CONVULSIONES EN EL NIÑO

Dr. M. Tomás Mesa L.

INTRODUCCION

Convulsión se define como un fenómeno paroxístico (brusco y violento), ocasional, involuntario que puede inducir a alteración de la conciencia, movimientos anormales o fenómenos autonómicos tales como cianosis o bradicardia y obedece a una descarga neuronal anormal en el sistema nervioso central (SNC). Epilepsia es un estado patológico crónico, de etiologías múltiples, que se caracteriza por la repetición de fenómenos paroxísticos inducidos por una disfunción brusca de las neuronas cerebrales. Estas pueden ser primarias, criptogenéticas o secundarias en su origen. En general, las convulsiones se identifican con epilepsia, por ser consecuencia de alteración neuronal del SNC, pero no todo lo que convulsiona es epilepsia. Existen también episodios de naturaleza paroxística, que pueden producir alteraciones de conciencia y movimientos anormales, pero no son de origen epileptiformes o por descarga del SNC. Estos son mas numerosos pero difíciles de diferenciar con las convulsiones epilépticas y no obedecen al tratamiento con drogas anticonvulsivantes.

 INCIDENCIA

La frecuencia de convulsiones en la población general es de 4-8%. La incidencia de epilepsia, referida al número de nuevos casos, es de 1000 a 100.000 por año. La prevalencia de epilepsia, es decir el número de casos con epilepsia activa en la población infantil, alcanza de 3.6 a 6 por 1000 habitantes. Un 80% del total de las epilepsias se inician antes de los 15 años.

 CLASIFICACION

Las convulsiones pueden ser clasificadas de varias maneras, teniendo en cuenta: la etiología (Tabla 1), presentación clínica (Tabla 2), edad de aparición (Tabla 3), o una combinación de éstas. La Liga Internacional contra la Epilepsia, en 1981, propuso una clasificación internacional de las convulsiones epilépticas, considerando tres factores: manifestaciones clínicas, electroencefalografía ictal (durante la crisis) y electroencefalografía interictal (entre las crisis). (Tabla 2). Esta clasificación consta de cuatro subdivisiones generales:

Desde el punto de vista etiológico, una enumeración por diferentes edades, propuesta por Holmes, en 1987, es de gran utilidad (Tabla 1).

Las convulsiones PARCIALES (focales), son aquellas en que el primer signo clínico y electroencefalográfico indica una activación neuronal inicial de una parte de un hemisferio cerebral. Si la conciencia no se altera, se clasifica como parcial simple. (Epilepsia rolándica). Si el paciente no responde normalmente al estímulo aplicado, se denomina parcial compleja (Epilepsia temporal). Estas últimas, a su vez, pueden comenzar como simples y hacerse complejas o ya desde su inicio presentar alteración de conciencia. Las convulsiones focales, pueden también generalizarse secundariamente. A su vez, las convulsiones se subdividen según su sintomatología predominante, en: motoras (versivas), somatosensoriales (gusto), autonómica (sensación epigástrica), psíquica ("déjà-vu").

Las convulsiones GENERALIZADAS son aquellas en que los signos clínicos y electroencefalográficos indican compromiso hemisférico bilateral. La alteración de conciencia es inicial cuando la hay y los signos motores son generalizados. Éstas a su vez se subdividen en ausencias (típica y atípica), mioclónicas, clónicas, tónicas, tónico-clónicas y atónicas.

Las convulsiones INCLASIFICABLES comprenden aquéllas que no pueden ser enumeradas por información inadecuada o incompleta o no entran en las categorías previas. Un ejemplo, son las convulsiones neonatales.

Las convulsiones MISCELANEAS son aquellas convulsiones epilépticas que ocurren en variadas circunstancias, como por ejemplo: ataques cíclicos, como los relacionados a los períodos menstruales o al ciclo sueño-vigilia; ataques provocados por factores no sensoriales: cansancio, alcohol, emociones; ataques desencadenados por estímulos sensoriales (denominados convulsiones reflejas).

Cuando se produce una convulsión de larga duración (>30 minutos), o repetida, sin recobrar conciencia entre los ataques, se señala como ESTADO EPILEPTICO. Éste puede ser focal o generalizado.

