Primera paradoja: en países desarrollados, la mayoría
(71%) de los pacientes mueren en instituciones, especialmente hospitales,y
sólo 24% en la casa; sin embargo, al preguntarle a los pacientes
terminales dónde preferirían morir, la gran mayoría
eligió su casa.
Segunda paradoja: la mayor parte del último año de
vida se hace en casa, pero la mayoría de los pacientes son ingresados
al hospital para morir allí. Hay muchas razones para ello: los síntomas
pueden ser de difícil control o sobreviene una crisis; por ejemplo,
el inicio de un dolor intenso, vómitos, disnea, etcétera.
Saunders, en 1967, sentó las bases de lo que actualmente conocemos
por Medicina Paliativa. El propósito (del cuidado de hospicio) es
dar apoyo y cuidado a las personas en las últimas fases de su enfermedad,
de modo que puedan vivirlas tan plena y confortablemente como sea posible.
Existe la creencia y la esperanza de que a través de un cuidado personalizado
y de una comunidad sensible a sus necesidades, los pacientes y sus familias
pueden lograr la necesaria preparación para la muerte,en la forma
que sea más satisfactoria para cada cual (U.S.National Hospice Organization,
1979).
Los derechos del paciente terminal, establecidos por la OMS en 1990, están
de acuerdo al ejercicio de la Medicina Paliativa e incluyen, entre otros,
el derecho a participar en las decision esterapéuticas, a no morir
solo o con dolor, a no ser engañado, a la asistencia de parte de
y para la familia.
La Medicina Paliativa no es un conjunto de omisiones terapéuticas
que buscan poner término a la brevedad posible un sufrimiento y por
ningún motivo debe confundirse con la muerte asistida o la eutanasia.
Por el contrario, ofrece al paciente una alternativa diferente a éstas,
en una filosofía que encierra el concepto de morir con dignidad,
considerando a la muerte como un fininevitable, doloroso, pero normal; que
debe ocurrir en su momento, sin acelerarla, pero tampoco posponerla inútil
y cruelmente (distanasia) sobre la base de consideraciones muchas veces
egoístas tanto de médicos tratantes como de familiares que
creen estar así alejándose de la eutanasia. Las áreas
de trabajo que cubren los objetivos de un programa de cuidados paliativos
son cinco:
1.- Cuidado total
2.- Control de síntomas
3.- Control del dolor
4.- Apoyo emocional al paciente y a la familia
5.- Manejo del estrés y apoyo al equipo tratante.
El cuidado total corresponde al manejo de situaciones que pueden generar
malestar al paciente (ajustado a las necesidades de éste y no a las
del tratante). La magnitud de esta acción alcanza esferas espirituales,
físicas, emocionales, intelectuales, sociales y económicas.
El control de síntomas implica prevenir y tratar los síntomas
que aparecen en forma corriente en el proceso de la muerte y las variables
impuestas por las características de la enfermedad. Síntomas
frecuentes son: dolor, naúseas y vómitos y disnea.
Con frecuencia, el dolor es el síntoma más relevante y
el más temido por el paciente y su familia. El sufrimiento va más
allá, agregando la percepción de un sentimiento de irrecuperabilidad
o la imposibilidad de encontrar un sentido al proceso por el que se está
muriendo. El alivio del sufrimiento requiere de técnicas psicológicas
para lograr una sintonía con los sentimientos del paciente; esto
expone al tratante a sufrir de modo semejante. El apoyo religioso, cuando
es factible o pertinente, facilita la aceptación y la resignación
frente a la enfermedad y la muerte, atenuando el sufrimiento. Siempre se
deben pesquisar síntomas o signos que revelen angustia. El origen
y naturaleza de los síntomas alarmantes deben ser explicados. Esto
logra disminución de la angustia y la sensación de estar bajo
el control de alguien.
Las náuseas pueden presentarse precediendo al vómito o
aisladamente. Pueden desencadenarse por varios mecanismos (Feldman, 1985):
emocionales, aumento de la presión intracraneana, estímulos
sensoriales, alteración funcional o anatómica gastrointestinal,
dolor acentuado, efecto colateral de fármacos, estímulo vestibular.
Las causas de vómito pueden clasificarse en cinco grupos:
1. Origen en el SNC:
a) Funcionales: psicógeno primario- el que no se relaciona adesencadenantes
conocidos - y psicógeno secundario, el que acompaña a trastornos
emocionales (estrés, miedo, depresión).
b) Orgánico: vómito explosivo de la hipertensión intracraneana.
2. Tóxico: por estimulación de centros del vómito o
por irritación de la mucosa gástrica. Entre los desencadenantes
centrales destacan digitálicos, narcóticos, histamina, citostáticos
y agonistas de la dopamina. Entre los irritantes locales metilxantinas,
antiinflamatorios no esteroidales, antibióticos. Los trastornos metabólicos,
tales como el síndromeurémico, cetoacidosis diabética,
coma hepático, pueden acompañarse de vómitos debido
a la acumulación anormal de metabolitos.
3. Viscerales: por enfermedades orgánicas del tracto digestivo, con
o sin obstrucción, enfermedad bilio-hepática o trastornos
cardiovasculares.
4. Metabólicas y nutricionales: hiper o avitaminosis, ayuno prolongado,
desnutrición y algunos trastornos endocrinos, como el hipotiroidismo
y la insuficiencia suprarrenal.
5. Vértigo postural: en cuadros que comprometen la función
vestibular o en pacientes que están recibiendo narcóticos
intratecales.
