Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 97-102
Una de las motivaciones centrales del desarrollo de la
psiquiatría es el desarrollo de estrategias
terapeúticas que permitan aliviar o curar los trastornos
mentales y las condiciones de sufrimiento patológico que se
manifiestan a través de síntomas de tipo
psicológico, es decir, como disfunciones del pensar, de las
emociones y de las conductas. En las últimas décadas
hemos asistido a un aumento considerable de la investigación
en el campo de la psicoterapia, lo que se traduce en la posibilidad
de contar con más y mejores herramientas terapeúticas
para abordar de un modo integral y eficiente los distintos tipos de
patología mental.
En esta revisión nos proponemos describir parte de la
investigación realizada en las últimas décadas
en torno a este tema, a fin de dar una idea más clara del
campo actual de aplicación de la psicoterapia, así como
los resultados de la investigación en torno a la
evaluación de su eficacia.
¿QUE ES PSICOTERAPIA?
Se puede definir la psicoterapia como un tratamiento informado y
planificado a través de técnicas derivadas de
principios psicológicos claramente establecidos. Estas
generalmente utilizan la interacción verbal y pueden ser
empleadas en el tratamiento de los diversos tratornos mentales,
trastornos de la personalidad y cualquiera otra condición que
sea considerada maladaptativa para el individuo. Este tratamiento
debe ser realizado por personas que comprenden esos principios y que
poseen el entrenamiento y la experiencia para la aplicación de
tales técnicas.
La definición enunciada subraya el hecho que la psicoterapia
es un tratamiento, lo que supone que el sujeto presenta un trastorno
o condición maladaptativa definida. En este sentido, la
psicoterapia tiene como marco de referencia el contexto
nosológico psiquiátrico. Aun cuando la psicoterapia
contribuye a un crecimiento personal, o bien a una ampliación
de la conciencia de los conflictos, su finalidad es el alivio o la
curación de trastornos mentales. Este solo aspecto de la
definición de psicoterapia acota enormemente su campo de
acción.
Por otra parte, cada técnica psicoterapeútica
está estrechamente ligada a una teoría
psicológica particular. Ello otorga a cada forma un sello
característico, y al mismo tiempo determina objetivos
específicos. De allí que algunos autores clasifiquen
las psicoterapias en tres grandes grupos:
a) Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, reaseguramiento).
b) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva, conductual).
c) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanalítica).
Sin embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de
psicoterapia comparte elementos de apoyo, de educación y de
elaboración de conflictos profundos de la personalidad, si
bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado.
Campo de acción
Quizás uno de los logros más notables en la
última década ha sido el desarrollo de nuevas
estrategias psicoterapéuticas para los diversos trastornos
mentales y la demostración de su eficacia a través de
ensayos clínicos. Revisaremos brevemente algunos resultados
que ilustran lo anterior.
Los trastornos afectivos, en particular la depresión, son
probablemente los más extensamente estudiados. Está
bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficacia comparable a
la farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podría tener
un efecto específico en relación a algunos de sus
síntomas. En relación con los trastornos de ansiedad,
se ha visto que el trastorno de pánico se beneficia con una
estrategia combinada que incluye terapia de exposición
(exposición sistemática a los componentes
neurovegetativos del ataque de pánico), terapia cognitiva
(evaluación de las creencias falsas en relación a los
ataques de pánico), junto a elementos educativos
(enseñar al paciente los mecanismos fisiológicos de
este trastorno y los fundamentos de su tratamiento). Estudios
preliminares de la eficacia de esta técnica combinada han
demostrado un 85% de buena respuesta, permaneciendo el 81% de los
pacientes sin síntomas después de 2 años. Por
otra parte, en agorafobia, diversos estudios han mostrado la eficacia
de las técnicas de desensibilización sistemática
(exposición planificada a las situaciones que provocan la
angustia).
En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos
estudios demuestra que existen dos áreas donde la psicoterapia
tiene impacto. Por una parte, se ha demostrado que una
relación de apoyo y estrategias de rehabilitación en
habilidades sociales reducen el riesgo de recaída y mejoran el
funcionamiento social. Por otra parte, se han desarrollado
técnicas de intervención familiar con el objeto de
disminuir la hostilidad y las críticas dirigidas al paciente
por parte de la familia, lo que ha tenido un impacto significativo en
la recaída y consecuente rehospitalización de los
pacientes.
