Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 86-91
La Psiquiatría es una especialidad médica. El
psiquiatra es un médico especialmente adiestrado en la
provisión de un servicio clínico directo, liderazgo y
responsabilidad en la evaluación, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de personas que padecen de
desórdenes o trastornos del pensamiento y de las funciones
cognitivas, de la conducta o el comportamiento, de los afectos o el
ánimo y de alteraciones psicosomáticas. El psiquiatra
debiera estar particularmente entrenado en su capacidad de discernir
y entender la importancia simultánea de factores
biológicos, psicológicos y sociales, tanto en la
génesis y manifestación de síndromes
psicopatológicos, como en el abordaje diagnóstico y
terapéutico de los pacientes que los padecen. Al mismo tiempo,
debiera poseer una visión evolutiva o longitudinal del
desarrollo de síntomas, síndromes y enfermedades
psíquicas, no conformándose con una mera
concepción trasversal o estática de los
fenómenos mentales.
La psiquiatría se ocupa de la comprensión y del
tratamiento de los trastornos psíquicos, es decir, de la
mente, la cual tiene como sustrato anatómico el cerebro. No es
del alma o del espíritu que la psiquiatría versa. Las
fronteras entre este conocimiento científico y los terrenos de
la filosofía, la religión e incluso el esoterismo, no
han sido nítidas a través de los tiempos.
En este artículo se enuncian algunos de los dilemas por los
que ha atravesado la Psiquiatría en su evolución
histórica y se sugieren algunas perspectivas de
conceptualización que pudiesen aportar en el enfrentamiento y
resolución de estas dificultades. Específicamente se
abordarán:
-El límite entre lo normal y lo patológico en lo
concerniente a los fenómenos psíquicos.
- La frontera entre cuerpo y mente.
- El concepto de trastorno psíquico, desde una perspectiva
dinámica de interacción entre vulnerabilidad y factores
estresores biológicos, psicológicos y sociales.
- La difícil y al mismo tiempo imperiosa necesidad de
desarrollar una nosología y clasificación de los
trastornos psíquicos con fines clínicos y de
investigación.
- Los peligros de los reduccionismos psicológicos y
biológicos. El beneficio de la utilización de una
perspectiva integracionista y un enfoque BIO-PSICO-SOCIAL de las
enfermedades de la mente
- El riesgo de una visión estática de los
fenómenos psíquicos y de las personas. El beneficio de
una perspectiva evolutiva, de desarrollo, longitudinal, en la
aproximación y el tratamiento de las personas con trastornos
psiquiátricos.
CONCEPTOS EN LA HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA
La historia de la aceptación de la Psiquiatría como
un campo de la medicina y el inicio del estudio científico de
los trastornos mentales, es una narrativa plagada de creatividad y
coraje, de estancamiento y dudas. Debido a que la mente ha sido
conceptualizada como una entidad separada del cuerpo y también
como enteramente dependiente de procesos somáticos, ella ha
sido reclamada como territorio propio por teólogos,
filósofos, científicos y médicos.
El tradicional énfasis de la Psiquiatría en los
factores emocionales y biológicos de la conducta humana, la ha
distanciado algo de las otras especialidades médicas. A medida
que el "cientificismo" de la medicina fue creciendo en los aspectos
diagnósticos y terapéuticos, los médicos fueron
insistiendo en observaciones estadísticamente significativas y
en resultados reproducibles. La Psiquiatría luchaba por
mantener su progreso científico sin perder su
orientación humanista. Incluso hoy en día, dadas las
complejidades del pensamiento, las emociones y las conductas humanas,
la experimentación e investigación científica
convencional están bastante limitadas para aquellos que
intentan esclarecer los enigmas de la mente, las causas y curas de
las enfermedades mentales.
La Psiquiatría, como rama de la medicina, ha intentado
funcionar dentro de los marcos y objetivos científicos,
organizando el conocimiento de una forma sistemática, buscando
patrones de relaciones entre fenómenos, entendiendo la
influencia de la ocurrencia de eventos. A diferencia del
teólogo, quien recurre a la autoridad de las escrituras, se ha
debido experimentar y demostrar. Como especialidad médica, la
Psiquiatría, no ha carecido de teorías imaginativas,
elucubradas con el fin de entender un vasto número de
observaciones clínicas. Sin embargo, su naturaleza limita la
comprobación de hipótesis de las maneras que sí
aparecen plausibles para investigadores de otros campos.
