La primera colecistectomía fue practicada por Langenbuch en 1882,en
el pequeño Hospital Lazarus Krankenhaus de Berlin. La operación, planeada
cuidadosamente, se practicó a un hombre de 42 años, el que se recuperó
sin problemas. Hasta entonces las operaciones sobre la vesícula biliar
habían consistido sólo enextracción de cálculos, drenaje de abscesos o
creación de grandesfístulas biliares externas. Calot intervino el primer
paciente enFrancia en 1880 y en nuestro país Lucas Sierra lo hizo en 1889
enel Hospital San Vicente. Esta técnica se mantuvo, con variaciones menores,
como la alternativa de elección para el tratamiento dela colelitiasis por
105 años.
La laparoscopia comenzó a desarrollarse a comienzos de siglo,principalmente
en Europa. Popularizada por Semm, alcanza su mayordesarrollo en el campo
de la Ginecología, inicialmente comoprocedimiento diagnóstico y en las
últimas décadas como procedimiento terapéutico. Mouret, en Lyon, Francia,
en 1987,practicó la primera colecistectomía laparoscópica. Dubois, enParís,
desarrolló y consolidó la técnica, y pocos meses más tardeReddick y Olsen
comunicaron el primer caso en EE.UU. La técnicase difundió rápidamente
por el mundo y en nuestro país el primerenfermo se intervino en agosto
de 1989 por Lizana y Sepúlveda. Laprimera operación de este tipo en el
Hospital Clínico de laUniversidad Católica se efectuó en abril de 1990,
y desde esafecha se han realizado más de 3.000 intervenciones.
TECNICA
Se utiliza anestesia general con el paciente intubado y conmonitorización
de pulso, presión arterial, ECG y CO2 espirado. La intervención puede realizarse
con el paciente en posición supina o en posición de litotomía modificada,
la cual es la preferida delos cirujanos europeos, en especial franceses.
El paciente secoloca en decúbito dorsal en la mesa de operaciones, con
ambaspiernas en abducción, con las rodillas levemente flectadas(Figura
1). Esto permite que el cirujano se ubique entre las piernas del paciente
y trabaje de frente al abdomen. La mesa seinclina unos 20 hacia abajo (Trendelenburg
invertido) parapermitir una mejor exposición de la región subhepática pordesplazamiento
de las asas de intestino delgado y grueso haciaabajo. El ayudante y la
arsenalera se localizan a la derecha del paciente y el monitor a la izquierda.
Esta ubicación permite queel equipo trabaje con un solo monitor.
La posición supina es la más popular en USA e Inglaterra. La mesatambién
se inclina en 20, el cirujano y su ayudante se ubican aizquierda y derecha
del paciente, respectivamente, con un monitorde TV frente a cada uno. Su
principal ventajas es que se evita la compresión de las venas de la pierna
en el hueco poplíteo.
Posteriormente se prepara la piel del abdomen y se introduce una sonda
para descomprimir el estómago y el duodeno, para lograr unabuena exposición
de la zona operatoria. Algunos equipos utilizanuna sonda para descomprimir
la vejiga antes de la punción para el neumoperitoneo; ambas sondas se retiran
al final de laintervención.
Neumoperitoneo: la insuflación de la cavidad abdominal se realizacon
CO2; este gas no es inflamable y después de su absorción porel peritoneo
es rápidamente eliminado por vía pulmonar. Por otraparte, si accidentalmente
se introduce en el torrente sanguíneo,es mucho más fácil de tratar que
cualquier otro, por su gran difusibilidad. Es muy importante disponer de
un aparato deinsuflación automática, que reponga las pérdidas de CO2 cuando
secambian instrumentos de trabajo, y mantenga constante la presiónintraabdominal
de trabajo, entre 12 y 15 mmHg.
Introducción de la aguja de Veress: el CO2 se insufla inicialmente
por la aguja de Veress, la que consta de un émbolocentral romo y retráctil,
para evitar la punción de estructurasno deseadas. Se introduce habitualmente
en la regiónperiumbilical, después de realizar una pequeña apertura de
lapiel con bisturí y traccionando la pared abdominal hacia arriba.Una vez
introducida, se comprueba su posición con unas gotas desolución salina,
la que debe escurrir fácilmente al interior delabdomen si la aguja se encuentra
en buena posición.Posteriormente se conecta el CO2, manteniendo la tracción,
y seconfirma una presión intraabdominal baja para el comienzo de lainsuflación.