En relación al abuso de sustancias, un hecho interesante es
que los trastornos psiquiátricos o los trastornos de
personalidad antisocial coexistentes tendrían claros
beneficios con psicoterapia, tanto cognitivo-conductual como
psicodinámica, existiendo en la actualidad una considerable
investigación de la eficacia de diversas modalidades de
terapia de grupo y de terapia cognitiva dirigida a la
prevención de recaídas.
Otro interesante campo de aplicación de la psicoterapia ha
sido el de los trastornos psicosomáticos, tales como cefalea
crónica, hipertensión arterial y dolor crónico,
en los cuales existe considerable evidencia de la eficacia de este
tipo de tratamiento. Investigaciones más recientes han
demostrado de manera consistente el beneficio de la psicoterapia en
el cáncer. De particular interés es un estudio
realizado en 86 pacientes con cáncer de mama
metastásico, las cuales fueron divididas en dos grupos: uno
que siguió los controles de rutina y otro que recibió
psicotrapia de grupo semanal, focalizada en los temores y
dificultades que producía la enfermedad para sí mismas
y para la relación con su familia. Entre los hallazgos
iniciales se encontró que el grupo que recibió
psicoterapia presentó menos alteraciones del ánimo,
menos respuestas fóbicas y menos dolor. Pero lo más
sorprendente es que la sobrevida de las pacientes que recibieron
psicoterapia resultó ser el doble, 36,6 versus 18,9 meses, en
comparación al grupo control. Estos hallazgos han servido de
base para el estudio del efecto preventivo de la psicoterapia, tanto
de trastornos psiquiátricos adaptativos como de trastornos
somáticos. Por ejemplo, existen trabajos que demuestran en
forma consistente el beneficio de una preparación
psicoterapéutica antes de la cirugía. Por
último, existen estudios que muestran el efecto de la
psicoterapia en pacientes con un alto índice de consulta
médica, encontrándose una disminución en el uso
de medicamentos de hasta un 47%.
El conjunto de todas estas investigaciones, sin incluir numerosos
estudios en otros trastornos donde la psicoterapia tiene reconocida
eficacia (fobia social, trastornos de la personalidad, trastornos de
la alimentación, etcétera), demuestran que la
psicoterapia es una herramienta terapeútica válida.
PROBLEMAS METODOLOGICOS EN INVESTIGACION DE PSICOTERPIA
Durante muchos años ha existido un debate intenso en torno
a la validez de la evaluación de la psicoterapia. Para algunos
autores, ésta es un proceso por definición ambiguo, que
incluye tal fluidez y espontaneidad en el proceso terapéutico
que hacen que ella sea difícilmente aplicable con
técnicas sistemáticas, lo que haría imposible
cualquier evaluación de eficacia. En segundo lugar, la
investigación en psicoterapia implicaría una ruptura de
la necesaria intimidad del tratamiento, lo cual podría alterar
la evolución del proceso terapeútico. En tercer lugar,
varios autores han mostrado que el éxito de la psicoterapia
incluye múltiples variables del paciente que van más
allá del diagnóstico clínico, como por ejemplo
la motivación al tratamiento, la disposición a lo
psicológico, los rasgos de la personalidad, las situaciones
familiares y ambientales, la ganancia secundaria a través de
la enfermedad, etcétera. Incluir todos estos factores implica
el desarrollo de múltiples criterios operacionales, así
como muestras grandes de pacientes. Por último, y a diferencia
de otros tipos de tratamiento, en psicoterapia el instrumento
terapeútico es la persona que realiza la terapia, lo cual
introduce un importante sesgo para la comparación de
resultados.
¿Es posible, tomando en cuenta todas estas objeciones, aplicar
el modelo científico a la investigación en
psicoterapia? Afortunadamente, existen progresos en relación a
las dificultades metodológicas enunciadas, algunos de los
cuales describiremos brevemente.
a) Se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten hacer un
diagnóstico estandarizado de la patología
psiquiátrica, de las variables de la personalidad, así
como de aspectos de interacción familiar y social.
b) Respecto del método terapéutico, algunos autores
como Strupp y Luborsky han desarrollado manuales que describen en
forma clara la terapia, sus estrategias y técnicas, mostrando
ejemplos en los cuales se especifica su aplicación.