El campo de la Psiquiatría abarca desde las células
más pequeñas del cuerpo hasta vastos e intricados
sistemas sociales. Los seres humanos están influenciados en
sus emociones, pensamientos y conducta por su herencia
genética, las condiciones de su nacimiento y desarrollo,
así como por los estresores y apoyos de su entorno. Pese a ser
claramente más fácil estudiar la estructura,
función y enfermedades de sistemas de órganos que los
mecanismos de la personalidad en humanos, la Psiquiatría, a
través de observaciones sistemáticas,
experimentación y pensamiento racional, ha continuado
generando conceptos e hipótesis que han ayudado efectivamente
en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
mentales.
Por siglos, filósofos y científicos han debatido sobre
la factibilidad de distinguir en forma válida entre los
conceptos de mente y cuerpo. Una vez alcanzada una conclusión
positiva, cabe intentar entender la naturaleza de cada cual y el
cómo se influencian entre ellos. Estas preguntas han sido el
centro del interés psiquiátrico por muchos años
y son ahora de vital importancia también en otras áreas
de la medicina. Investigadores en Medicina Conductual se cuestionan
sobre los mecanismos por los cuales los pensamientos y sentimientos
pueden afectar al sistema inmune, la función cardiovascular y
la operación del tracto digestivo, así como
también sobre cómo las alteraciones en el
funcionamiento somático pueden afectar la función
cognitiva, las emociones y la conducta.
La visión integracionista implícita en estas preguntas
es sólo un desarrollo reciente en Psiquiatría y
medicina. Históricamente los idealistas han privilegiado la
psique, considerando al cuerpo como un vehículo transitorio,
contenedor del alma inmortal, mientras que los materialistas han
considerado a los procesos físico-químicos como la base
de toda realidad y han postulado a la mente como un
epifenómeno de estos procesos.
Teólogos y filósofos toman la mente como un atributo
especial de los seres humanos, aparte de lo físico.
Particularmente, desde Descartes, han subdividido la esencial unidad
del hombre en cuerpo y psique. Todo aquello que fuese corpóreo
podría ser relegado al científico, pero la psique
humana, como atributo divino, no podría ser sometida a tan
distante escrutinio como los sistemas circulatorio o
esquelético. Conductas o modos de pensar aberrantes eran
considerados teológicamente como señales de "locura
divina", "posesión por agentes demoníacos", o
"pérdida del alma". Personas "locas" eran a veces elevadas al
estado de profetas o chamanes, en otras ocasiones quemados como
hechiceros o brujas. El tratamiento podía incluir exorcismo,
oración, inmolación o confesión forzada. Los
trastornos de la mente eran terreno de los sacerdotes e inquisidores
y el contenido de la locura no era interpretado a la luz de la
historia personal, sino que desde la perspectiva del dogma religioso
en boga. Pese a que las positivas contribuciones que las experiencias
religiosas pueden hacer a la salud mental deben ser reconocidas, se
debe también tener conciencia de que la medicina luchó
por siglospara lograr que el estudio y tratamiento de las personas
perturbadas mentalmente estuviera libre de las restricciones
impuestas por diversas creencias religiosas.
La dominancia de la teología sobre el estudio de la mente
produce una contrarreacción en los días de apogeo de la
medicina griega. Por siglos desde entonces, empiricistas
rígidos, escépticos de las interpretaciones
filosóficas o teológicas de los trastornos
psíquicos, han descartado dádivas divinas o maldiciones
satánicas como el origen de estas enfermedades y les han
atribuido una causalidad orgánica. Si bien como posibles
causas han podido ser consideradas un útero errante (histeria)
o un exceso de bilis negra (melancolía), lo importante es que
los síntomas mentales fueron vistos como manifestaciones de
procesos corpóreos y no como influencias divinas o
demoníacas. "No hay pensamiento distorsionado sin una
molécula distorsionada" decía el neurofisiólogo
Ralph Gerard. Importantes triunfos de este enfoque incluyen el
hallazgo del Treponema pallidum en los cerebros de pacientes con
"paresis general" (Lúes terciaria) y la identificación
de la deficiencia de ácido nicotínico en pacientes con
pelagra.
