HIPERTENSION ARTERIAL EN PEDIATRIA

Dra. Edda Lagomarsino F.

 

El uso del término hipertensión arterial (HTA) implica una definición satisfactoria de la presión arterial (PA) normal. En pediatría sólo recientemente se han establecido las técnicas de registro de la PA y se han confeccionado tablas que relacionan la PA con edad, género, talla y peso.

 

Registro de Presión Arterial

La PA debe medirse con el niño en decúbito dorsal, con el brazalete del esfingomanómetro cubriendo dos tercios de la extensión del brazo derecho, en ambiente tranquilo, temperatura agradable y después de reposar, al menos 5 minutos. El mango debe rodear completamente la circunferencia del brazo, cubriendo el 75% de su longitud, (distancia entre el acromión y el olécranon), dejando espacio suficiente en la fosa antecubital para colocar la campana del fonendoscopio. En caso de no contar con el mango adecuado, es mejor usar uno levemente más ancho. El mango más estrecho entrega cifras más elevadas de PA.

La presión arterial sistólica (PAS) se registra cuando aparece el primer ruido arterial (fase I de Korotkoff), y la presión arterial diastólica (PAD), con la desaparición completa el ruido (fase V de Korotkoff).

Los métodos más usados en pediatría para medir la PA son:

 

Definición

La PA normal se define como la presión promedio sistólica y/o diastólica por debajo del percentil 90 para la edad y género. La PA normal alta es la PAS y PAD promedio por encima del percentil 90, pero menor al percentil 95. La HTA se define como la PAS y/o PAD igual o por sobre el percentil 95 tomada en 3 ocasiones separadas, como mínimo. La HTA grave es aquella en que las cifras de PAS y/o PAD son iguales o mayores al percentil 99. El primer paso para medir la PA en un niño es obtener su talla, determinando el percentil en base a los estándares nacionales. Se procede luego a tomar la PA repetidas veces, ya que las cifras de este modo tienden a disminuir por el acostumbramiento del niño al método, con la consiguiente disminución de la ansiedad, y también por el fenómeno estadístico de la regresión hacia la media. Usando este método se reduce el sobre diagnóstico de HTA en niños más altos y el subdiagnóstico en los más bajos (tablas 1).

 

Tabla 1. Presión arterial manual según edad, género y percentil de talla

Presión Arterial

Edad (años)

Percentil Talla

Niños

Niñas

p5

p25

p75

p95

p5

p25

p75

p95

Sistólica

3

104

107

111

113

104

105

108

110

6

109

112

115

117

108

110

112

114

10

114

117

121

123

116

117

112

114

13

121

124

128

130

121

123

126

128

16

129

132

136

138

125

127

130

132

Diastólica

3

63

64

66

67

65

65

67

68

6

72

73

75

76

71

72

73

75

10

77

79

80

82

77

77

79

80

13

79

81

83

84

80

81

82

84

16

83

84

86

87

83

83

85

86

 

Epidemiología y clasificación .

La prevalencia de la HTA infantil no está claramente definida, se publican cifras entre 2 a 3% de la población menor de 18 años. Al igual que en los adultos, la HTA se clasifica en esencial o secundaria (tabla 2), y aguda ó crónica. La mayoría tienen un aumento moderado de la PA y se los ubica como HTA esencial. El 10% presenta PA más elevada y caen en el rubro de HTA secundaria. En este grupo, el 80 a 90% de los niños tienen como causa una enfermedad renal, un 10% renovascular y un 5% coartación aórtica. Mientras más pequeño es el niño, mayor es la probabilidad que su HTA sea secundaria. Las causas de HTA varían según la edad. En el recién nacido, las causas más frecuentes, en orden de importancia, son: trombosis de arteria renal, coartación de la aorta, displasia renal y riñones poliquísticos. En los niños de 1 a 5 años, las enfermedades del parénquima renal, coartación aórtica y estenosis de la arteria renal. En los de 6 a 10 años, estenosis arterial renal, enfermedad del parénquima renal e HTA esencial. En los adolescentes es la HTA esencial, seguida por las enfermedades del parénquima renal.