Existen crisis OCASIONALES o únicas, las cuales son provocadas por una patología transitoria, con lo cual después de la recuperación de la salud no vuelven a presentarse. En la mayoría son generalizadas y son una entidad totalmente diferente de la epilepsia, (Tabla 6)

Mención especial merecen las provocadas por el componente coqueluchoídeo de la vacuna triple, las provocadas durante el curso de la shigellosis y las convulsiones febriles.

 

ALTERACIONES PAROXISTICAS NO EPILÉPTICAS

No existe una clasificación para los fenómenos paroxísticos de naturaleza no epileptiforme. Ellos son muy frecuentes y es un constante diagnóstico diferencial que se debe realizar frente a las convulsiones. Tienen una gran importancia ya que si se confunden con epilepsia, aparte de la preocupación paterna y del rótulo de epilepsia, los niños son expuestos a drogas potencialmente tóxicas. Los principales cuadros paroxísticos son los que aparecen en la Tabla 4.

Las APNEAS EMOTIVAS ocurren en un 4% a 5% de los niños. Existe historia familiar en un 25% de ellos. Dos tercios de los pacientes presentan apneas cianóticas, un 20% tienen apneas pálidas y el resto presenta ambos tipos. La edad de presentación es entre los 8 meses y los seis años, con un máximo entre el primer y segundo año de vida. Los factores precipitantes son: golpes leves, miedo, frustración y angustia. Alrededor de un 20% de estos pacientes, tendrán síncopes posteriormente. En el tipo cianótico, el niño detiene su respiración al prolongar y retener el llanto. Luego de la cianosis, se desmaya (hipotonía) y pierde el conocimiento. Si el episodio se prolonga pueden haber convulsiones (hipertonía con opistótono e incluso clonías). En las pálidas, el niño pierde la conciencia rápidamente después del sufrir el estímulo, con muy poco llanto. Al contrario de la epilepsia, la cianosis en las apneas, aparece antes del comienzo de los movimientos. El EEG es normal. El electrocardiograma, muestra bradicardia. El pronóstico es excelente.

El SINCOPE o desmayo, es un hecho común en los escolares y adolescentes. Es consecuencia de una disminución de la perfusión cerebral y los hechos precipitantes son: alzamiento rápido de una a otra posición, posición de pie prolongada, dolor y miedo. Los pacientes presentan, en los segundos previos al desmayo: mareos, palidez y disminución de la nitidez en la visión. A esto sigue una pérdida transitoria de la conciencia y del tono muscular, de no más de 1 a 2 minutos de duración. Inhabitualmente se observan algunas clonías de las extremidades. El EEG es normal.

Los TERRORES NOCTURNOS, aparecen generalmente en niños entre 2 y 5 años, durante el sueño no-REM, dentro de la primera mitad de la noche. Se caracterizan por un brusco estado de agitación y miedo, gritos, cara de espanto, hiperpnea y falta de respuesta a los estímulos. El niño parece despierto, con los ojos abiertos, sentado, sudoroso, taquicárdico y no puede ser consolado. Los episodios duran uno o dos minutos y existe amnesia posterior. El EEG es normal.

Las PESADILLAS, sobrevienen durante la etapa de sueño paradójico o REM; son parecidas a los terrores nocturnos, pero se presentan en niños mas grandes, (8 a 10 años), los que generalmente recuerdan estos episodios al día siguiente.

Las MIOCLONIAS DEL SUEÑO, consisten en una o varias sacudidas musculares ya sean focalizadas o masivas, que se presentan en el momento de iniciar el sueño.

El SONAMBULISMO, se presenta durante el sueño profundo no-REM. El paciente es capaz de levantarse de la cama, caminar y realizar automatismos (vestirse, comer). No obedece órdenes y si es despertado, presenta una amnesia del episodio.

La NARCOLEPSIA, se caracteriza por fenómenos de irresistibles deseos de dormir, cataplexia, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. El 50% de los narcolépticos, tienen sus primeros síntomas durante la adolescencia. Existe una excesiva somnolencia durante el día (manejando, leyendo, caminando, conversando), con frecuentes siestas que duran de uno a diez minutos, las cuales reconfortan al paciente. La polisomnografía y el test de latencia múltiple son los estudios de elección.