c) Existen diversas técnicas para evaluar la competencia del
terapeuta, aun cuando probablemente este sea uno de los aspectos
más difíciles de estandarizar. Por ejemplo, se han
incluido el entrenamiento y supervisión sistemática de
los terapeutas que participan de los estudios, evaluaciones escritas
y revisión de sesiones videograbadas para medir el grado de
competencia previo al inicio de la terapia, así como escalas
para medir la habilidad en los distintos aspectos específicos
de la terapia.
d) Otro importante aspecto es verificar si los terapeutas aplican la
terapia escogida durante todo el estudio. Este problema se ha
resuelto a través de técnicas de monitorización
sistemática que permiten medir no sólo la adherencia
del terapeuta al protocolo, sino además su competencia.
e) Por último, se han desarrollado numerosos instrumentos que
permiten evaluar el impacto de una psicoterapia en relación a
síntomas, rasgos de la personalidad, ajuste social y calidad
de vida.
Por lo tanto, aun cuando persisten evidentes limitaciones para el
estudio de la eficacia de la psicoterapia, lo cual es importante de
tener in mente en el momento de revisar los resultados de cualquier
estudio, se cuenta hoy en día con metodología
suficiente para responder algunas de las principales preguntas en
torno a este tipo de tratamiento.
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA
La publicación crítica de Eysenck de hace más
de 40 años en torno a la falta de eficacia de la psicoterapia,
así como el impacto de la farmacoterapia en el tratamiento de
numerosas enfermedades psiquiátricas, han constituido un
importante impulso a la evaluación de la psicoterapia. Del
análisis de los estudios individuales ha sido posible pasar al
análisis de grupos de investigaciones con metodología
similar (meta-análisis), lo que hace posible medir el impacto
de una determinada técnica en un gran número de
pacientes, y por consiguiente obtener una mayor validez de los
resultados.
De los múltiples meta-análisis publicados en la
literatura destacan dos. El primero de ellos, que demostró la
eficacia de la psicoterapia en general, independientemente del
método psicoterapéutico utilizado, es el clásico
estudio de Smith y cols., que resumió la información
proveniente de más de 25.000 pacientes tratados con
psicoterapia en estudios controlados. Por otra parte, los resultados
del meta-análisis de Shapiro, que incluyó criterios de
selección más estrictos, fueron aun más
consistentes que los hallazgos de Smith (Tabla 1).
Tabla 1. Meta análisis de investigación en psicoterapia
|
Autor |
Número total de estudios |
Intensidad del efecto * |
|
Smith et al., 1980 Shapiro y Shapiro, 1982 |
475 143 |
0,85 1,0 |
|
*La intensidad del efecto se calcula como (Xtrat-Xcont)/DEcont, en que Xtrat es el promedio del puntaje de respuesta del grupo tratado, Xcont es el promedio de puntaje de respuesta del grupo control y DEcont es la desviación estándar del grupo control. Un coeficiente de 1,0 indica que el promedio del grupo tratado coincide con el promedio más una desviación estándar del grupo control. Asumiendo que la respuesta de ambos grupos tiene una distribución normal, el coeficiente de 1 indica que el 84% de los pacientes del grupo control está bajo el promedio del grupo tratado. | ||
El segundo tipo de meta análisis intenta responder a la
pregunta acerca de si existen diferencias en la eficacia de distintos
tipos de psicoterapia, independientemente del diagnóstico de
los pacientes. Grawe y cols. realizaron una revisión
exhaustiva y completa de todos los estudios de eficacia publicados en
la literatura entre 1936 y 1983. La suma total de estudios publicados
fué de 3.500. De éstos se seleccionaron aquéllos
que cumplieran con criterios suficientes acerca de los efectos de la
psicoterapia en cuestión, tales como características de
la terapia, tipos de pacientes (que tuvieran problemas
clínicamente relevantes), diseños de
investigación e informe de los resultados que estuvieran
acordes con el propósito de evaluar la eficacia de la
psicoterapia. El total de estudios seleccionados fué de
897.
El resultado de esta investigación mostró que los
cuatro tipos de psicoterapia que tenían fundamento en la
literatura respecto a su eficacia fueron las psicoterapias
cognitivo-conductual, psicoanalítica, rogeriana y familiar.
Probablemente el mayor valor de este estudio radica en el hecho de
mostrar el perfil de investigación publicada para cada una de
las técnicas, y de este modo fundamentar la validez de cada
una de ellas. Sin embargo, es preciso considerar que los diversos
tipos de tratamiento psicoterapeútico tienen un nivel de
complejidad técnica y de objetivos a largo plazo distintos.
