumoperitoneo hastala presión deseada.
Posición de los trócares: el primer trócar, por el que seintroduce el laparoscopio, se instala habitualmente en la regiónperiumbilical. Se utiliza un trocar de 11 mm, que permite el paso del laparoscopio y del gas sin inconvenientes. Pueden utilizarsetrócares desechables, los que son más seguros, pues disponen deun mecanismo que protege el extremo punzante del trócar al entraral abdomen, o en su defecto trócares metálicos reesterilizables.
Si el paciente tiene cicatrices de laparotomías previas, lostrócares desechables son más seguros, por el mecanismo descrito.Si no se dispone de ellos, se recomienda la introducción bajo visión directa, realizando una incisión de 2 ó 3 cm y rodeando eltrócar con una jareta, con la que posteriormente se lo fija. Elresto de los trócares se introduce bajo control laparoscópico ysu sitio de inserción varía según la técnica francesa oamericana.
El procedimiento se inicia con la exploración laparoscópica de lacavidad abdominal, la que es de gran importancia y persigue tresobjetivos:
- Detección de lesiones producidas durante la introducción de laaguja de Veress o del primer trócar, que se colocan a ciegas.
- Búsqueda de enfermedades no diagnosticadas.
- Asegurar la factibilidad de la colecistectomía laparoscópica.
La disección del pedículo puede hacerse con tijeras,electrocoagulación con gancho de disección o mediante traccióndel tejido con disectores finos. En la actualidad, se utilizanlas tres alternativas indistintamente en una misma intervención,sin embargo, la disección con gancho es la preferida de loscirujanos franceses y las otras dos son las más populares en EEUUe Inglaterra.
Una vez identificada la arteria cística, ésta se toma con clipsde titanio y se secciona. El conducto cístico se diseca y en estemomento es posible poner un clip hacia la vesícula biliar, luegoabrir el conducto con un pequeño corte de tijera e introducir uncatéter para realizar una colangiografía (Figura 2). Este es unprocedimiento sencillo, con bajo riesgo, que prolonga el actoquirúrgico en no más de 10 a 15 minutos. Se realiza para detectarcálculos en la vía biliar no sospechados (4% en nuestraexperiencia) y para identificar anormalidades en los conductosbiliares. Sin embargo, su uso rutinario es controvertido y muchosequipos utilizan el procedimiento en forma selectiva, sólo cuandoexiste sospecha de coledocolitiasis. Después de retirado elcatéter de la colangiografía, el conducto cístico puede serligado con clips de titanio o de polidioxanona o con un endoloop.
A continuación se libera la vesícula desde el lecho hepático,mediante disección cuidadosa con electrocoagulación (Figura 3 a y b) y, luego de revisada la hemostasia del lecho hepático, seextrae la vesícula a través del orificio umbilical, para lo cualpreviamente se cambia el laparoscopio hacia el orificioparamediano izquierdo.
Una vez extraída la vesícula, se aspira cuidadosamente el espaciosubhepático y se retiran los trócares, uno a uno bajo controllaparoscópico, para identificar y tratar un posible sangramientodel sitio del punción. Finalmente, se suturan cada uno de losorificios cutáneos. En esta técnica habitualmente no se dejadrenaje; sin embargo, si se estima necesario o se teme salida desangre o bilis, puede dejarse un drenaje de redón y extraerse porel orificio del trócar del hipocondrio derecho.