A continuación se completa el neumoperitoneo hastala presión deseada.
Posición de los trócares: el primer trócar, por el que seintroduce
el laparoscopio, se instala habitualmente en la regiónperiumbilical. Se
utiliza un trocar de 11 mm, que permite el paso del laparoscopio y del
gas sin inconvenientes. Pueden utilizarsetrócares desechables, los que
son más seguros, pues disponen deun mecanismo que protege el extremo punzante
del trócar al entraral abdomen, o en su defecto trócares metálicos reesterilizables.
Si el paciente tiene cicatrices de laparotomías previas, lostrócares
desechables son más seguros, por el mecanismo descrito.Si no se dispone
de ellos, se recomienda la introducción bajo visión directa, realizando
una incisión de 2 ó 3 cm y rodeando eltrócar con una jareta, con la que
posteriormente se lo fija. Elresto de los trócares se introduce bajo control
laparoscópico ysu sitio de inserción varía según la técnica francesa oamericana.
El procedimiento se inicia con la exploración laparoscópica de lacavidad
abdominal, la que es de gran importancia y persigue tresobjetivos:
- Detección de lesiones producidas durante la introducción de laaguja
de Veress o del primer trócar, que se colocan a ciegas.
- Búsqueda de enfermedades no diagnosticadas.
- Asegurar la factibilidad de la colecistectomía laparoscópica.
La disección del pedículo puede hacerse con tijeras,electrocoagulación
con gancho de disección o mediante traccióndel tejido con disectores finos.
En la actualidad, se utilizanlas tres alternativas indistintamente en una
misma intervención,sin embargo, la disección con gancho es la preferida
de loscirujanos franceses y las otras dos son las más populares en EEUUe
Inglaterra.
Una vez identificada la arteria cística, ésta se toma con clipsde titanio
y se secciona. El conducto cístico se diseca y en estemomento es posible
poner un clip hacia la vesícula biliar, luegoabrir el conducto con un pequeño
corte de tijera e introducir uncatéter para realizar una colangiografía
(Figura 2). Este es
unprocedimiento sencillo, con bajo riesgo, que prolonga el actoquirúrgico
en no más de 10 a 15 minutos. Se realiza para detectarcálculos en la vía
biliar no sospechados (4% en nuestraexperiencia) y para identificar anormalidades
en los conductosbiliares. Sin embargo, su uso rutinario es controvertido
y muchosequipos utilizan el procedimiento en forma selectiva, sólo cuandoexiste
sospecha de coledocolitiasis. Después de retirado elcatéter de la colangiografía,
el conducto cístico puede serligado con clips de titanio o de polidioxanona
o con un endoloop.
A continuación se libera la vesícula desde el lecho hepático,mediante
disección cuidadosa con electrocoagulación (Figura
3 a y b) y, luego de revisada la hemostasia del lecho hepático, seextrae
la vesícula a través del orificio umbilical, para lo cualpreviamente se
cambia el laparoscopio hacia el orificioparamediano izquierdo.
Una vez extraída la vesícula, se aspira cuidadosamente el espaciosubhepático
y se retiran los trócares, uno a uno bajo controllaparoscópico, para identificar
y tratar un posible sangramientodel sitio del punción. Finalmente, se suturan
cada uno de losorificios cutáneos. En esta técnica habitualmente no se
dejadrenaje; sin embargo, si se estima necesario o se teme salida desangre
o bilis, puede dejarse un drenaje de redón y extraerse porel orificio del
trócar del hipocondrio derecho.
COMPLICACIONES
Las cifras comunicadas de morbilidad y mortalidad se comparanfavorablemente
con la técnica clásica. Las pequeñas heridas delos sitios de punción han
disminuido drásticamente lascomplicaciones precoces y tardías derivadas
de la heridaoperatoria, como igualmente el dolor post operatorio. La mínimamanipulación
de vísceras con esta técnica es probablemente laexplicación del menor íleo
postoperatorio, como lo demostraronSmieg y colaboradores, midiendo actividad
mioléctrica enestómago, intestino delgado e intestino grueso de perrossometidos
a esta intervención. Sin embargo, existen posiblescomplicaciones, cuya
frecuencia e importancia describiremos acontinuación:
La introducción de la aguja de Veress puede dañar un asaintestinal,
hacer sangrar un vaso del mesenterio o puncionar unvaso mayor (aorta o
cava). Estas complicaciones son másfrecuentes en pacientes con laparotomías
previas, que tienenadherencias de asas a la pared; por este motivo en ellos
serecomienda realizar la introducción del primer trócar en formaabierta,
bajo visión directa. La punción de grandes vasos es muyrara y sería más
probable en pacientes muy delgados.