Así por ejemplo, en un paciente agorafóbico, una
psicoterapia cognitiva podría durar 10 sesiones y estar
orientada a la disminución de la ansiedad anticipatoria. Una
psicoterapia psicoanalítica, en cambio, podría durar
100 sesiones y estar orientada al tratamiento de un trastorno de la
personalidad de tipo evitativo que coexista con la agorafobia. Ambos
tratamientos podrían tener buen resultado en relación a
la disminución de la ansiedad anticipatoria, pero
podrían tener distinto resultado en relación al
trastorno de la personalidad. De allí que un paso más
en la investigación consiste en precisar qué tipo de
psicoterapia sería el más adecuado para un determinado
tipo de trastorno.
Eficacia de la psicoterapia en síndromes
específicos
Uno de los campos donde ha existido un desarrollo notable en la
última década ha sido la comparación de la
eficacia de distintos modos de tratamiento en algunas enfermedades.
El tratamiento de la depresión constituye un paradigma para el
desarrollo actual del modelo de psicoterapia basadas en
síndromes. Describiremos a continuación brevemente
algunos estudios en relación con depresión mayor.
Los trastornos afectivos, en particular la depresión mayor,
han sido objeto de numerosos estudios de respuesta a la psicoterapia
sola o en combinación con farmacoterapia. Entre las
técnicas de psicoterapia más utilizadas se han descrito
tres modalidades principales, incluyendo la psicoterapia
interpersonal, las terapias cognitivo conductuales y las
psicoterapias psicoanalíticas. En la Tabla 2 se indican las
principales características de cada una de ellas. Brevemente
describiremos los objetivos de cada una de estas modalidades de
psicoterapia en la depresión.
Tabla 2. Modalidades de psicoterapia utilizadas en depresión mayor
|
Tipo de psicoterapia |
Características |
|
Interpersonal
|
Se focaliza en el alivio de los síntomas a través de una mejoría en las relaciones interpersonales. Se focaliza en el alivio de los síntomas a través de la corrección de pensamientos negativos y/o actitudes sociales negativas Promueve una modificación de la personalidad a través del análisis de los conflictos emocionales conscientes e inconscientes. |
Psicoterapia interpersonal. Es una psicoterapia breve
desarrollada por Klerman, Weissman y cols. que se basa en el
análisis crítico de los factores sociales que influyen
en el desencadenamiento de un episodio depresivo. La estabilidad y
calidad de las relaciones tempranas, la existencia de relaciones
confiables durante la vida, la pérdida de relaciones
significativas y la presencia de estrés interpersonal
estarían estrechamente ligados al comienzo de la
depresión. El objetivo de esta terapia es el alivio
sintomático y la superación de las dificultades de la
relación interpersonal.
Psicoterapia cognitivo conductual. Es también una
psicoterapia breve, desarrollada por Beck, Kovacs y Rush, siendo el
método psicoterapéutico más extensamente
evaluado en depresión. Desde un punto de vista teórico,
se asume que el problema central de la depresión consiste en
pensamientos negativos que a su vez desencadenan los síntomas
emocionales y conductuales de la depresión. Así, la
depresión se caracterizaría por una visión
negativa y pesimista del mundo y de sí mismo. El objetivo de
esta terapia es identificar las cogniciones y actitudes negativas
claves a fin de modificarlas.
Psicoterapia psicodinámica. A diferencia de las
psicoterapias anteriores, el objetivo de la psicoterapia
psicodinámica es la modificación de la estructura de la
personalidad y no sólo aliviar los síntomas. Desde un
punto de vista teórico, los síntomas depresivos
serían el resultado de un conflicto inconsciente. La clave
para resolver esos conflictos sería el análisis de la
relación (transferencial) entre el paciente y el terapeuta, ya
que en ella se reproducirían, "en vivo y en directo" la mayor
parte de esas perturbaciones inconscientes. El objetivo de la terapia
sería la elaboración de esos conflictos, lo que
secundariamente traería el alivio de los síntomas.
En relación con la eficacia de los distintos tratamientos
psicoterapéuticos, en la depresión existen diversas
modalidades para evaluar su efecto. Dado que la eficacia de
fármacos antidepresivos como la amitriptilina o la imipramina
ha sido bien demostrada en numerosos estudios controlados contra
placebo, una estrategia es comparar la psicoterapia con tratamientos
farmacológicos. Otro método es la comparación
del tratamiento con un grupo control.