Factores de riesgo

Aunque la incidencia general de HTA en niños es baja, un número mayor hoy son identificados como poseedores de factores de riesgo genético ó metabólico para una futura PA elevada, lo que hace mandatario sean conocidas y manejados por el pediatra para aplicar medidas cuando todavía el niño está normotenso, previniendo la aparición de la HTA o, por último, retardándola lo más posible.

Cuando ambos padres son hipertensos, el 50% de los hijos heredará la condición. Si uno sólo lo es, la cifra cae al 33%. Se ha relacionado la elevación de la PA con la resistencia a la insulina. El 40% de los pacientes hipertensos tienen hiperinsulinemia. Se han detectado niveles elevados de insulina en escolares y adolescentes obesos asociados a sensibilidad al sodio y aumento de la reactividad vascular, ambos efectos reversibles con la reducción del peso.

La PAS se correlaciona inversamente con el peso de nacimiento, comenzando en la primera década de la vida, esta relación aumenta con la edad. La tendencia de los niños de bajo peso de nacimiento a hacer HTA estaría asociada a una resistencia a la insulina , a hiperlipidemia y a la presencia de catecolaminas que estimularían la angiotensina II. Los individuos que nacen con bajo peso tienen ocho veces más alterado el test de tolerancia a la glucosa que los recién nacidos con peso normal. La alteración del metabolismo glucosa-insulina reduce la tasa de crecimiento fetal, lo que se traduce en bajo peso de nacimiento. La relación HTA-bajo peso de nacimiento es mayor si además hay un aumento en el tamaño de la placenta. Numerosos experimentos en animales han demostrado que la desnutrición en períodos de rápido crecimiento en edades tempranas pueden cambiar permanentemente las estructuras y fisiología de un grupo de órganos y tejidos. Este fenómeno se conoce como "programación".

Las investigaciones sobre el medio ambiente que favorecen la HTA en el adulto, se han radicado fuertemente en el consumo de sal. Un estudio cooperativo internacional de 52 centros concluyó que la reducción de ingesta diaria de sodio de 170 mmol a 70 mmol producía un descenso de 2 mmHg en la PAS. Esto parece insignificante, pero si tomamos la población con aumento de tamaño placentario y bajo peso de nacimiento y la sometemos a la misma baja de consumo de sodio, el rango de descenso de la PAS es sobre 25 mmHg. Si consideramos que una baja de 10 mmHg en la PA adulta se asocia a un descenso de un 30% de la mortalidad por causas cardiovasculares, podremos comprender que la moderación en el consumo de sal debe comenzar lo más precozmente posible.

El pediatra debe manejar esta información para influir, tanto a nivel individual, como en el medio familiar, aplicando medidas preventivas de la HTA en todos los niños en que detecte factores de riesgo.

 

Manifestaciones clínicas

Una vez diagnosticada una PA elevada en un niño, (repetir medición por lo menos en tres diferentes oportunidades), el médico debe obtener una adecuada historia familiar y personal. Recordar que la HTA puede evolucionar asintomática por períodos prolongados.

El niño hipertenso debe evaluarse individualmente según edad, género, niveles de PAS y PAD, partiendo con una anamnesis y examen físico completo, además deben evaluarse factores de riesgo genéticos y ambientales de HTA. Debe investigarse antecedentes de HTA y/o enfermedades cardiovasculares familiares y sobre mecanismos genéticos relacionados con la PA que incluyen: flujo eritrocitario de sodio, excreción de kalicreina, fenotipo II de la haptoglobina, sensibilidad a la sal al igual que sobre niveles anormales de lípidos y resistencia a la insulina. La anamnesis debe incluir antecedentes sobre peso de nacimiento y peso de la placenta.

La edad del niño debe dirigir el tipo de antecedente que se busca. En el período neonatal, el uso de catéter umbilical o la presencia de displasia broncopulmonar. En niños mayores, antecedentes de patologías que cursan con HTA, glomerulonefritis, sindrome hemolítico urémico, infección urinaria, nefropatía del reflujo, uropatías obstructivas y nefropatías familiares. En adolescentes, el uso de drogas o exposición a sustancias hipertensoras.