Sin embargo, los organicistas, menos interesados en los significados
de lo que cada paciente comunica en su historia que en los hallazgos
fisiopatológicos observables y medibles en el laboratorio,
fueron apartándose de una amplia variedad de problemas que
reflejan conflictos psíquicos o conductas sociales poco
adaptativas. En contraste, el contenido del pensamiento humano y las
motivaciones del comportamiento eran de gran interés para los
idealistas teólogos. El "Malleus Maleficarum" es un rico
dispensario de observaciones clínicas sobre fantasías
sexuales humanas, ideas paranoideas y angustia, como asimismo una
especulación sobre su significado. De acuerdo a los
idealistas, el ser humano era responsable de sus enfermedades
mentales precisamente porque era libre, lo que implicaba su
voluntario consorcio con el diablo. Fué en ese contexto que el
materialismo de los siglos XVII y XVIII condujo a una suerte de
doctrina liberadora, contrarrestando el fanatismo de los "luchadores
antidemoníacos". Es así que, en forma
paradójica, la dignidad humana se restituyó a
través de "reducir" a los seres humanos al nivel de complejas
e intricadas "maquinarias".
El reciente rodar en este desarrollo histórico y devenir
profesional de la Psiquiatría nos ha llevado, con oscilaciones
pendulares casi extremas, a donde estábamos a principios de
este siglo. Esto, claro, desde un punto de vista filosófico y
no de "cantidad" de conocimientos. A fines del siglo pasado y
comienzos del actual, prevalecía una Psiquiatría
organicista, gruesamente del cerebro, plagada de reduccionismos
mecanísticamente biológicos y carente del concepto de
"mente" o "psique" como entidad o función. Era una
"Psiquiatría sin mente".
El primer cuarto de este siglo evidencia una incipiente tendencia a
la consideración de variables psicológicas y
personales, fenómenos sociales y comunitarios, en
relación a y en interacción con las raíces
biológicas más en boga. Este brillante esfuerzo,
comandado por Adolph Meyer en los Estados Unidos, es violentamente
interrumpido por la segunda guerra mundial. Nuevas técnicas
eran necesarias para tratar la pléyade de "neurosis
traumáticas" (ahora síndrome de estrés
postraumático). Es así que en la postguerra, la
incompleta revolución psicobiológica de Meyer da paso
al desarrollo del movimiento psicoanalítico de Siegmund
Freud.
El brillante neurólogo vienés vierte la
represión e intelectualidad características de la era
victoriana en su sin par teoría del desarrollo, estructura y
funcionamiento de la psique. Grandes figuras de esta corriente
psicoanalítica (Freud incluido) escapan de Alemania y Austria
a buscar refugio en Inglaterra y E.E.U.U. a consecucia de la guerra.
Se sientan las bases fundamentales del entendimiento
psicológico, del aparato intrapsíquico, del
inconsciente y los mecanismos de defensa. Se desarrollan
métodos psicoterapéuticos que se atienen a estrictas y
rigurosas normas. Se generaliza el concepto de psicopatología
hasta abarcar incluso el universo de la vida cotidiana. Olvidos,
omisiones y equivocaciones son fenómenos psíquicos
significativos e interpretables. También lo son las
asociaciones libres en el diván y los sueños, ambos
considerados los "caminos reales hacia el inconsciente".
La nosología y la incipiente clasificación de las
enfermedades mentales caen en la indiferencia. También la
epidemiología y los entonces primitivos tratamientos
somáticos (coma insulínico, lobotomía,
electroshock inespecífico, etcétera). Los años
sesenta están muy influenciados por el movimiento
psicoanalítico. Prima lo intrapsíquico, mientras que lo
interpersonal y social aparecen como secundarios. Es una
Psiquiatría "sin cerebro".
Junto a las teorías psicoanalíticas, se encuentran
también disponibles para el investigador y el clínico
las teorías psicológicas conductista o del aprendizaje
y humanista o existencial. Ambas surgen como respuesta y en
contraposición a la teoría psicoanalítica. La
teoría conductista, cuyas raíces provienen de los
experimentos de condicionamiento clásico de Pavlov, establecen
a la personalidad como una colección de patrones de conducta
adquiridos que son gobernados por los principios del aprendizaje y
sujetos a las influencias del entorno. De acuerdo a esta
visión, ya que toda conducta es aprendida, el recurrir a
motivos inconscientes para explicar el comportamiento es innecesario.