La mortalidad derivada de una complicación del neumoperitoneo es1/100.000,
y sus causas son shock hipovolémico, embolia gaseosa,arritmias o neumotórax
a tensión. La introducción de trócares, enespecial del primero, que habitualmente
se hace a ciegas, tambiénpuede verse dificultada por la presencia de adherencias
de asas oepiplón a la pared. Sin embargo, si se toma la precaución deintroducir
este trócar bajo visión directa, el riesgo disminuyesignificativamente.
En el resto de los trócares, la complicaciónmás importante es el sangramiento
del sitio de punción, que lamayoría de las veces puede tratarse fácilmente,
aunque se hancomunicado sangramientos importantes que han obligado a convertirel
procedimiento.
Hemorragia. La hemorragia intraoperatoria puede ocurrirprincipalmente
durante la disección del pedículo o durante laseparación de la vesícula
desde el lecho hepático. Estacomplicación se presenta en especial en pacientes
con vesículascubiertas de adherencias, pared gruesa, bacinete fibroso yadherido
a vasos o a vía biliar. La sección accidental de laartería cística es la
más grave, porque ésta se puede retraerhacia la vía biliar y en estas condiciones
un clip colocado conpoca visibilidad podría dañarla, por lo que en estascircunstancias
puede ser necesaria la hemostasia abierta. Elsangramiento desde el lecho
hepático es más fácil de manejar porvía laparoscópica. En nuestro país,
la frecuencia de hemorragiadurante la disección varía entre el 2,5 y 3,5%
y es una de losprincipales causas de conversión a técnica clásica.
Ruptura vesicular durante la extracción. La perforación de lavesícula
biliar durante la disección es frecuente (5 a 15%) yhabitualmente ocurre
durante la separación de la vesícula desdeel lecho hepático. En estas circunstancias
se debe aspirar ylavar abundantemente la zona; si se produce la salida
de cálculosy la pared vesicular es friable, el ideal es introducir lavesícula
en una bolsa de polietileno para su extracción. En lamayoría de los casos
esta complicación no tiene consecuencias,sin embargo, algunos de estos
cálculos tienen bacterias en susuperficie y podrían producir infección
y abscesos entre las asasintestinales.
Biliperitoneo. La filtración de bilis después de unacolecistectomía
laparoscópica ha sido comunicada con unafrecuencia que varía entre el 0,2
y el 2% de los casos. Lascausas más frecuentes son desplazamiento o mala
posición del clipdel conducto cístico, perforación o necrosis del conducto
císticopor excesiva disección, conductos de Lushka desde el lechohepático
o lesión de la vía biliar.
El paciente habitualmente suele consultar entre el quinto yséptimo
día del postoperatorio con dolor en hipocondrio derecho,resistencia muscular
localizada leve, leucocitosis y fiebre. Unaecotomografía demuestra una
colección subhépatica y un cintigramade vía biliar confirma que esa colección
contiene bilis. Elestudio puede continuarse con una colangiografía retrógrada,
queconfirmará el sitio de filtración. Si se trata del conductocístico,
el paciente puede tratarse mediante una intubaciónendoscópica de la vía
biliar, que ocluya el cístico, y un drenajepor punción de la cavidad. Si
se trata de un conducto de Lushka,puede bastar con la evacuación por punción
de la colecciónsubhépatica.
Las cifras internacionales promedio de lesión de vía biliardurante
colecistectomía clásica varían entre el 0,1 y el 0,2%.Deziel juntó la experiencia
de 4292 hospitales en EEUU encolecistectomía laparoscópica y encontró un
0,6% de lesiones devía biliar en 77.000 procedimientos efectuados. Sin
embargo, estacifra es significativamente menor en hospitales con más de
100casos operados (0,4%). Estudios posteriores han demostrado queesta cifra
sigue disminuyendo con la mayor experiencia hastaacercarse a la cifra de
la colecistectomía clásica. Estos datosindican claramente que la nueva
técnica debe ser efectuada porcirujanos adecuadamente entrenados en cirugía
digestiva y enlaparoscopia.