El pediatra no debe escatimar esfuerzos en buscar causas curables de la HTA. El tiempo usado en explorar la historia y hábitos de un niño hipertenso son recompensados largamente, ya que permitirá un estudio evaluativo dirigido.

Los síntomas de HTA son escasos, poco relevantes y aparecen tardíamente o cuando las cifras de presión se han elevado mucho. Consisten en cefalea occipital al despertar, que disminuye a lo largo del día, abombamiento, fotopsias, tinitus y epistaxis.

El examen físico debe enfatizar:

  1. La búsqueda de formas curables de hipertensión.
  2. Estimar cuantitativamente los efectos colaterales o repercusión sistémica de la hipertensión.

El peso y la estatura son importantes, una detención del crecimiento puede estar indicando una enfermedad renal crónica, una acidosis tubular distal, hipertensión severa. La obesidad se asocia a hipertensión esencial. Los pulsos deben tomarse en decúbito y de pie y en las 4 extremidades. La desaparición o disminución en intensidad de los pulsos en las extremidades inferiores inclinan hacia coartación de la aorta, hecho que se acentúa si previamente se ha sometido el individuo a ejercicios físicos.

En la cara, detectar signos de Cushing. El fondo del ojo es útil para evaluar la severidad de la hipertensión, pero no siempre está alterado.

En el cuello debe realizarse la palpación del tiroides y la auscultación de soplos.

El corazón es un órgano de choque de la hipertensión y responde con hipertrofia del ventrículo izquierdo. La aparición de un cuarto ruido, ritmo de galope, de soplos y la auscultación de frotes bilaterales en las bases pulmonares puede indicar una falla ventricular izquierda, secundaria a la hipertensión.

El examen abdominal es importante. Deben buscarse masas de origen renal (Wilms) o extrarrenal, como el feocromocitoma. La existencia de soplos puede indicar una estenosis de arteria renal.

La evaluación de los caracteres sexuales secundarios es necesaria, ya que en el síndrome adrenogenital hay desarrollo precoz en hombres y virilización en mujeres.

 

Estudio de laboratorio

La anamnesis dirigida y el examen físico detallado nos darán pistas para plantear el diagnóstico etiológico de la HTA en un niño, o, al menos, orientar correctamente su estudio, El conocimiento de las posibles causas que producen alzas permanentes de PA en los diferentes grupos etarios permiten delimitar la sospecha diagnóstica, teniendo en cuenta que si bien la HTA esencial es infrecuente en pediatría, va aumentando en prevalencia con la edad.

Al decidir los exámenes a realizar, debe tenerse en consideración las sospechas diagnósticas, las posibilidades técnicas que se disponen y un orden lógico a seguir. Dentro de estos exámenes, algunos están dirigidos a evaluar la repercusión de la HTA en otros parénquimas, sin mayor importancia diagnóstica.

Por la frecuencia de las causas renales de HTA en niños, la investigación etiológica se inicia con ellas. En la mayoría de los casos se recomienda realizar los exámenes que se llaman obligatorios, destinados a identificar la etiología y valorar el compromiso renal, cardiovascular y, en general, la repercusión secundaria de otros parénquimas. Ellos son: examen completo de orina; depuración de creatinina; BUN; electrolitos plasmáticos y urinarios, perfil lipídico y glicemia, ecografía renal y vesical (idealmente con Doppler); hemograma con VHS electro y/o ecocardiograma y examen oftalmoscópico.

La historia clínica, el examen físico y los exámenes de laboratorio enunciados pueden permitir hacer el diagnóstico específico de HTA secundaria curable (tabla 2).