COMPLICACIONES

Las cifras comunicadas de morbilidad y mortalidad se comparanfavorablemente con la técnica clásica. Las pequeñas heridas delos sitios de punción han disminuido drásticamente lascomplicaciones precoces y tardías derivadas de la heridaoperatoria, como igualmente el dolor post operatorio. La mínimamanipulación de vísceras con esta técnica es probablemente laexplicación del menor íleo postoperatorio, como lo demostraronSmieg y colaboradores, midiendo actividad mioléctrica enestómago, intestino delgado e intestino grueso de perrossometidos a esta intervención. Sin embargo, existen posiblescomplicaciones, cuya frecuencia e importancia describiremos acontinuación:
La introducción de la aguja de Veress puede dañar un asaintestinal, hacer sangrar un vaso del mesenterio o puncionar unvaso mayor (aorta o cava). Estas complicaciones son másfrecuentes en pacientes con laparotomías previas, que tienenadherencias de asas a la pared; por este motivo en ellos serecomienda realizar la introducción del primer trócar en formaabierta, bajo visión directa. La punción de grandes vasos es muyrara y sería más probable en pacientes muy delgados.
La mortalidad derivada de una complicación del neumoperitoneo es1/100.000, y sus causas son shock hipovolémico, embolia gaseosa,arritmias o neumotórax a tensión. La introducción de trócares, enespecial del primero, que habitualmente se hace a ciegas, tambiénpuede verse dificultada por la presencia de adherencias de asas oepiplón a la pared. Sin embargo, si se toma la precaución deintroducir este trócar bajo visión directa, el riesgo disminuyesignificativamente. En el resto de los trócares, la complicaciónmás importante es el sangramiento del sitio de punción, que lamayoría de las veces puede tratarse fácilmente, aunque se hancomunicado sangramientos importantes que han obligado a convertirel procedimiento.
Hemorragia. La hemorragia intraoperatoria puede ocurrirprincipalmente durante la disección del pedículo o durante laseparación de la vesícula desde el lecho hepático. Estacomplicación se presenta en especial en pacientes con vesículascubiertas de adherencias, pared gruesa, bacinete fibroso yadherido a vasos o a vía biliar. La sección accidental de laartería cística es la más grave, porque ésta se puede retraerhacia la vía biliar y en estas condiciones un clip colocado conpoca visibilidad podría dañarla, por lo que en estascircunstancias puede ser necesaria la hemostasia abierta. Elsangramiento desde el lecho hepático es más fácil de manejar porvía laparoscópica. En nuestro país, la frecuencia de hemorragiadurante la disección varía entre el 2,5 y 3,5% y es una de losprincipales causas de conversión a técnica clásica.
Ruptura vesicular durante la extracción. La perforación de lavesícula biliar durante la disección es frecuente (5 a 15%) yhabitualmente ocurre durante la separación de la vesícula desdeel lecho hepático. En estas circunstancias se debe aspirar ylavar abundantemente la zona; si se produce la salida de cálculosy la pared vesicular es friable, el ideal es introducir lavesícula en una bolsa de polietileno para su extracción. En lamayoría de los casos esta complicación no tiene consecuencias,sin embargo, algunos de estos cálculos tienen bacterias en susuperficie y podrían producir infección y abscesos entre las asasintestinales.
Biliperitoneo. La filtración de bilis después de unacolecistectomía laparoscópica ha sido comunicada con unafrecuencia que varía entre el 0,2 y el 2% de los casos. Lascausas más frecuentes son desplazamiento o mala posición del clipdel conducto cístico, perforación o necrosis del conducto císticopor excesiva disección, conductos de Lushka desde el lechohepático o lesión de la vía biliar.
El paciente habitualmente suele consultar entre el quinto yséptimo día del postoperatorio con dolor en hipocondrio derecho,resistencia muscular localizada leve, leucocitosis y fiebre. Unaecotomografía demuestra una colección subhépatica y un cintigramade vía biliar confirma que esa colección contiene bilis. Elestudio puede continuarse con una colangiografía retrógrada, queconfirmará el sitio de filtración. Si se trata del conductocístico, el paciente puede tratarse mediante una intubaciónendoscópica de la vía biliar, que ocluya el cístico, y un drenajepor punción de la cavidad. Si se trata de un conducto de Lushka,puede bastar con la evacuación por punción de la colecciónsubhépatica.
Las cifras internacionales promedio de lesión de vía biliardurante colecistectomía clásica varían entre el 0,1 y el 0,2%.Deziel juntó la experiencia de 4292 hospitales en EEUU encolecistectomía laparoscópica y encontró un 0,6% de lesiones devía biliar en 77.000 procedimientos efectuados. Sin embargo, estacifra es significativamente menor en hospitales con más de 100casos operados (0,4%). Estudios posteriores han demostrado queesta cifra sigue disminuyendo con la mayor experiencia hastaacercarse a la cifra de la colecistectomía clásica. Estos datosindican claramente que la nueva técnica debe ser efectuada porcirujanos adecuadamente entrenados en cirugía digestiva y enlaparoscopia.
En un país con una prevalencia tan elevada de patología biliarcomo el nuestro, existe gran experiencia en cirugía biliarclásica. Las últimas estadísticas disponibles indican que laslesiones de vía biliar varían entre el 0,1 y 0,5%, dependiendodel tipo de hospital. En la comunicación de las primeros 7.000colecistectomías laparoscópicas en el país, las lesiones de víabiliar subieron a 0,6%. Sin embargo, estas cifras varían mucho deun hospital a otro y tienden a disminuir con la mayorexperiencia.
Las lesiones de vía biliar diagnósticadas durante la intervencióndeben ser reparadas inmediatamente y la técnica a realizardepende de la magnitud del daño. En algunos casos de mayorcomplejidad, o si el cirujano no tiene experiencia, es importantederivar precozmente estos pacientes a centros especializados parasu tratamiento definitivo.
Infecciones. Cuadros infecciosos comunes en el post operatoriocomo neumonías, infecciones urinarias y otros son poco frecuentes(bajo el 1%). La infección de herida operatoria, en el sitio deextracción de la vesícula biliar, puede presentarse en un 0,5 a1% de los enfermos. En la mayoría de los casos se manifiestadespués del alta y es de manejo simple. Los abscesosintraabdominales tardíos son poco frecuentes (1%), su causa esmultifactorial y se tratan con drenaje por punción yantibióticos.
Complicaciones cardiovasculares. La mayoría de las muertesdespués de una colecistectomía laparoscópica (0,1%) han sidocausadas por un infarto del miocardio, un accidente vascularcerebral o una embolia pulmonar en pacientes mayores de 65 años.Aunque la deambulación precoz después de esta intervención es unfactor preventivo de la trombosis venosa profunda, el tiempooperatorio prolongado, en especial cuando se usa la posición delitotomía, puede ser un factor de riesgo que debe prevenirseadecuadamente.

CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES

Considerando que la laparoscopia se presenta como alternativapara una técnica con más de 100 años de uso y con bajo riesgo,inicialmente todos los grupos, incluyendo el nuestro, ofrecieronesta modalidad terapéutica a pacientes seleccionados. Sinembargo, a medida que se ha ido juntando experiencia, lasindicaciones se han ampliado paulatinamente (en la actualidad enel Hospital Clínico de la U.C. el 80% de las colecistectomías sepractica por vía laparoscópica). Todavía se mantienen algunasdiferencias de criterios entre los diversos grupos de trabajo enla definición de las contraindicaciones para esta intervención,las que a continuación mencionaremos.
Colecistitis aguda: éste es un diagnóstico que incluye una gamamuy amplia de situaciones anatómicas. El 70% de las veces sepuede practicar una técnica laparoscópica con seguridad. Sinembargo todavía es más segura la técnica clásica en algunospacientes con vesículas necróticas, plastrón duro antiguo,sospecha de fístula biliodigestiva.
Ictericia obstructiva: en un paciente con una obstrucciónlitiásica de la vía biliar puede practicarse una colangiografíaretrógrada, seguida de papilotomía y extracción del cálculo y alas 24 horas puede efectuarse la colecistectomía laparoscópica.Sin embargo, si el problema no es resuelto preoperatoriamente, enalgunos casos se puede realizar una coledocotomía laparoscópica ola extracción de los cálculos a través del cístico. En laactualidad, la vía clásica sigue siendo una muy buenaalternativa, en especial para pacientes de buen riesgoquirúrgico.
Cirrosis hepática: la presencia de hipertensión portal dificultala extirpación de la vesícula biliar y aumenta significativamentesu riesgo, especialmente por sangramiento. Por esta razón,generalmente se contraindica la cirugía laparoscópica enpacientes con una enfermedad hepática avanzada.
Fístula bilio digestiva: la presencia de una fístulacolecistoduodenal dificulta significativamente el actoquirúrgico; sin embargo, si el cirujano tiene experiencia ensutura por vía laparoscópica, esta condición no constituye unacontraindicación absoluta. En caso contrario, se debe convertir ala técnica clásica. La fístula colecisto - coledociana (síndromede Mirizzi) en cambio, constituye una contraindicación absoluta,por el riesgo de daño de la vía biliar principal.
Obesidad: no es considerada una contraindicación para la cirugíalaparoscópica. La única limitación es que el grosor del panículoadiposo sea menor que el largo de los trócares.
Embarazo: se han practicado colecistectomías laparoscópicas enembarazadas sin problemas para la madre ni para el niño. En unestudio cooperativo multicéntrico de la Sociedad Americana deCirujanos Endoscópicos las embarazadas constituyeron el 0,2% deltotal de colecistectomías. Sin embargo, no hay información sobreel efecto de la presión de CO2 elevada en el feto, por lo que esprudente esperar el estudio de los hijos de madres que han sidosometidos a esta técnica antes de tomar una decisión definitivaal respecto.