Para su manejo es necesario precisar el diagnóstico mediante una
anamnesis y un examen físico dirigidos, existiendo síntomas
y signos orientadores. Por ejemplo, vómito postprandial inmediato
y sin compromiso del peso en los funcionales; sin náusea y de carácter
explosivo en la hipertensión intracraneana; postprandial precoz (1
a 4 horas) en lesiones gastroduodenales. En conjunto con la evolución
de la enfermedad de base y de las intercurrentes, así como con los
efectos colaterales del tratamiento, es posible precisar el mecanismo causal
y su tratamiento racional. Es mejor prevenir la aparición de estos
síntomas, especialmente en pacientes terminales manejados en su domicilio.
Antieméticos
Se clasifican en tres tipos según los receptores en el SNC donde
actúan. No existe una droga que lo haga en forma potente en los tres
tipos: el 10% de los pacientes con cáncer requieren combinaciones
de antieméticos.
1. Antidopaminérgicos
a) Fenotiazinas como la clorpromazina y la prometazina, son además
ansiolíticos y sedantes; el efecto hipotensor limita su uso, particularmente
en ancianos.
b) Butirofenonas: haloperidol, el antidopamínico más potente,
es ansiolítico y antipsicótico. Es menos hipotensor que las
fenotiazinas y es fácil de administrar, por vía oral o intravenosa.
Es una muy buena alternativa para tratamiento domiciliario. Alternativamente
se puede usar el droperidol.
c) Metoclopramida: en altas dosis es más potente que el haloperidol,
pero puede producir síntomas distónicos que limitan su uso.
Los antidopamínicos, algunos más que otros, producen desde
disquinesias y distonías hasta acatisia y signos extrapiramidales.
Estos efectos se tratan mediante la reducciónde la dosis, el empleo
de un antiparkinsoniano o una benzodiazepina.
2. Anticolinérgicos antimuscarínicos: los más
usados son los antidepresivos tricíclicos y los antiespasmódicos.
Los primeros, actúan además como neurolépticos, lo
que los hace de gran utilidad.
3. Corticoides (dexametasona, metilprednisolona): su mecanismo de
acción es desconocido; en períodos cortos son útiles
en la prevención de vómitos desencadenados por la quimioterapia;
además, potencian la respuesta clínica a otros antieméticos.
4. Benzodiazepinas: en pacientes ansiosos, en el manejo de distonías
provocadas por otros antieméticos y en el vómito anticipatorio
que se presenta antes de quimioterapia.
5. Antagonistas serotoninérgicos: la droga representativa
es el ondansetron. Ha sido un aporte importante en el control de la emesis
durante el curso de la quimioterapia. Su alto costo limita su uso masivo
o por mucho tiempo.
En pacientes oncológicos se presenta en el 15% inicialmente y
en el 70% de los casos avanzados o terminales. Algunos enfermos tienen un
umbral de disnea disminuido: aquellos con enfermedad respiratoria, desnutridos,
angustiados o deprimidos. El tratamiento debe ser orientado al problema
primario (cirugía, quimio o radioterapia para el alivio de la obstrucción
bronquial, punción y drenaje de derrames pleurales o de ascitis)
o al manejo sintomático, el que puede requerir disminución
de la demanda ventilatoria mediante reposo, antipiréticos, sedantes,
psicoterapia o narcóticos. Otras medidas orientadas a controlar factores
agravantes son:
a) Antibióticos: para el control de la infección y disminuir
el caudal de secreción bronquial.
b) Transfusión de glóbulos rojos: Con hemoglobinemia menor
de7mg/dl. Esta indicación, al igual que la de antibióticos,
puede ser distanásica.
c) Oxigenoterapia por naricera, es capaz de disminuir la disnea y la angustia.
d) Broncodilatadores: en aerosol o intravenosos, útiles en pacientes
con obstrucción bronquial reversible.
e) Narcóticos: a nivel cortical aumentan el umbral de disnea; su
acción analgésica permite controlar la ansiedad gatillada
por dolor y su acción a nivel de centros respiratorios posibilita
el soportar la hipoxemia e hipercapnia terminales.
f) Sedantes: controlando la ansiedad disminuyen la disnea; es importante
recordar la potenciación de la depresión del centro respiratorio
en la asociación con narcóticos.
g) Agonistas alfa: la clonidina puede ser útil por su efecto central
analgésico y sedante. Puede provocar hipotensión arterial
y agravar la disnea por alteración de la relación ventilación-
perfusión.
h) Terapia de apoyo: la información adecuada sobre la naturaleza
de la enfermedad, el cariño de sus terapeutas y familiares y la satisfacción
de sus necesidades básicas son importantes para disminuir la percepción
de disnea. Lo más importante y quizás lo más difícil
es lograr el conocimiento íntimo del paciente, su enfermedad y su
familia, para anticiparse a manejar angustias y ajustar la terapia médica
lo más precisamente posible para asegurar confort y dignidad sin
acelerar o retardar innecesariamente la muerte para quedar en conciencia
con la sensación que se ha hecho un bien y no un daño.
1) Morris D. La cultura del dolor. Santiago: Andrés Bello, 1993.
2) Bejarano PF, De Jaramillo I. Morir con dignidad. Fundamentos del cuidado
paliativo. Bogotá: Amazonas, 1992.
3) Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. London: Churchill Livingstone,
1984.
4) Thorpe G. Enabling more dying people to remain at home. Br MedJ 1993;
307: 915-918.
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