Tabla 2. Causas curables de hipertensión arterial en niños

Causas Vasculares

  • Coartación de aorta torácica
  • Coartación de aorta abdominal
  • Arteritis aótica

Causas renales

  • Pielonefritis unilateral
  • Hidronefrosis unillateral
  • Trauma
  • Hipoplasia renal
  • Tumores
  • Anormalidades de arteria renal (estenosis, aneurismas, arteritis, fístulas, displasia fibromuscular, neurofibromatosis).
  • Trombosis

Causas endocrinas

  • Anormalidades vasculares y del parénquima suprarrenal
  • Tumores: feocromocitoma, adenomas
  • Síndrome de Cushing
  • Administración de glucocorticoides
  • Hipertiroidismo

Cuando el ecocardiograma muestra repercusión cardiaca, debe insistirse en la búsqueda de formas de HTA susceptibles de reparación quirúrgica. Si la historia y el examen clínico han sido muy sugerentes, los exámenes que se mencionan como de segunda fase en la investigación, pueden adelantarse. Estos exámenes, dado su costo y a veces complejidad técnica, debieran ser solicitados muy racionalmente, sugeridos por el examen físico y exámenes de primer orden y son resorte del especialista: actividad de renina plasmática (hipertensión renovascular), aldosterona plasmática y urinaria (Hipertaldosteronismo), catecolaminas plasmáticas y urinarias (feocromocitomas, neuroblastoma), 17 hidroxicorticosteroides y 17 ketoesteroides en orina (hiperplasia suprarrenal - Sindrome de Cushing), uretrocistografía (nefropatía del reflujo), cintigrafía renal pre y postcaptopril (hipertensión renovascular), cintigrafía renal estática, si Eco renal alterado, (nefropatía del reflujo, Tumor), angiografía de vasos renales (hipertensión renovascular), cintigrafía con MIBG (feocromocitoma), tomografía axial computada: cabeza-tórax-abdomen (Tumor, colecciones), biopsia renal (glomerulopatías primarias y secundarias).

Tratamiento Profiláctico

La prevención de la HTA, en los pacientes con factores de riesgo conocido, se logra con un grupo de medidas que se conocen como "cambios de estilos de vida" y que incluye.

Debe prohibirse el fumar y la ingesta de alcohol y evitar el uso de drogas hipertensoras conocidas como son los anticonceptivos orales, anfetaminas, esteroides y descongestionantes nasales.

El niño con factores de riesgo de HTA debe considerarse como marcador de una predisposición que puede afectar a toda la familia. Es importante involucrar a todo el núcleo familiar en los cambios de estilos de vida, lo que facilita la adherencia del niño a ellas y previene o retarda la HTA en otros hermanos predispuestos.

 

Tratamiento del enfermo hipertenso

Contempla tres tipos de medidas:

  1. Cambios de estilo de vida. Si se logra el objetivo, produce una baja de las cifras tensionales e incluso puede normalizar la PA. Estas medidas tienen un bajo costo, no tienen efectos secundarios adversos por lo que deben incluirse en el tratamiento de cualquier forma de HTA. Están particularmente indicados en los niños con PA dentro de los percentiles 90-95.
  2. Cirugía o procedimientos invasivos. Está indicado en las HTA de origen vascular, tumoral, y, en cualquier nefropatía unilateral susceptible de corrección. Los niños deben remitirse a centros vasculares o nefrourológicos con experiencia en el manejo de estas patologías.
  3. Farmacológico.- Los objetivos de la terapia son normalizar la PA, revertir el compromiso de órganos blanco, utilizar una mínima dosis de droga y obtener buen cumplimiento del tratamiento. Si existe buena adherencia a las medidas no farmacológicas, se podrá lograr la suspensión del tratamiento farmacológico a largo plazo (tabla 3).

TABLA 3. Drogras Hipotensoras en uso en Pediatría

Droga

Forma de presentación

Dosis mg/kg/día

N° dosis diarias

Efectos colaterales

Diuréticos

Hidroclorotiazida (comp. 50 mg)

1-2

1

Hipokalemia, hiperglicemia, Hipercalesteolemia

Furoseida (comp 40 mg amp 20 mg) *

1-4

1-2

Hipokalemia, ototoxicidad

Espironolactona (comp 25 mg)

1

1-2

Hipercalcemia, ginecomastía, Tumores

Bloqueadores Adrenérgicos

Agonista alfa 2
Clonidina (comp 0,15)