CONCLUSIONES

La colecistectomía laparoscópica se impuso como la técnica deelección para el tratamiento de la colelitiasis en un lapso másbreve que ninguna otra técnica en la historia de la cirugía.
Después de 5 años de uso, se ha acumulado una importanteexperiencia en el mundo, y la conclusión es que si estaintervención es realizada por un equipo médico bien entrenado encirugía digestiva y laparoscópica, los resultados son buenos, conbaja morbilidad y mínima mortalidad. Además, tiene indudablesventajas en comparación a la colecistectomía clásica: menos dolore íleo postoperatorio, significativa disminución del período de hospitalización (2 versus 5 días), rápida recuperación y retorno a la actividad laboral (7 a 10 días) y mínimas complicacionesrelacionadas con la herida operatoria.
Existen otras ventajas, aún no totalmente confirmadas, de lacolecistectomía laparoscópica: en algunos estados de EEUU,después de 5 años de uso, la mortalidad global de los pacientesoperados con esta técnica es un 33% menor que con la operaciónclásica; la deambulación precoz parece acompañarse de menortrombosis venosa profunda, y en consecuencia de emboliaspulmonares. La actividad física precoz disminuye también lasinfecciones pulmonares. El menor contacto con sangre del pacientedisminuye el riesgo de contagio de hepatitis B y HIV para elequipo quirúrgico. La menor manipulación peritoneal, por otraparte, explica las escasez de adherencias que se han encontradocuando estos pacientes han debido ser reintervenidos por otrosmotivos.
Una conferencia de Consenso de la NIH en Maryland sobre "Cálculosvesiculares y colecistectomía laparoscópica" concluyó que lacolecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección paramuchos pacientes, por sus ventajas de menor dolor e incapacidadfísica y menor costo. Los resultados dependen del entrenamiento,experiencia y juicio del cirujano y recomienda implementarprogramas de entrenamiento y calificación en cirugíalaparoscópica, lo que se ha hecho en todo el mundo. Además,afirma que la colecistectomía abierta es una técnica segura y esel estándar de comparación de las nuevas operaciones. Laconversión de una cirugía laparoscópica a técnica clásica no debeconsiderarse una complicación de la primera. El manejo de loscálculos en la vía biliar depende de la capacidad y experienciadel lugar donde se traten. La investigación debe ser dirigida enel futuro a refinar las técnicas laparoscópicas para dar elmáximo de seguridad con menores costos. Agrega que lostratamientos médicos de la colelitiasis tienen una aplicaciónclínica limitada y requieren de mayor evaluación, por lo que quedeben investigarse alternativas para la prevención de la litiasisvesicular.

REFERENCIAS ESCOGIDAS

1. Colecistectomía laparoscópica, Experiencia en el primer año deutilización de la técnica. Drs. L. Ibañez, A. Velasco, F. López,A. Zuñiga, S. Guzmán, O. Llanos, A. Rhamer. Rev Chil Cir 46,75-80, 1994.
2. Cholecystectomie sous coelioscopie. F. Dubois, G. Berthelot,H. Levand. Ann Chir, 44: 203-206, 1990.
3. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopiccholecystectomy. A. Davodoff, T. Peffor, E. Murroy. Ann of SurgVol 205: N3, 195-201: 1992.
4. Laparoscopic cholecystectomy. B. Schimnar, S. Edge, J. Dix.Ann of Surg Vol 213 N6, 665-677: 1991





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