Nos referimos al dolor lumbar como "lumbago" o "lumbalgia",
pero el mejor término es el de "síndrome de dolor lumbar",
por ser múltiples sus causas. Cuando se acompaña de dolor
irradiado al territorio del nervio ciático hablamos de "lumbociática"
o "síndrome lumbociático" que tiene una connotación
distinta al lumbago puro. El dolor lumbar puede ser "intrínseco"
a la columna lumbar, el que se origina en las estructuras que forman la
columna lumbar y lumbosacra, o "extrínseco", el que se
origina en estructuras fuera de ellas, como enfermedad ginecológica,
renal, sacroilíaca o cuadros psicosomáticos. Para su manejo
es indispensable un muy buen conocimiento de la anatomía y fisiología
de la región.
Potencialmente el dolor se origina en las estructuras anatómicas
que constituyen la columna lumbar y lumbosacra (Tabla
1):
1. Vértebras: su parte más sensible es el periostio. Cuando
existe una fractura y el periostio está comprometido, el dolor aparece
al examen físico muy bien precisado y localizado. En cambio, el tejido
óseo e intramedular dan una información menos precisa del
dolor, probablemente a través de fibras autonómicas que acompañan
a la red vascular. Tumores intraóseos pueden ser asintomáticos
o dar una sintomatología imprecisa, pero cuando irrumpen a la cortical
se hacen claramente sintomáticos.
2. Articulaciones: la articulación intervertebral produce dolor sólo
cuando existe una sobrecarga mecánica que se transmite a las estructuras
vecinas. El disco mismo no duele, pero un disco alterado tiene menor capacidad
para absorber las fuerzas mecánicas ejercidas sobre él.
Las articulaciones interapofisiarias posteriores formadas por las facetas
articulares posteriores de dos vértebras contiguas, una superior
y una inferior, constituyen una articulación sinovial diartrodial.
Como tales, pueden causar dolor por inflamación de origen mecánico
-por sobrecarga o hiperpresión sobre dichas articulaciones, o mal
alineamiento de ellas (dismetrías que hacen alterar el paralelismo
de las facetas articulares)- o debido a una alteración discal, con
la consiguiente sobrecarga de estas articulaciones. La hiperlordosis, posturas
viciosas y artrosis de las facetas articulares producen dolor por el mismo
mecanismo.
3. Ligamentos: la presión sobre el ligamento común posterior
produce dolor, lo que ocurre cuando existe una degeneración discal
o cuando el núcleo pulposo abomba hacia atrás. El ligamento
amarillo y los ligamentos interespinosos no son sensibles.
4. Raíces nerviosas: conforman el plexo lumbar y lumbosacro (nervio
ciático L4-L5-S1-S2-S3). Su compresión puede provocar dolor
intenso, cuadro denominado lumbociática. El simple contacto con la
raíz puede producir dolor y con mayor razón si hay tracción,
estiramiento (signo de Lasègue) o aumento de la compresión
del nervio. El dolor se irradia siguiendo la distribución del nervio
correspondiente (signos irritativos de la raíz) o aparecen parestesias.
Cuando la compresión es mayor o permanente, se altera la función,
provocando síntomas deficitarios, hipo o arreflexia y paresias.
5. Músculos y fascias: son capaces de provocar dolor sordo e intenso.
La distensión de las fascias musculares y aponeuróticas provocan
dolor especialmente en la columna lumbar (fasciatoracolumbar). El dolor
de las articulaciones vertebrales y de los ligamentos lumbosacros origina
un espasmo reflejo de los músculos posteriores de la columna vertebral,
contractura muscular dolorosa por sí y porque causa sobrecarga por
hiperpresión de las articulaciones vertebrales, favoreciendo la perpetuación
del dolor.
La columna lumbar soporta el peso corporal suprayacente siendo el último
nivel móvil. La articulación lumbosacra, que soporta el mayor
peso y la mayor fuerza cizallante en flexión o extensión escomo
un vástago que se mueva hacia adelante, atrás, lateralmente
y en rotación sobre el punto de apoyo lumbosacro. El último
espacio lumbosacro es el que tiene la mayor movilidad: 75% de toda la flexión
de la columna lumbar (sólo 5 a 10% entre L1 y L4). Esto determina
que la mayor exigencia y la mayor cantidad de enfermedad lumbar se genere
a nivel de L5-S1 y L4-L5. El ángulo lumbosacro es aquel entre el
plano horizontal y el plano inclinado de la superficie superior del sacro
en el plano lateral. La quinta vertebra lumbar, y por consiguiente el resto
de la columna vertebral que se encuentra sobre el plano inclinado, ejerce
una fuerza deslizante cizallante hacia adelante y abajo. Cuando éste
ángulo crece, el declive del plano también aumenta, provocando
dolor por distensión de estructuras ligamentosas y sobrecarga de
estructuras articulares. Además, en posición estática,
el aumento del ángulo condiciona una hiperlordosis que es causa de
dolor por varios mecanismos: compresión del disco intervertebral
lumbosacro en su parte posterior, sobrecarga en las articulaciones interapofisiarias,
estrechamiento del agujero de conjunción lumbosacro y compresión
radicular.
La fuerza cizallante del ángulo lumbosacro se encuentra contrarrestada
por la musculatura lumbar posterior, las estructuras óseas, disco
intervertebral, ligamento y articulaciones interapofisiarias posteriores,
que impiden su desplazamiento anterior. Además, existe un equilibrio
entre la musculatura abdominal anterior y la musculatura vertebral posterior.