Las causas de la conducta son buscadas en el entorno y no en la
psique. El comportamiento se concibe como adquirido, mantenido,
modificado o extinguido en concordancia con las leyes básicas
del aprendizaje y es, en consecuencia, sujeto a predicción y
control. Es así que las conductas maladaptativas
representarían, según esta teoría, aprendizaje
fallido, asociaciones inapropiadas o fracaso en el aprendizaje de
ciertos tipos de conducta, tales como las maneras de expresar
agresión.
Los conductistas rechazan el modelo de enfermedad de los trastornos
neuróticos de los psicoanalistas, aquella idea de que las
conductas maladaptativas son causadas por alguna enfermedad o
trastorno subyacente. Central en la perspectiva psicoanalítica
es la idea de que la conducta es determinada y que los
síntomas neuróticos representan la manifestación
superficial de conflictos intrapsíquicos subyacentes. El
psicoanálisis busca la causa básica en su abordaje a la
condición neurótica. Para los conductistas, en cambio,
el síntoma es el problema. Al erradicar el síntoma, la
enfermedad estaría curada. El psicoanalista afirmaría
que al hacer desaparecer el síntoma de presentación, el
conflicto inconsciente encontraría otro síntoma, un
sustituto, como vía de expresión. Para el conductista,
el origen del síntoma no es de interés, lo importante
serían las circunstancias que mantienen la conducta
maladaptativa.
Los enfoques humanista y existencial al entendimiento de la
naturaleza humana surgen también en la postguerra, en
respuesta a las atrocidades de estos eventos mundiales. Considera
inadecuados los abordajes conductista y psicoanalista. Para el
humanista y existencialista, el enfoque conductual es
sobresimplificado, ya que no profesa interés alguno por los
procesos internos y la experiencia individual. El enfoque
psicoanalista es concebido como muy pesimista y mecanístico,
con un claro énfasis en procesos patológicos. El
enfoque humanista y existencial enfatiza la unicidad del individuo,
la importancia de la lucha personal por los valores y el significado,
y por la libertad de elegir. Postulado central de estas
teorías es el concepto de angustia existencial, el encuentro
con el no-ser, o la nada, aquel estado en el cual uno está
consciente de la posibilidad de no-ser, cuya forma ulterior es la
muerte. La conciencia de la inevitabilidad de la muerte produce
angustia sobre lo impredecible de la vida y preocupación
acerca de cuan plena de sentido y significado es nuestra existencia.
La terapia existencialista se concibe como un complemento, no una
alternativa, al psicoanálisis. Usa técnicas de
asociación libre e interpretación de sueños.
Pretende entender la experiencia única y subjetiva de la
persona, en toda su complejidad y profundidad. Confronta al individuo
con las preguntas del significado de la existencia y la angustia de
no-ser. Propuga un reconocimiento de los valores del individuo y la
toma de decisiones que conlleven a una vida con más
significado.
Los años setenta marcan el incipiente comienzo de la
revolución biológica en Psiquiatría. Una
vorágine de investigación asienta a las neurociencias
como la base de la Psiquiatría. El desarrollo de
psicofármacos eficaces influye en la
desinstitucionalización de pacientes antes considerados
incurables o crónicos. La neurobiología,
biología molecular, neuroquímica,
psicofarmacología, epidemiología y genética
psiquiátricas avanzan vertiginosamente. En la década de
los ochenta, disecciones farmacológicas e imágenes
funcionales del cerebro nos revelan detalles íntimos de la
neurofisiología. También se demuestran asociaciones
entre procesos psíquicos normales y patológicos, con el
funcionamiento de areas específicas del cerebro.
Las variables personales, caracterológicas, sociales y
culturales comienzan a perder significado, son menos importantes. El
péndulo ha oscilado al otro extremo. Es, otra vez, una
Psiquiatría sin mente. Pese al enorme aporte y
sofisticación de la investigación neurobiológica
actual, se arriba también a una suerte de reduccionismo. Es
vital comprender que en sistemas biológicos de alta
complejidad, como el SNC, existen propiedades que emergen sólo
en los más altos niveles organizativos, los cuales no son
posibles de inferir desde un análisis de niveles inferiores.
Es así que disecciones experimentales o el estudio de neuronas
aisladas no nos permitirían predecir o inferir la entidad o
concepto de conciencia.
