DOLOR MÚSCULO-ESQUELÉTICO RECURRENTE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Dr. Eduardo Talesnik G.

El dolor músculo esquelético recurrente es un problema clínico frecuente en pacientes pediátricos. Es necesario efectuar un diagnóstico diferencial que permita distinguir entre las formas habituales de dolor recurrente sin una causa conocida, usualmente de buen pronóstico, y enfermedades orgánicas con grados variables de gravedad, en las que es relevante efectuar un rápido diagnóstico e inicio de tratamiento.

La etiología del dolor recurrente en varios de estos cuadros clínicos es desconocida. Sin embargo se han reconocido causas infecciosas, tumorales, trastornos de desarrollo, psicosomáticas y psiquiátricas. En algunos casos se puede determinar la estructura afectada: ósea, articular, muscular, tendones, inserción de tendones o bursas, pero en muchos pacientes no se puede precisar el origen del dolor músculo esquelético La forma más común en niños es el dolor óseo recurrente benigno de las extremidades inferiores.

Es fundamental efectuar anamnesis y examen físico completo, lo que permite orientar el estudio del paciente. Es importante la historia familiar de dolor recurrente, enfermedades óseas y reumatológicas, antecedentes de la estructura familiar, psicosociales y de rendimiento escolar. Se debe precisar las características del dolor; inicio, tiempo de duración, estructuras comprometidas, localización, irradiación, periodicidad, predominio diurno o nocturno, repercusión funcional y sobre el estado general del niño, relación con reposo, actividad física o deportes, factores atenuantes o agravantes. En el examen físico es importante explorar la marcha y buscar manifestaciones cutáneas, óseas: dolor localizado, aumento de volumen y fractura patológica, articulares: artritis, musculares: tono muscular, aumento de volumen, dolor en inserción de tendones, y examen neurológico. La presencia de compromiso general del paciente, fiebre, dolor intenso y/o localizado, impotencia funcional y artritis orientan hacia una etiología orgánica.

Las formas más frecuentes son:

DOLOR ÓSEO RECURRENTE BENIGNO

Se le ha denominado también dolor de crecimiento; sin embargo no se ha podido establecer su relación con este evento fisiológico. Se presenta en alrededor del 10% de la población infantil, de preferencia pre-escolares y escolares con historia familiar de dolores recurrentes: dolor abdominal, cefalea, etc. y se caracteriza por:

SÍNDROME DE HIPERMOVILIDAD

Se ha asociado hiperlaxitud articular con dolor óseo o articular recurrente. Los criterios de hiperlaxitud articular son:

SENSIBILIDAD AL FRIO

Se presenta en escolares y adolescentes en períodos de baja temperatura ambiental. Se manifiesta por dolor de manos y/o pies, disminución de temperatura, sudoración y coloración violácea. El dolor se puede asociar al antecedente de exposición al frío o haber permanecido de pie en un lugar húmedo. Se debe distinguir del eritema pérnio, por el examen físico, y del Síndrome de Raynaud ya que los pacientes no refieren las tres fases típicas de éste.

OSTEOCONDRITIS

Es un grupo de enfermedades de etiología desconocida caracterizadas por dolor en distintas localizaciones y etapas del desarrollo. Se asocia a necrosis avascular pues se produce necrosis de los centros de osificación, habitualmente con reabsorción ósea y reemplazo por tejido óseo de reparación. La manifestación clínica más relevante es el dolor óseo localizado. Se resumen las enfermedades, su localización y la edad más habitual de presentación.

ENFERMEDAD

LOCALIZACIÓN

EDAD (AÑOS)

Sever

calcáneo

9-11

Legg-Calvé-Perthes

cabeza femoral

4-8

Freiberg

cabeza metatarsiano

13-18

Kohler

navicular del tarso

3-7

Thiemmann

falanges de manos

11-19

Osgood-Schlatter

tuberosidad tibial

11-15

Schewermann

unión discovertebral

13-17

El diagnóstico se confirma con estudio radiológico; sin embargo éste puede resultar normal en una etapa precoz de la enfermedad y se debe completar el estudio con cintigrafía ósea.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes: necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral. Es más frecuente en varones (5/1) y se presenta habitualmente con cojera indolora. Sí existe dolor, este aumenta con la actividad y mejora con el reposo. También se puede manifestar por dolor en el muslo, en la región inguinal o en la rodilla.

Enfermedad de Osgood Schlatter: se caracteriza por dolor, sensibilidad y aumento de volumen de la tuberosidad tibial y la inserción del tendón rotuliano. Se considera una enfermedad por sobreuso inducida por el músculo cuádriceps.

TRAUMATISMOS

La fractura de stress se caracteriza por dolor localizado de carácter insidioso. La cintigrafía ósea puede ser de utilidad , si el estudio radiológico es normal.

