El conocimiento de la neuroanatomía y de la neurofisiología
del dolor constituyen las bases que sustentan su tratamiento racional. De
ahí la importancia clínica de conocer estos procesos en forma
general. Los fenómenos que participan en el proceso nociceptivo pueden
esquematizarse en los cuatro aspectos que muestra la Tabla
1. Revisaremos los puntos más relevantes de los tres primeros.
Durante años se pensó que el proceso ocurría en
terminaciones sensoriales específicas (corpúsculos de Ruffini,
Meissner y otros), estructuras encapsuladas que están en contacto
con fibras A beta, que transmiten estímulos mecánicos de pequeña
intensidad (Tabla 2).
Hoy se sabe que ocurre en las terminaciones nerviosas libres, ramificaciones
distales de fibras C amielínicas y de fibras A delta, que a este
nivel han perdido su delgada capa de mielina. Allí se inicia la depolarización
y la transmisión de los impulsos dolorosos hacia la médula.
La respuesta de estos receptores periféricos puede ser modificada
por factores que la sensibilizan, aumentando la respuesta (acidez del medio,
presencia de sustancias algógenas como prostaglandinas o bradikininas)
o por otros que causan fatiga, disminuyendo su respuesta (estímulos
mecánicos repetidos). Algunos receptores sólo responden a
estímulos mecánicos intensos, otros a estímulos nocivos
mecánicos y térmicos y otros tienen respuestas polimodales
ante estímulos mecánicos, térmicos y químicos.
Estos receptores aumentan significativamente su respuesta eléctrica
cuando los estímulos se hacen dolorosos.
Con algunas excepciones, todos los impulsos dolorosos se transmiten por
fibras C, con velocidad de conducción lenta (0,5-2 m/seg) y por las
A delta, con mayor velocidad de conducción (4-30 m/seg). Estas fibras,
parte de la neurona en T o neurona periférica, tienen su soma en
el ganglio espinal y penetran a la médula por el asta posterior (Figura 1). Las fibras
de las astas anteriores, que se pensaba eran sólo eferentes y motoras,
transmiten también impulsos sensoriales en más de un 15%;
esto puede explicar el fracaso de algunas técnicas quirúrgicas,
como la rizotomía, que sólo lesiona las raíces posteriores
de los nervios espinales.
En relación al dolor visceral, las vías aferentes son fibras
simpáticas que, pasando por los plexos, llegan a la médula
a través de las astas posteriores. Esta transmisión por fibras
amielínicas y de condución lenta, y que también puede
ser somática, es responsable de una sensación dolorosa sorda,
vaga y profunda. La sensación dolorosa más definida, intensa
y breve, que se puede percibir ante un estímulo somático,
es trasmitida por las fibras A delta. La evidencia de transmisión
dolorosa por vía vagal no está comprobada en el hombre, pero
pudiera tener importancia en casos especiales de dolor de origen visceral,
como ocurre en el cáncer.
Lo característico de las fibras sensitivas es su ingreso a la médula,
siguiendo una cierta distribución topográfica, de manera que
a cada dermatoma sensitivo le corresponde un metámero medular, aun
cuando existe un cierto grado de superposición que hace que un dermatoma
táctil propioceptivo no corresponda exactamente a uno térmico,
o que bajo anestesia espinal con analgesia de piel desde nivel T8 se pueda
experimentar dolor a nivel de la cadera. En las astas posteriores de la
médula se produce la sinapsis con la segunda neurona en la sustancia
gelatinosa de Rolando. La sustancia gris medular de las astas posteriores
fue clasificadas por Rexed en 6 láminas. La zona sináptica
de las fibras polimodales corresponde a las láminas II y III (Figura 2).
Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten
colaterales descendentes y ascendentes, constituyendo parte del haz de Lissauer.
Estas colaterales tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos
medulares inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la
transmisión de una neurona primaria puede propagarse a varias raíces
vecinas. El soma de la segunda neurona de esta vía se puede encontrar
en la lámina I de Rexed o en las láminas IV, V oVI.
Es importante destacar que la segunda neurona puede formar sinapsis con
más de una primera neurona, proveniente de la piel o de una víscera,
y que esta sinapsis se produce siempre en la sustancia gelatinosa de Rolando,
cualquiera sea la distribución del soma en el asta posterior. Aquí
existen pequeñas neuronas características de esta zona, las
interneuronas, que de alguna manera modulan estas sinapsis. Estos hechos
tienen importancia, pues dan un sustrato anátomo-fisiológico
a fenómenos como el dolor referido y a la modulación que sobre
la transmisión nerviosa pueden ejercer centros superiores.
Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes contralaterales:
el neoespinotalámico y el paleoespinotalámico, que conforman
la vía espinotalámica, y el espinoreticulotalámico
(Figura 2). Las fibras
cruzan entre el epéndimo y la comisura gris anterior, cruce que puede
realizarse en el mismo segmento medular o ascender antes de hacerlo. Algunos
axones ascienden enforma ipsilateral y otros lo hacen a través de
los cordones posteriores que conducen fibras propioceptivas de tipo A, para
luego cruzar a nivel del bulbo y ascender al tálamo (Figura
3). Esto puede explicar algunos de los fracasos de técnicas analgésicas,
como la cordotomía anterolateral (destrucción de los cruces
descritos). El haz neoespinotalámico, que hace sinapsis con los núcleos
ventral posterior y pósterolateral del tálamo y de allí
con la corteza parietal, parece ser importante en la ubicación topográfica
del dolor. El haz paleoespinotalámico se proyecta en forma bilateral
a los núcleos inespecíficos del tálamo y luego a zonas
frontales de la corteza, adquiriendo importancia en la evaluación
cualitativa del dolor. El haz espinoreticulotalámico hace sinapsis
con la formación reticular a diferentes niveles: bulbo, protuberancia,
zona mesencefálica y sustancia gris periacueductal y de allí
en forma bilateral hacia los núcleos inespecíficos del tálamo;
a este haz se le atribuye mayor importancia en relación al componente
afectivo del dolor.
Desde hace cuarenta años se conoce la posibilidad de controlar
el ingreso de estímulos nociceptivos desde las estructuras centrales.
La estimulación eléctrica de la zona periacueductal o del
núcleo del rafe bulbar, ricos en receptores morfínicos, provoca
analgesia sin alteración motora, probablemente a travésde
una vía inhibitoria descendente, el fascículo dorsolateral
(Figura 3). Experimentalmente
se puede obtener analgesia con microinyecciones de morfina en estas zonas.
Estas vías inhibitorias descendentes también pueden ser estimuladas
por el dolor y el estrés y provocar alguna modulación a nivel
medular. Es necesario dejar en claro que existen sistemas inhibidores descendentes
mediados por opioides y también por otros mediadores, entre los que
destacan dos sistemas: uno mediado por norepinefrina y otro por serotonina.
El dolor puede entonces iniciarse a través de la activación
de receptores periféricos directamente dañados por el trauma
o estimulados por fenómenos inflamatorios, infecciosos o isquémicos,
que producen liberación de mediadores. Estos pueden ser directamente
algógenos o sensibilizar a los receptores. El fenómeno inflamatorio
incluye la liberación de substancias como la histamina, serotonina,
prostaglandinas y bradiquinina, el aumento del potasio extracelular y de
iones hidrógeno, que facilitan el dolor. La sustancia P, un cotransmisor
que se sintetiza en el soma de la neurona periférica y de gran importancia
a nivel medular, puede ser liberado también a nivel periférico,
facilitando la transmisión nerviosa o incluso provocando vasodilatación,
aumento de la permeabilidad capilar y edema. Por otra parte, un estímulo
traumático o quirúrgico intenso puede provocar una contractura
muscular refleja, que agrava el dolor en la zona, o un aumento de la actividad
simpática eferente, que a su vez modifica la sensibilidad de los
receptores del dolor. Esto puede explicar en parte el dolor de la causalgia.
A nivel periférico se puede intentar modificar el dolor a diferentes
niveles:
1) La infiltración de una herida con anestésicos locales o
su uso intravenoso en una extremidad, impiden la transducción al
estabilizar la membrana de los receptores. Esta analgesia puede mejorarse
utilizando narcóticos probablemente por la existencia de receptores
morfínicos a nivel periférico
2) Los AINES actúan a nivel periférico, aun cuando parece
claro que existe también un mecanismo central.
3) El bloqueo de un nervio periférico con anestésicos locales
o su destrucción impide la transmisión de impulsos hacia y
desde la médula espinal (Figura
4).
La identificación de receptores y de estímulos nociceptivos
ha sido más difícil. La distensión anormal o la contractura
intensa de la musculatura de una víscera hueca es dolorosa, al igual
que una distensión de la cápsula del hígado o del bazo.
La anoxia brusca de la musculatura visceral o la necrosis en órganos
como páncreas o miocardio también provocan dolor. La tracción
de ligamentos y vasos y los fenómenos inflamatorios de pleura o peritoneo
son otros estímulos identificados. De cualquier manera, el ingreso
a la médula por vía simpática y por las astas posteriores
es mucho menos preciso que en el caso de los estímulos somáticos,
y puede realizarse en varios segmentos medulares, provocando sensaciones
más vagas e imprecisas. Estos segmentos pueden, a su vez, recibir
impulsos de diferentes zonas de la piel que no necesariamente están
en contacto con la víscera que originó el dolor (dolor referido),
y pueden provocar respuestas reflejas simpáticas y de contractura
muscular que aumentan la sensación dolorosa.