Concepto de salud y enfermedad
No existe una linea divisoria clara entre salud y enfermedad. Esto
ocurre con todas las enfermedades y con los trastornos
psíquicos en particular. Una persona puede satisfacer todos
los criterios de salud, aunque tenga una sistema
intrínsecamente defectuoso - sea este bioquímico,
fisiológico o psicológico - simplemente porque su
capacidad adaptativa no ha sido excedida. Este delicado e inestable
equilibrio adaptativo se puede romper al acentuarse la
manifestación de un defecto determinado genéticamente o
a través del aumento relativo de los factores estresantes que
ejercen presión en el sistema. Es así que algunas
deficiencias genéticamente determinadas pueden manifestarse
tempranamente en el desarrollo, tardíamente o nunca, de
acuerdo a un proceso adaptativo, a un interjuego constante entre el
grado de penetrancia o de manifestación del déficit y
la cantidad e intensidad de variables estresantes.
Cabe señalar que el defecto, la deficiencia o
disfunción latente pueden ser de origen genético o
adquiridos en el curso del desarrollo. A su vez, los factores
estresantes (estresores) pueden ser:
- biológicos : químicos, físicos, infecciosos,
etcétera
- psicológicos: eventos vivenciales, rasgos de personalidad,
etcétera
- sociales : familiares, culturales, etcétera
En este delicado balance entre vulnerabilidad y múltiples
estresores hay que agregar factores protectores. Estos tienden a
inclinar la balanza hacia el estado de salud o mantención del
equilibrio a través de ampliar el repertorio de recursos
adaptativos y la flexibilidad del organismo en su lidiar con
vulnerabilidades de base, embates físicos, psicológicos
y socioculturales.
CONCEPTO DINAMICO DE TRASTORNO PSIQUICO
Los factores genéticos y constitucionales determinan una
constelación de características neurobiológicas
y neuroquímicas. Estos factores circunscriben los
límites de operación del cerebro y la mente en
cualquier individuo. Procesos y funciones mentales como la
inteligencia, la amplitud y estabilidad del estado de ánimo,
el estado de conciencia, los pensamientos y las percepciones pueden
estar determinadas por cantidad y sensibilidad de receptores
postsinápticos, disponibilidad de precursores químicos,
funcionalidad de sistemas enzimáticos neuronales, tono basal
eléctrico y umbral de excitación de ciertos grupos
neuronales.
El que ciertos defectos genético - constitucionales se
manifiesten en enfermedad reconocible depende del defecto en
sí mismo como también de procesos del desarrollo. Es
así que algunas vulnerabilidades biológicas graves han
de manifestarse en enfermedades mentales tarde o temprano,
independientemente de la armonía, protección y
"acojinamiento" del entorno. Ocurre esto en muchos de las
enfermedades psicóticas crónicas. Sin embargo, un
organismo "aprende" a desarrollar una serie de "defensas" desde el
nivel célular al psicosocial. Estas defensas incrementan
nuestra capacidad de adaptación. Y así como a nivel
celular existe la capacidad de reconocer, seleccionar y rechazar
proteínas o moléculas en forma transitoria o permanente
(procesos inmunitarios) lo mismo ocurre a nivel de organismo
completo. Aferencias sensoriales, percepciones auditivas, visuales o
kinestésicas, son transducidas y procesadas a nivel cortical.
Múltiples interconexiones corticales y subcorticales (sistema
límbico) atribuyen un significado a estas nuevas experiencias
en base a las anteriores ya almacenadas. Esto genera respuestas que
pueden ser psicológicas inconscientes (defensas) o
conscientes, neuroquímicas, autonómicas,
neuroendocrinas y neuroinmunes.
TEORIA GENERAL DE SISTEMAS COMO BASE DEL MODELO BIOPSICOSOCIAL
Uno de los dilemas que enfrentamos en el desarrollo de la
Psiquiatría es el dualismo cartesiano: mente versus cerebro (o
mente versus soma). Esto se ve incluso reflejado en la
dicotomización de las teorías que intentan abordar el
entendimiento de las funciones de la mente. Las teorías
neurobiológica, psicoanalítica, conductista o del
aprendizaje y existencial, aparecen como aisladas facetas de un
prisma incapaz de reflejar en forma nítida e integral los
fenómenos psíquicos en estudio. Cada cual aporta su
perspectiva desde el punto vista en el cual se basan. Quedan
relativamente inconclusos los intentos de responder los dilemas
originales: el límite entre lo normal y lo patológico,
el concepto de trastorno psíquico, la frontera entre cuerpo y
mente, etcétera. Son escasos los nexos que pudiesen servir de
puente para el investigador y el clínico.