En una revisión de 10 estudios en los que se comparó
psicoterapia versus antidepresivos, se encontró que en 3 de
ellos la psicoterapia, cognitivo conductual, era superior al
antidepresivo; en 6 no se encontró diferencias (4 terapias
cognitivas y 2 terapias interpersonales) y sólo en un estudio
se encontró que el antidepresivo era superior (terapia de
orientación psicoanalítica).
La comparación de psicoterapia con un grupo control (pacientes
de lista de espera o con postergación del tratamiento)
mostró en 15 de 18 estudios que la psicoterapia era
significativamente superior.
En resumen, existen evidencias que avalan la eficacia de la terapia
cognitivo conductual e interpersonal en depresión. En
relación con la psicoterapia de orientación
analítica, los hallazgos son mixtos y deben interpretarse con
cautela. En general, existe menos estandarización y mayor
heterogeneidad en los procedimientos en este último tipo de
psicoterapia que en las terapias cognitivo conductual e
interpersonal.
TRATAMIENTO INTEGRADO: FARMACO Y PSICOTERAPIA
Existiendo suficiente evidencia en relación a la eficacia
de la farmacoterapia y de la psicoterapia en depresión, se
plantea la pregunta respecto a cuándo utilizar estos
tratamientos en forma individual o combinada. En otras palabras, uno
de los mayores problemas radica en la formulación de objetivos
específicos para cada uno de estos tratamientos, así
como en la capacidad de diseñar estrategias
terapeúticas globales e integradas y no simplemente
tratamientos simultáneos.
En el caso de la depresión, algunos estudios sugieren que
podrían existir ventajas con un tratamiento combinado.
Así, por ejemplo, Klerman y cols. encontraron que en el
tratamiento de mantención de la depresión, cada uno de
los agentes terapeúticos podía tener efecto en una
dimensión distinta. En este caso, la amitriptilina previno la
recaída de los síntomas neurovegetativos, mientras que
la psicoterapia interpersonal disminuyó la morbilidad derivada
del malfuncionamiento social. Sin embargo, los resultados no son
concluyentes. Una revisión reciente de Shea y cols. que
incluye 12 estudios en los cuales se comparó la eficacia del
tratamiento único (tanto de farmacoterapia como de
psicoterapia) versus el tratamiento combinado no mostró un
apoyo sustancial a la mayor eficacia de este último, al menos
en relación a la evolución de los síntomas
depresivos. Estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya
que el tamaño de las muestras es frecuentemente
pequeño.
Otros argumentos en favor de una terapia combinada serían la
potenciación del efecto terapeútico, la
disminución de la dosis de fármacos o psicoterapia, y
la facilitación en relación a la adhesión a cada
uno de estos tratamientos.
Es evidente que la demostración de la eficacia de diversos
agentes terapéuticos abre numerosas interrogantes en
relación a los posibles mecanismos de acción tanto de
la farmacoterapia como de de la psicoterapia. En efecto, ¿es
distinto el efecto terapeútico y el proceso de cambio que
ocurre a través de la farmacoterapia o la psicoterapia sola o
combinada? ¿Cuál es la biología del tratamiento
psicoterapeútico? ¿Es similar o distinta al efecto del
tratamiento farmacológico?
MECANISMO DE ACCION
La pregunta acerca del mecanismo de acción de la
psicoterapia está motivada por el hallazgo frecuente en la
literatura de que diversos tipos de tratamiento
psicoterapeútico parecen tener la misma eficacia, lo que
apuntaría a mecanismos de acción inespecíficos,
comunes a las distintas modalidades de psicoterapia. En el caso de la
depresión, sabemos que los distintos agentes
psicoterapeúticos son eficaces, sin embargo no sabemos por
qué, ni tampoco cuáles son sus ingredientes "activos".
Frente a estos hechos se han considerado dos hipótesis
principales:
a)Existirían factores comunes e inespecíficos
responsables del efecto terapéutico.
b) Existen limitaciones metodológicas que impiden reconocer
efectos diferenciales.
En relación a los factores inespecíficos, J. Frank
identificó al menos seis factores inespecíficos que
determinan la eficacia de cualquier forma de psicoterapia:
a) Una relación emocional de confianza;
b) Un aceptación por parte del paciente de la racionalidad del
tratamiento;
c) La entrega de nueva información;
d) El refuerzo de las expectativas del paciente en relación a
recibir ayuda;
e) Brindarle experiencias exitosas; y
f) Facilitar la percepción de su mundo emocional.