El síndrome de niño golpeado se debe considerar ante fracturas múltiples y presencia de hueso de neoformación.

DOLOR ÓSEO PSICOSOMÀTICO Y ASOCIADO A ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA

Se reconocen:

Un estudio en 100 pacientes con dolor musculo-esquelético psicosomático demostró un predominio en pre-adolescentes y adolescentes de sexo femenino, con dolor óseo continuo o intermitente asociado con frecuencia a cefalea y dolor abdominal recurrente. Los pacientes típicamente experimentaban tensión escolar o familiar, eran de buen rendimiento escolar, provenientes de familias de predominio cohesivas, estables pero con dificultad para expresar emociones, o bien de familias caóticas, con alto nivel de tensión emocional y desintegración.

TUMORES ÓSEOS Y NEOPLASIAS

Tanto los tumores óseos benignos como malignos y diversas neoplasias de la edad pediátrica se pueden presentar con dolor óseo.

Tumores benignos: osteoma osteoide, condroma, osteocondroma.

Se presentan con dolor óseo localizado y progresivo, aumento de volumen o fractura patológica, sin evidencias de compromiso del estado general.. El osteoma osteoide se caracteriza por dolor profundo, de predominio en extremidades inferiores con exacerbación nocturna y buena respuesta a aspirina o AINES. El diagnóstico es radiológico y la cirugía es curativa.

Tumores óseos malignos: osteosarcoma, sarcoma de Ewing

Son habitualmente de rápida evolución, con dolor localizado al que se puede agregar masa sensible y compromiso del estado general progresivo. El diagnóstico es radiológico.

Neoplasias: leucemia linfática aguda, linfoma , neuroblastoma

La leucemia linfática aguda se puede presentar exclusivamente con dolor óseo, artralgias de intensidad progresiva o aumento de volumen periarticular, los que pueden preceder por días, semanas o hasta varios meses a las manifestaciones clínicas habituales de esta enfermedad y a la presencia de blastos en sangre periférica. La intensidad del dolor y el compromiso funcional progresivo, aún con hemograma normal, pueden orientar al diagnóstico y son de utilidad el estudio radiológico, la cintigrafía ósea y el mielograma.

El neuroblastoma y algunas variedades de linfoma pueden presentarse con dolor óseo o artralgias intensas.

ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL

Esta enfermedad no es un diagnóstico diferencial habitual de dolor músculo esquelético recurrente pues si bien, las artralgias pueden ser una de las manifestaciones clínicas iniciales, para establecer este diagnóstico se requiere de la presencia de artritis.

DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA Y FIBROMIALGIA

Son causa de dolor recurrente, de baja frecuencia en niños y adolescentes, pero habitualmente de diagnóstico tardío.

CALAMBRES MUSCULARES

La forma más frecuente es la idiopática nocturna. Sin embargo se debe establecer diagnóstico diferencial con calambres asociados a ejercicio intenso, hipotiroidismo, tirotoxicosis, enfermedades neuromusculares; de motoneurona inferior o miopatías y fármacos que provocan hipokalemia o aquéllos que aumentan la excitabilidad de la membrana celular; nifedipino, salbutamol, cimetidina. Éste es un efecto secundario inusual de estos medicamentos.

DOLOR RECURRENTE DE RODILLAS

Además de la enfermedad de Osggod Schlatter, se debe considerar la condromalacia de rótula, disfunción fémoro-rotuliana, osteocondritis dissecans y lesiones de meniscos. También, las afecciones de la cadera como la enfermedad de Perthes, el deslizamiento de epífisis o fracturas de stress, las que pueden provocar dolor de rodilla, en ausencia de dolor de cadera.

DOLOR DE COLUMNA VERTEBRAL

En niños y adolescentes con dolor recurrente de columna y lumbago se recomienda efectuar un estudio etiológico completo. En escolares y adolescentes con dolor lumbar bajo progresivo la espondilolisis es una de las causas más frecuentes. Se debe a un defecto de la pars interarticularis de las últimas vértebras lumbares o a espondilolisis, con o sin desplazamiento vertebral o bien a espóndilolistesis

Otras causas, de menor frecuencia de dolor de columna vertebral son: enfermedad de Scheuermann, infección del espacio discal, osteoma osteoide, osteoblastoma, hernia del disco intervertebral y calcificación del disco intervertebral.

La inflamación de la articulación sacroilíaca se sospecha por dolor progresivo en la zona glútea y la cadera, con dificultad en la marcha. La causa más frecuente es la sacroileítis infecciosa y también se puede observar compromiso de estas articulaciones, en las etapas tardías de enfermedades reumatológicas, del tipo de las pelviespondiloartropatías.

 

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