La teoría general de sistemas (TGS) nos ofrece un modelo de
unificación al brindar una perspectiva sobre el entendimiento
de las personas en toda su complejidad y en interacción con el
mundo en su alrededor. La TGS conforma la base del modelo
Biopsicosocial. Propuesta inicialmente por el biólogo
Bertalanffy, la TGS, surge como un intento de contrabalancear la
prevalente tendencia occidental de hiperespecialización, con
la inevitable consecuencia de estrechez y
compartimentalización del conocimiento a medida que los
especialistas "aprenden cada vez más y más sobre menos
y menos".
La TGS postula que todas las criaturas vivientes son equipos
organizados de sistemas, definiendo estos últimos como un
complejo de elementos interrelacionados. Los sistemas vivientes son
sistemas complejos, organizados jerárquicamente y compuestos
de diferentes niveles: célula (antes incluso, molécula,
enzima, organelo, etcétera) - órgano - sistema de
órganos - organismo - grupo - organización - sociedad -
sistema supranacional.
Cada sistema de nivel superior posee características que
emergen sólo a ese nivel. Estas propiedades que van emergiendo
no pueden ser completamente entendidas simplemente como una suma de
las partes que componen dicha propiedad (no es tan sólo la
suma de sus partes).
Los sistemas se caracterizan por su organización, por la
interrelación e interacción de sus partes, por sus
mecanismos de control y por sus tendencias tanto hacia la estabilidad
(homeostasis) como hacia el cambio (heterostasis). La "parte
esencial" de cada sistema, en cada nivel, regula el balance entre
estabilidad y cambio y mantiene los límites del sistema. Los
organismos vivientes son concebidos como sistemas abiertos
involucrados en un intercambio continuo de materia, energía e
información. No son pasivos, sino que intrínsecamente
activos, incluso sin estimulación externa.
La TGS, siguiendo la escuela biológica organísmica,
considera la inseparabilidad de los aparatos y mecanismos que
determinan la actividad de un ser viviente. Ya que la TGS se origina
en el campo de la biología, puede incorporar tanto mente como
cuerpo, lo vivencial como lo conductual, lo individual y lo social en
su esquema general de variados niveles y aspectos de los sistemas que
operan en base a los principios básicos - la necesidad de
organización, interacción, mecanismos de control y
mantención de los límites. La teoría
cibernética, desarrollada por Wiener, ayuda a clarificar el
modo en que los mecanismos de retroalimentación (feed-back)
son fundamentales para una cantidad de procesos autorreguladores,
tanto en humanos como en máquinas. Estudios en este campo, por
ejemplo, en el Biofeedback, la habilidad de elevar o bajar la
presión arterial o temperatura a través de otorgar
feedback de los efectos que uno está produciendo, han
demostrado el íntimo vínculo entre los eventos
psicológicos y los fisiológicos.
El enfoque de la TGS propicia un abordaje integral, holístico
del individuo. Nos ayuda a entender ciertos aspectos de la
psicopatología individual o grupal, como por ejemplo
malfuncionamiento o desperfecto del sistema. Los efectos de
sobrecarga de información han sido estudiados en sistemas que
van desde seres vivos hasta organizaciones industriales o militares.
Los sistemas se adaptan de la misma manera (procesos
isomórficos) a esta sobrecarga, independiente del nivel
jerárquico en que se encuentran. El estudiante de medicina
sobrecargado de trabajo y de información, luego de una fase
inicial de aumento en la tasa de asimilación de la
información, puede incurrir en omisión o error, dos
procesos de adaptación característicos de sobrecarga de
ingreso. La neurona individual se conduce de una manera muy similar
ante estimulación excesiva.
Podemos asimismo, concebir la reacción de una sociedad
abrumada por la rapidez del cambio del entorno y la
sobrestimulación. Este concepto nos ayuda,
sociológicamente, a entender los típicos estilos de
vida, actitudes, conductas, y quizás enfermedades, de los
habitantes de las metrópolis contemporáneas en nuestras
sociedades altamente tecnologizadas. Así como un sobrecargado
sistema telefónico puede dejar de funcionar como sistema, sin
disfunción alguna de sus partes, también puede una
persona sucumbir ante la sola acumulación de estresores, sin
necesariamente tener falla funcional en sus órganos
componentes.
