En la Tabla 3 aparece
una clasificación práctica basada en el origen, evolución
y mecanismos. El dolor puede ser agudo o crónico, neoplásico
y no neoplásico. Esta división tiene obvias implicancias en
torno a la etiología, mecanismos, fisiopatología, sintomatología
y función biológica. Sin embargo, quizás de mayor importancia
son las implicancias de tipo diagnóstico y terapéutico.
Dolor agudo. Aquel causado por estímulos nocivos desencadenadospor
heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas
o vísceras. También puede deberse a una función anormalde
músculos o vísceras que no necesariamente produce daño
tisular efectivo, aun cuando su prolongación podría hacerlo.
Si bien los factores psicológicos tienen una importantísima
influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras
excepciones éste no obedece a causas psicopatológicas o ambientales.
Esto contrasta con el dolor crónico, en el que estos factores juegan
un papel principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al
individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad,
previniendo un daño mayor o ayudando a la curación. Sin embargo,
el dolor agudo persistente e intenso puede ser deletéreo en sí
mismo, con efectos potencialmente dañinos que se manifiestan con
una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas.
Dolor crónico. La persistencia del estímulo, de la
enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatológicas, puede conducir
al establecimiento de un dolor crónico. Bonica lo define como aquel
dolor que persiste por más de un mes después del curso habitual
de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida,
o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa
dolor continuo o recurrente. El dolor crónico tiene efectos fisiológicos,
psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia, además
de un costo social enorme. Podría decirse que mientras el dolor agudo
es un síntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crónico
constituye una enfermedad en sí mismo. La mayoría de los pacientes
con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas
y el patrón neuroendocrino característicosdel dolor agudo,
a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi continuo,
la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos
desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes
con dolor crónico. Hay pérdida de masa y de coordinación
musculares, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza
muscular puede llevar a una alteración respiratoria restrictiva.
Hay un aumento de la frecuencia cardíaca basal y una disminución
de la reserva cardíaca. En el sistema digestivo se observa una disminución
de motilidad y secreción, constipación y desnutrición.
Con frecuencia se observa retención urinaria e infección.
También suele haber depresión, confusión, alteraciones
del sueño y disfunción sexual. La respuesta inmunitaria está
alterada por el estrés y la desnutrición. Estas consecuencias
físicas y psicológicas, frecuentemente devastadoras, pueden
observarse en prácticamente todos los pacientes con dolor crónico.
Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crónico benigno,
en contra posición al dolor asociado a cáncer, sino que es
preferible referirse a dolor crónico no oncológico y dolor
crónico oncológico. El dolor puede ser primariamente somático,
neuropático y/o psicogénico:
- Dolor somático es aquel que aparece cuando un estímulo
potencialmente dañino para la integridad física excita los
receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado
en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central;
sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somático propiamente
tal cuando los receptores están en la piel, msculos o articulaciones,
y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estímulo
están en una víscera. El dolor somático es habitualmente
bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo.
El dolor visceral, encambio, es frecuentemente menos localizado y puede
ser referido aun área cutánea que tiene la misma inervación.
Por ejemplo, el estímulo de receptores en el miocardio activa aferentes
viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos medulares torácicos;
esta información converge sobre la misma neurona que recibe los estímulos
cutáneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro
y brazo izquierdos. La activación crónica de estos elementos
puede evocar dolor referido, efectos simpáticos locales, contracciones
musculares segmentarias y cambios posturales.
- Dolor neuropático es el que resulta de lesiones o alteraciones
crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales.
Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo
evidente. El paciente frecuentemente usa términos poco usuales para
describirlo, por ser una experiencia nueva. Los síntomas pueden ser
focales o más generalizados. Característicamente, el síntoma
se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia),
con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo
cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan en
el de hiperpatía y son característicos de una hipersensibilidad
alterada. Las diferencias entre el dolor somático y el neuropático
aparecen resumidas en la Tabla
4.
- Dolor psicogénico ocurre cuando el paciente describe problemas
psicológicos como ansiedad o depresión en términos
de daño tisular, verbalmente o a través de su comportamiento.
Si bien el daño puede o pudo existir, el problema central es la amplificación
y distorsión de esos impulsos periféricos por el estado psicológico.
1) Bonica JJ. Definitions and taxonomy of pain. En Bonica JJ. Themanagement
of pain. 2nd edition. Philadelphia: Lea & Febiger.1990: 18-27.
2) Bonica JJ, Procacci P. General considerations of acute pain. Ibid pp
159-179.
3) Bonica JJ. General considerations of chronic pain. Ibid. pp180-196.
4) International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy.
Classification of Chronic Pain. Pain 1986; 3 :S3-S12 y S216-S221.
5) Maciewicz R, Martin JB. Pain: pathophysiology and management.En Wilson
JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, MartinJB, Fauci AS, Root
RK (Eds) Principles of Internal Medicine. 12thedition. McGraw-Hill, New
York,1991.
BACK