En un país con una prevalencia tan elevada de patología biliarcomo
el nuestro, existe gran experiencia en cirugía biliarclásica. Las últimas
estadísticas disponibles indican que laslesiones de vía biliar varían entre
el 0,1 y 0,5%, dependiendodel tipo de hospital. En la comunicación de las
primeros 7.000colecistectomías laparoscópicas en el país, las lesiones
de víabiliar subieron a 0,6%. Sin embargo, estas cifras varían mucho deun
hospital a otro y tienden a disminuir con la mayorexperiencia.
Las lesiones de vía biliar diagnósticadas durante la intervencióndeben
ser reparadas inmediatamente y la técnica a realizardepende de la magnitud
del daño. En algunos casos de mayorcomplejidad, o si el cirujano no tiene
experiencia, es importantederivar precozmente estos pacientes a centros
especializados parasu tratamiento definitivo.
Infecciones. Cuadros infecciosos comunes en el post operatoriocomo
neumonías, infecciones urinarias y otros son poco frecuentes(bajo el 1%).
La infección de herida operatoria, en el sitio deextracción de la vesícula
biliar, puede presentarse en un 0,5 a1% de los enfermos. En la mayoría
de los casos se manifiestadespués del alta y es de manejo simple. Los abscesosintraabdominales
tardíos son poco frecuentes (1%), su causa esmultifactorial y se tratan
con drenaje por punción yantibióticos.
Complicaciones cardiovasculares. La mayoría de las muertesdespués
de una colecistectomía laparoscópica (0,1%) han sidocausadas por un infarto
del miocardio, un accidente vascularcerebral o una embolia pulmonar en
pacientes mayores de 65 años.Aunque la deambulación precoz después de esta
intervención es unfactor preventivo de la trombosis venosa profunda, el
tiempooperatorio prolongado, en especial cuando se usa la posición delitotomía,
puede ser un factor de riesgo que debe prevenirseadecuadamente.
CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES
Considerando que la laparoscopia se presenta como alternativapara una
técnica con más de 100 años de uso y con bajo riesgo,inicialmente todos
los grupos, incluyendo el nuestro, ofrecieronesta modalidad terapéutica
a pacientes seleccionados. Sinembargo, a medida que se ha ido juntando
experiencia, lasindicaciones se han ampliado paulatinamente (en la actualidad
enel Hospital Clínico de la U.C. el 80% de las colecistectomías sepractica
por vía laparoscópica). Todavía se mantienen algunasdiferencias de criterios
entre los diversos grupos de trabajo enla definición de las contraindicaciones
para esta intervención,las que a continuación mencionaremos.
Colecistitis aguda: éste es un diagnóstico que incluye una gamamuy
amplia de situaciones anatómicas. El 70% de las veces sepuede practicar
una técnica laparoscópica con seguridad. Sinembargo todavía es más segura
la técnica clásica en algunospacientes con vesículas necróticas, plastrón
duro antiguo,sospecha de fístula biliodigestiva.
Ictericia obstructiva: en un paciente con una obstrucciónlitiásica
de la vía biliar puede practicarse una colangiografíaretrógrada, seguida
de papilotomía y extracción del cálculo y alas 24 horas puede efectuarse
la colecistectomía laparoscópica.Sin embargo, si el problema no es resuelto
preoperatoriamente, enalgunos casos se puede realizar una coledocotomía
laparoscópica ola extracción de los cálculos a través del cístico. En laactualidad,
la vía clásica sigue siendo una muy buenaalternativa, en especial para
pacientes de buen riesgoquirúrgico.
Cirrosis hepática: la presencia de hipertensión portal dificultala
extirpación de la vesícula biliar y aumenta significativamentesu riesgo,
especialmente por sangramiento. Por esta razón,generalmente se contraindica
la cirugía laparoscópica enpacientes con una enfermedad hepática avanzada.
Fístula bilio digestiva: la presencia de una fístulacolecistoduodenal
dificulta significativamente el actoquirúrgico; sin embargo, si el cirujano
tiene experiencia ensutura por vía laparoscópica, esta condición no constituye
unacontraindicación absoluta. En caso contrario, se debe convertir ala
técnica clásica. La fístula colecisto - coledociana (síndromede Mirizzi)
en cambio, constituye una contraindicación absoluta,por el riesgo de daño
de la vía biliar principal.