La TGS es atractiva para los estudiosos de las ciencias de los
organismos vivientes, por lo amplio de sus conceptualizaciones. Es de
gran utilidad cuando uno intenta estudiar diferentes niveles de
organización en interacción dentro de un mismo sistema,
como por ejemplo interacciones mente-cuerpo, y la interinfluencia del
individuo y la familia o dinámica grupal-social. Ha jugado un
papel fundamental en la unificación de una serie de tendencias
que han gravitado a una visión más holística,
integral del ser humano. Una que no considere sólo la
biología o la psicología de la persona, sino que
también su realidad subjetiva y objetiva única, creada
por ciertos sustratos biológicos dados y por el entorno social
y cultural dentro del cual la persona nació y transcurre en su
vida. El enfoque sistémico escapa a la consideración
del individuo en aislamiento.
Los médicos, más aun que otras personas, requieren de
una perspectiva sistémica. Por ejemplo, un adolescente
aprehensivo, angustiado, que se presenta muy inquieto, agitado, con
taquicardia e insomnio, pudiera estar manifestando un trastorno
primario a nivel celular o de órgano (tirotoxicosis,
intoxicación por anfetamínicos, etcétera), a
nivel organísmico (angustia sobre la emergencia de de impulsos
sexuales prohibidos), a nivel grupal (presiones familiares
intolerables, victimización por pares en su escuela), a nivel
social (desempleo, discriminación racial o religiosa), o
incluso a nivel de sistema supranacional (amenaza de guerra,
enlistamiento involuntario para el servicio militar). Los trastornos
en un nivel pueden afectar el funcionamiento en otros niveles. El
médico debiera mantener todos estos niveles en mente, en su
búsqueda del trastorno primario, en contraste con los efectos
secundarios de manifestaciones superficiales. Esto, con el fin de
intervenir efectiva e inteligentemente. Un abordaje sistémico
es la base de un verdadero enfoque biopsicosocial en
Psiquiatría. Contribuye a recordar a los médicos, en
general, sobre la enorme complejidad de la naturaleza humana,
CONCLUSIONES
La Psiquiatría es una especialidad médica. Pese a la
multiplicidad de destrezas y conocimientos que debe adquirir un
psiquiatra en formación, pensamos que un psiquiatra es, antes
que nada, un médico. La identidad profesional está
forjada en torno a una preocupación científica y
compasiva por las personas que sufren. Los psiquiatras
clínicos deben estar conscientes de los problemas
médicos y de la variedad de estresores sociales y apoyos que
afectan la vida de sus pacientes. Esperamos del psiquiatra el que
ejerza una combinación de rigor científico en sus
observaciones clínicas con una apreciación humanista de
factores como el sexo, la edad, la cultura y el estado
socioeconómico de sus pacientes. Debieran los psiquiatras
sentirse cómodos en su entendimiento del cerebro y su compleja
red de centros neuronales, neurotransmisores, y drogas que
actúan en ellos. Sin embargo, deben actuar con la sensibilidad
que otorga el percibir aquello único e individual de la
personalidad de cada paciente, considerando en cada caso los estilos
cognitivos y emocionales, los patrones de adaptación y de
defensa, los conflictos internos y las fantasías.
El psiquiatra debe, asimismo, estar consciente de la
contribución de factores sociales y culturales al desarrollo
de enfermedades mentales. Es, precisamente, la mezcla de conocimiento
científico, intuición psicológica y
responsabilidad social, la que traerá el máximo de
frutos, tanto en la investigación como en la
clínica.
Por último, es también papel de la psiquiatría
el instilar estos conocimientos y enfoques al resto de la medicina. A
través del aprendizaje teórico y práctico, tanto
en las aulas como siendo parte integrante de un grupo de salud
multidisciplinario, es que el médico general debe imbuirse de
los conceptos y del espíritu del modelo biopsicosocial.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1.-Engel, G.L: The need for a new medical model: A challenge for
biomedicine. Science 1977;196:129.
2.-Zegans, L. and V Bruce: Conceptual issues in the History of
Psychiatry. Chapter in Howard Goldman's Review of General Psychiatry,
1992
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