Esta, como si fuese una rienda, sujeta la columna en su virtual desplazamiento
hacia adelante, fuerza que debe ser aumentada cada vez que la musculatura
abdominal anterior se relaja; esto incrementa la hiperlordosis, produciéndose
nuevamente un mecanismo de generación permanente del dolor lumbar,
especialmente en personas sedentarias. En obesos odurante el embarazo, el
centro de gravedad se desplaza hacia adelante y compensatoriamente debe
aumentar la hiperlordosis para volver el centro de gravedad a su posición
neutra.
Una situación frecuente capaz de provocar dolor lumbar es el levantar
un peso en forma inadecuada. Este fenómeno se explica por una sobrecarga
excesiva a nivel lumbosacro generado por un sistema de palancas (Figura 1). Si aumenta el peso,
la fuerza que debe desarrollar l a musculatura aumenta en relación
al brazo de palanca, provocando una fuerza compresiva amplificada sobre
las estructuras vertebrales y sobre el disco intervertebral; esta fuerte
compresión pueda provocar un abombamiento hacia posterior del núcleo
pulposo, provocando un lumbago agudo, si sólo se produce una compresión
sobre el ligamento común posterior, o una lumbociática aguda
si además se comprime la raíz nerviosa (habitualmente L5
o S1).
Se muestra en la Tabla
2. El lumbago puede darse en pacientes sin alteraciones previas de la
columna lumbar o, menos frecuentemente, en enfermos con ellas. Además,
la columna lumbares un efector psicosomático muy importante; el estrés
y la sobrecarga laboral se traducen en una contractura lumbar que finalmente
provoca dolor. También pueden existir situaciones gananciales, fenómenos
de somatización, fenómenos sicológicos de conversión
o depresión, todas circunstancias que pueden aumentarla sensibilidad
al dolor, apareciendo el paciente magnificando el dolor voluntaria o involuntariamente.
A continuación haremos algunas breves consideraciones sobre las distintas
causas:
- Hiperlordosis: frecuente en niños (especialmente en niñitas),l
os cuales habitualmente la toleran bien por su gran flexibilidad ligamentosa.
En el adulto joven y mayor la hiperlordosis causa dolor lumbar en ausencia
de enfermedades subyacentes. Esta hiperlordosis puede ser secundaria a obesidad,
musculatura abdominal fláccida y embarazo.
- Discopatía lumbar: Es la enfermedad del disco lumbar, más
frecuente a nivel L4-L5 y L5-S1. Normalmente el disco lumbosacro L5-S1 puede
ser de menor altura que los discos situados en niveles superiores, lo que
puede ser causa de error en el diagnóstico radiológico.
- Lumbarización o sacralización lumbosacra: suelen ser asintomáticas,
con una adaptación de todas las estructuras que mantienen una columna
indolora. Se descompensa como una columna normal (sobrecarga, sobrepeso,
postura viciosa).
- Espondilolistesis: desplazamiento de una vértebra sobre otra, siendo
más frecuente entre L4-L5 y L5-S1. Causa dolor frecuentemente y
puede producir compresión radicular generando lumbociática
en los casos avanzados. Debe tenerse en cuenta en todo niño o adolescente
que consulta por dolor lumbar. En el adulto pueden agregarse fenómenos
de artropatía degenerativa (artrosis)
- Espondiloartrosis: en pacientes mayores de 50 años. Con un buen
tratamiento funcional pueden mantenerse asintomáticos aun pacientes
con espondiloartrosis avanzadas.
- Escoliosis : habitualmente asintomática en niños y adolescentes,
son especialmente sintomáticas en los adultos quetienen curvas de
predominio lumbar. Gran parte del dolor esfuncional.
- Tumores primarios y secundarios: aunque poco frecuentes, deben considerarse
por su trascendencia. En el adulto mayor sobre los50 años, considerar
la posibilidad de una metástasis o mieloma.
- Procesos inflamatorios: la artritis reumatoídea raramente se presenta
como localización única. Es frecuente que la espondilitis
anquilosante inicie su sintomatología con dolor ysea motivo de su
diagnóstico. Las infecciones piógenas y la tuberculosis son
otros diagnósticos que deben tenerse presentes .
- Osteoporosis: el dolor es producido por microfracturas en los cuerpos
vertebrales y por alteraciones biomecánicas de la columna, al disminuir
la altura de los cuerpos vertebrales que se acuñan anteriormente,
provocando xifosis dorsal e hiperlordosis lumbar. Es más frecuente
en mujeres, después de la menopausia.
- Enfermedad de Scheuermann: producida por una malformación vertebral
que conduce a hiperxifosis, puede presentar dolor lumbar debido a una hiperlordosis
secundaria.
- Raquiestenosis: Estrechamiento del canal medular congénito opor
fenomenos artrósicos con formación de osteofitos. Se caracteriza
por dolor lumbar y dolor en las piernas sin una sistematización monoradicular.
Debemos considerar al paciente globalmente: la condición anatómica
y fisiológica de su columna, su estado psíquico, su ambiente
familiar y laboral y la forma de presentación del cuadro clínico
(agudo, subagudo o crónico).
El 90% o más de los lumbagos pueden ser tratados conservadoramente,
con reposo, medicamentos antiinflamatorios, relajantes musculares y rehabilitación
con fisioterapia y kinesiterapia. Los ejercicios deben ser indicados en
la fase secundaria del tratamiento, cuando el dolor haya cedido. La cirugía
se reserva para hernia extruida del núcleo pulposo, raquiestenosis,
espondilolistesis con compromiso radicular, tumores, escoliosis avanzadas
de indicación quirúrgica, infecciones con abscesos.
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