Obesidad: no es considerada una contraindicación para la cirugíalaparoscópica.
La única limitación es que el grosor del panículoadiposo sea menor que
el largo de los trócares.
Embarazo: se han practicado colecistectomías laparoscópicas
enembarazadas sin problemas para la madre ni para el niño. En unestudio
cooperativo multicéntrico de la Sociedad Americana deCirujanos Endoscópicos
las embarazadas constituyeron el 0,2% deltotal de colecistectomías. Sin
embargo, no hay información sobreel efecto de la presión de CO2 elevada
en el feto, por lo que esprudente esperar el estudio de los hijos de madres
que han sidosometidos a esta técnica antes de tomar una decisión definitivaal
respecto.
CONCLUSIONES
La colecistectomía laparoscópica se impuso como la técnica deelección
para el tratamiento de la colelitiasis en un lapso másbreve que ninguna
otra técnica en la historia de la cirugía.
Después de 5 años de uso, se ha acumulado una importanteexperiencia
en el mundo, y la conclusión es que si estaintervención es realizada por
un equipo médico bien entrenado encirugía digestiva y laparoscópica, los
resultados son buenos, conbaja morbilidad y mínima mortalidad. Además,
tiene indudablesventajas en comparación a la colecistectomía clásica: menos
dolore íleo postoperatorio, significativa disminución del período de hospitalización
(2 versus 5 días), rápida recuperación y retorno a la actividad laboral
(7 a 10 días) y mínimas complicacionesrelacionadas con la herida operatoria.
Existen otras ventajas, aún no totalmente confirmadas, de lacolecistectomía
laparoscópica: en algunos estados de EEUU,después de 5 años de uso, la
mortalidad global de los pacientesoperados con esta técnica es un 33% menor
que con la operaciónclásica; la deambulación precoz parece acompañarse
de menortrombosis venosa profunda, y en consecuencia de emboliaspulmonares.
La actividad física precoz disminuye también lasinfecciones pulmonares.
El menor contacto con sangre del pacientedisminuye el riesgo de contagio
de hepatitis B y HIV para elequipo quirúrgico. La menor manipulación peritoneal,
por otraparte, explica las escasez de adherencias que se han encontradocuando
estos pacientes han debido ser reintervenidos por otrosmotivos.
Una conferencia de Consenso de la NIH en Maryland sobre "Cálculosvesiculares
y colecistectomía laparoscópica" concluyó que lacolecistectomía laparoscópica
es el tratamiento de elección paramuchos pacientes, por sus ventajas de
menor dolor e incapacidadfísica y menor costo. Los resultados dependen
del entrenamiento,experiencia y juicio del cirujano y recomienda implementarprogramas
de entrenamiento y calificación en cirugíalaparoscópica, lo que se ha hecho
en todo el mundo. Además,afirma que la colecistectomía abierta es una técnica
segura y esel estándar de comparación de las nuevas operaciones. Laconversión
de una cirugía laparoscópica a técnica clásica no debeconsiderarse una
complicación de la primera. El manejo de loscálculos en la vía biliar depende
de la capacidad y experienciadel lugar donde se traten. La investigación
debe ser dirigida enel futuro a refinar las técnicas laparoscópicas para
dar elmáximo de seguridad con menores costos. Agrega que lostratamientos
médicos de la colelitiasis tienen una aplicaciónclínica limitada y requieren
de mayor evaluación, por lo que quedeben investigarse alternativas para
la prevención de la litiasisvesicular.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1. Colecistectomía laparoscópica, Experiencia en el primer año deutilización
de la técnica. Drs. L. Ibañez, A. Velasco, F. López,A. Zuñiga, S. Guzmán,
O. Llanos, A. Rhamer. Rev Chil Cir 46,75-80, 1994.
2. Cholecystectomie sous coelioscopie. F. Dubois, G. Berthelot,H. Levand.
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A. Davodoff, T. Peffor, E. Murroy. Ann of SurgVol 205: N3, 195-201: 1992.
4. Laparoscopic cholecystectomy. B. Schimnar, S. Edge, J. Dix.Ann of
Surg Vol 213 N6, 665-677: 1991
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