0,05-0,3

3

Bloqueador alfa 1
Doxazosina (comp 1-2-4 mg) **

0,02

1

Bloquedor beta
Propanolol (comp 10-20-40)

1-2

2-3

Bradicardia, bloqueo A-V Insuficiencia cardíaca, asma, Hipoglicemia

Bloqueador Alfa y beta

Labetalol (comp 100-200 mg) *

3

2

Cefalea, mareos

(amp 20-100 mg)

1-3 mg/kg/bolo

Vasodilatadores

Hidralazina (comp 10 y 50 mg) *

1-2

2-3

(amp 20 mg)

0,1 0,2 mg/kg/hora

Taquicardia, cefalea,vértigo, reacción tipo lupus

Diazóxido (amp 300 mg) *

3-5 mg/kg/dosis

Hiperglicemia, retención de agua y sodio

Nitroprusiato de sodio (amp 50 mg)*

1-8 ug/kg/min

Intoxicación con tiocianato

Minoxidil (comp 10 ml)

0,1-0,2

1-2

Hirsutismo

Inhibidores de la enzima convertidora

Captopril (comp 25-50 mg)*

1-2

Hiperkalemia, pérdida del gusto, pénfigo, eterioro función de riñones isquémicos

< 6 meses

0,05-0,5

> 6 meses

0,5-2,0

Enalapril (comp 5-10-20 mg) *

0,08-0,1

1-2

Hipotensión, edema angioneurótica

Bloqueador receptor de la angiotensina II

Irbesartán (comp 150-300 mg) **

1

1

Bloqueador de los canales de calcio

Nifedipino (comp Subfingual 10-20 mg) *

0,25-0,50

3

Taquicardia, mareos, edema

* Utilizadas en emergencias hipertensivas
** Dosis aproximadas. No hay experiencia

La decisión de tratar con drogas a un niños con HTA deberá ser tomada una vez que se han evaluado o descartado las causas corregibles, se ha investigado la magnitud de la repercusión sistémica y la presencia de factores de riesgo. Si la decisión es positiva se deberá determinar la urgencia de su iniciación, la rapidez con que la PA debe ser normalizada y las drogas que se usarán.

En pediatría se ha comprobado una mejor respuesta con los inhibidores de la enzima convertidora, vasodilatadores y antagonistas del calcio que con diuréticos. Existe un gran número de drogas disponibles (tabla 3) con efectividad y toxicidad variable. La elección del tratamiento depende de la etiología y severidad de la HTA, de los antecedentes del paciente y la experiencia del médico con un agente determinado. No olvidar que los descensos en las cifras de PA producen sustanciales cambios en la morbimortalidad relacionada con la HTA.

 

REFERENCIAS ESCOGIDAS

 

  1. Cooble M: Hipertension in infancy. Pediatr Clin North Am 1993; 40: 105-122.
  2. Falkner BMD. Nuevas directrices de los Institutos Nacionales de Salud para la presión sanguínea en adolescentes y niños. Crecer 1997; 5: 3-4.
  3. Ingelfinger JR.: Pediatric Hypertension Current Opinion in Pediatrics 1994; 6: 198-205.
  4. Lagomarsino E., González E., Solar E., Cavagnaro F., Saieh C.: Hipertensión arterial en pediatría. Pautas en Nefrología Infantil. Apuntes Médicos 1997; 27-42.
  5. Lagomarsino E., Solar E., Molina H., Valdés G., Gajardo R.: Criterio alternativo para evaluar la presión arterial en pediatría. Rev Chil Ped 1990; 61: 7-12.
  6. Update on the 1987 task force report on high blood pressure in children and adolescents: a working report from the national high blood pressure education program. Pediatrics 1996; 78: 649-658.
  7. Lagomarsino E. Hipertensión arterial. Horizonte actual y responsabilidad del pediatra. Rev Chil Pediatr 1998, 69: 227-235.
  8. Sinaiko AR. Treatment of hypertension in children. Pediatr Nephrol 1994; 8: 603-609.
  9. Lagomarsino E. Rol del pediatra en la prevención de la hipertensión arterial esencial del adulto. Rev Med Chile 1999; 127: 349-351.