Las PSEUDOCONVULSIONES no son raras en adolescentes y son de difícil diagnóstico. En un 10% se asocian a epilepsia y generalmente se acompañan de trastornos psiquiátricos o del comportamiento, como es la histeria. Son más frecuentes en mujeres y se caracterizan por ocurrir en momentos específicos o en la presencia de determinadas personas, ser de comienzo gradual, sin lesiones o relajación de esfínteres, sin sueño post ictal y presencia de movimientos convulsivos atípicos. Las crisis son espectaculares, con movimientos desordenados o rítmicos, generalmente asociados a una hiperpnea y a párpados que ofrecen resistencia al tratar de abrir. La duración es variable, pero en general prolongada (15 a 30 minutos) y las situaciones de stress las desencadenan. El EEG es normal. Se pueden inducir y mientras mas temprano se haga el diagnóstico, el pronóstico es mejor.

Las CONVULSIONES FEBRILES ocurren en niños de 6 meses a 4 años que tienen una predisposición genética a presentar convulsiones con temperaturas iguales a, o mayores de 38.5 C . En alrededor de un 30%, existe el antecedente familiar de convulsiones febriles o de epilepsia. Por definición, el origen de la fiebre no proviene del sistema nervioso, siendo generalmente una infección de las vías respiratorias altas. Se caracterizan por ser tonico-clónicas o atónicas, generalizadas y mucho menos frecuentes unilateralmente. El gran peligro es que duren más de 20 minutos, constituyendo un ESTADO EPILEPTICO, el cual puede dejar secuelas neurológicas definitivas. En general, la fiebre no es detectada antes de la crisis. Las convulsiones se dividen en simples o complejas (Tabla 5). Las complejas se caracterizan por: presentarse en pacientes con déficit neurológicos previos, antedecentes de epilepsia familiar, crisis unilaterales o con una duración mayor de 10 a 15 minutos. El EEG es generalmente normal. En alrededor de un 40% de los casos se observa una segunda crisis, siendo lo más frecuente dentro del año siguiente. Una tercera crisis se presenta en el 10% de los niños.

En la mayor parte de los pacientes, el pronóstico es excelente, desapareciendo espontáneamente el cuadro entre los 3.5 y 5 años. Un 2 a 3% de estos niños, serán epilépticos. A todo paciente con una primera convulsión febril, se le deberá realizar una punción lumbar, para descartar una meningitis. El tratamiento preventivo por 2 años o hasta los 4 años, se hará en todo paciente que presente dos o más convulsiones febriles simples o una compleja. El medicamento más utilizado es el fenobarbital: 3 a 4 mg/kg/día (en dos dosis). El ácido valproico es menos utilizado; la dosis es de 30-60 mg/kg/día (en tres dosis). También se emplea el diazepam por la vía intrarrectal: 0.5 mg/kg/dosis. Es muy importante que los padres estén atentos a los episodios febriles y administren en forma precoz y en correctas dosis los antipiréticos.

 

 ENFRENTAMIENTO Y MANEJO

Es necesario realizar:

  1. Una buena historia anamnéstica (personal y familiar)
  2. Un acucioso examen físico y neurológico.
  3. Petición razonable de exámenes de laboratorio, según indiquen la historia clínica y el examen físico. Entre éstos cabe destacar: electrocardiograma, electroencefalograma, estudio de reflujo gastroesofágico (ph esofágico), electrólitos plasmáticos, polisomnograma, TAC cerebral o resonancia magnética nuclear, Monitoreo Video-electroencefalográfico, evaluación psicológica.

 

ALGUNAS PREGUNTAS UTILES (frente a un evento convulsivo)

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Menkes J. H. "Textbook of child neurology". Fourth edition. Lea & Febiger. Philadelphia. USA. 1990.
  2. Lyon G., Evrard Ph. "Neuropédiatrie". Masson. Paris. 1987
  3. Rothner D. "Not everything that shakes is epilepsy". Cleve Clin J Med 1989;56 (suppl. part 2):206-213.
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  5. Mesa T., Godoy J. "Avances en el diagnóstico de epilepsia". Rev. Chil. Pediatr. 1995: 66(5);276-280
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