El control del dolor visceral es más difícil a nivel periférico.
Los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) son claramentemenos eficaces
que en el dolor somático, y sólo se usan como coadyudantes.
Sí son útiles los bloqueos con anestésicos locales
u otras drogas, a nivel de plexos simpáticos en dolores crónicos
(por ejemplo celíaco) o a nivel de las raíces posteriores
y en médula con una analgesia peridural, con o sin narcóticos
agregados (Figura 4).
Es la zona en la que más se ha estudiado el fenómeno. La
sustancia P es capaz de depolarizar la segunda neurona y también
se pueden liberar otras sustancias neuromoduladoras, como somatostatina,
colecistoquininas, glutamato y ácido gamaaminobutírico (GABA).
Este último actuaría como inhibidor presináptico. Las
numerosas interneuronas del asta posterior, que hacen sinapsis con la primera
o segunda neurona en los diferentes niveles descritos, reciben a su vez
aferencias desde la periferia y de vías descendentes. También
existen colaterales desde las fibras A-alfa que liberan encefalinas que
inhiben la liberación de sustancia P (Figura
4).
Las endorfinas, un grupo de sustancias endógenas denominadas así
por su acción semejante a la de la morfina, constituyen otro de los
sistemas de control y modulación endógena del dolor. Las encefalinas,
que probablemente actúan como neurotransmisores, se encuentran especialmente
en zonas de alta concentración de receptores morfínicos. La
b-endorfina, un polipéptido de mayor tamaño, también
tiene una acción agonista opioide intensa; se encuentra en hipófisis,
hipotálamo y en tejidos periféricos, pero por degradarse más
lentamente y tener la propiedad de actuar a distancia, es más bien
considerado un agente hormonal.
La teoría de Melzack y Wall o teoría de la puerta de entrada,
enfatiza el hecho que la percepción de la sensación dolorosa
no sólo depende de la estimulación periférica y de
la transmisión, sino que de la modulación medular y central.
Su formulación ha estimulado el estudio de muchas drogas y técnicas
analgésicas. La estimulacion eléctrica transcutánea
(TENS) y la estimulación eléctrica intrarraquídea,
se basan en el hecho de que todas las fibras nerviosas aferentes tiene la
capacidad de influenciar otros impulsos aferentes, principalmente a través
de una inhibición presináptica. Estimulando un nervio mixto
con impulsos no dolorosos, las primeras fibras en responder son las de mayor
diámetro, y estas descargas a nivel medular serían capaces
de inhibir la transmisión cefálica de los impulsos nociceptivos.
Los estudios experimentales han demostrado el aumento de las descargas
eléctricas aferentes hacia la médula y la sensibilización
de los nociceptores periféricos y centrales luego de un trauma. Esto
puede aumentar el campo de recepción medular y el número de
descargas eléctricas que se reciben en esa zona, apareciendo cambios
electrofisiológicos y tambien morfológicos (alteraciones neuroplásticas)
que pueden persistir después del estímulo nociceptivo inicial.
Un fenómeno de este tipo también ocurriría con el dolor
postoperatorio. Durante la cirugía, incluso bajo los efectos de una
anestesia general, la médula espinal continúa recibiendo impulsos
nociceptivos; la administración previa de anestésicos locales,
con o sin narcóticos, e incluso de AINES, pudieran prevenir los cambios
descritos en el párrafo anterior y mejorar significativamente la
calidad de la analgesia postoperatoria (analgesia preventiva). Aun cuando
existen algunas demostraciones experimentales de que esto pudiera ser así
y que clínicamente es una alternativa atractiva, los resultados son
contradictorios.
Siendo el dolor de un fenómeno tan complejo, es difícil imaginar
que un sólo analgésico pueda eliminar completamente el dolor
postoperatorio. Incluso, en la analgesia peridural con anestésicos
locales pueden aparecer fenómenos como la taquifilaxia, todos los
que pueden minimizarse agregando morfínicos. La combinación
de diferentes analgésicos que afectan el proceso nociceptivo a diferentes
niveles podría disminuir o abolir los cambios descritos, mejorar
la calidad de la analgesia, permitiendo disminuir las dosis y eventualmente
sus efectos adversos. En la análgesia balanceada se combinan AINES,
que alteran la transducción, anestésicos locales que afectan
la transmisión y narcóticos que afectan la modulación
del dolor.
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