En otras palabras, un factor fundamental tendría que ver con
la calidad de la alianza terapeútica, la que parece ser de
fundamental importancia en la producción de cambio a
través de la psicoterapia. Se estima que aproximadamente que
un 40% de la variabilidad en relación a la eficacia de todas
las formas de psicoterapia podría deberse a la intensidad y
calidad de la alianza terapeútica. Este factor tendría
mayor peso que la escuela de psicoterapia o la técnica
utilizada. De este modo, el desarrollo de una poderosa alianza
terapeútica debe ser considerada como el trabajo esencial de
la psicoterapia.
La alianza terapeútica depende tanto del paciente como del
terapeuta, así como de la calidad de la relación entre
ambos. De éstas, las variables del paciente parecen ser
más importantes que las del terapeuta. Así, son
factores de vital importancia la motivación al tratamiento, la
disposición a resolver sus problemas y la capacidad de
expresar sus sentimientos. En relación al terapeuta, se ha
demostrado que el grado de competencia técnica se relaciona
con la calidad de la alianza terapeútica. No es sorprendente,
por lo tanto, que la calidad de la relación entre paciente y
terapeuta sea un importante factor predictor en relación a la
adhesión y eficacia de la psicoterapia. Por último, se
ha encontrado que si no se establece una relación positiva en
las primeras 6 sesiones, es muy improbable que se desarrolle
posteriormente.
CONCLUSIONES
A lo largo de este artículo se han descrito algunas de las
principales investigaciones en torno al problema de la eficacia de la
psicoterapia. Quizás la principal conclusión de esta
revisión es que la psicoterapia ha pasado desde una fase de
justificación a una fase de investigación
clínica más rica y de mayor provecho. Las preguntas
actuales en psicoterapia tienen que ver con el interés por
conocer el mecanismo de acción específico de cada una
de las formas de psicoterapia, así como su eficacia en cada
uno de los trastornos mentales y condiciones maladaptativas incluidas
en los principales sistemas de clasificación
diagnóstica. Para terminar, quisiéramos puntualizar
algunas conclusiones:
1. La psicoterapia tiene una clara eficacia en una amplia gama de
trastornos psiquiátricos y condiciones maladaptativas.
2. De los distintos tipos de psicoterapia, aquellos más
rigurosamente evaluados en relación a eficacia son las
terapias cognitivo-conductuales, psicoanalítica e
interpersonal.
3. Se han realizado avances significativos en la metodología
de investigación en psicoterapia, los que permitirán
determinar de un modo más preciso la especificidad de cada
tipo.
4. La calidad de la alianza terapeútica parece ser un elemento
fundamental en la eficacia de la psicoterapia.
5. Dado el impacto que tiene la persona del terapeuta, tanto desde el
punto de vista emocional como de la calidad profesional, es
fundamental que éste evalúe su trabajo en forma
permanente.
6. El problema central que se plantea actualmente en la
investigación en psicoterapia tiene relación con la
utilidad comparativa o complementaria de los diversos tipos de
psicoterapia para determinados tipos de trastornos.
7. Junto a lo anterior, sería importante determinar con
más precisión criterios que permitan decidir
cuándo elegir psicoterapia, farmacoterapia o ambos.
8. De allí que el futuro de la investigación en
psicoterapia dependerá de la capacidad de los investigadores
de integrar equipos de trabajo que incluyan diversas perspectivas.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1. Beitman BD, Klerman GL (eds): Integrating Pharmachotherapy and
Psychotherapy. American Psychiatric Press, Washington DC, 1991.
2. Docherty JP, Herz MI, Gunderson J.: Psychosocial treatment
research in psychiatry. A task force report of the American
Psychiatric Association. American Psychiatric Association, Washington
DC, 1993.
3. Shea MT, Elkin I, Hirschfeld RM: Psychotherapeutic treatment of
depression. En Review of Psychiatry, American Psychiatric Association
Annual Review, vol. 7. Editado por Frances AJ, Hales RE. American
Psychiatric Press, Washinton DC, 1988, pp. 235-255.
4. Smith ML, Glass GV, Miller TI: The benefits of psychotherapy.
Johns Hopkins University Press, Baltimore MD, 1980.
AGRADECIMIENTOS: El autor agradece al Dr
Juan Pablo Jiménez su colaboración en esta
revisión bibliográfica.
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