INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

Dres. José Alejandro Varas - Enrique Paris

 

En el mundo existen alrededor de 13 millones de químicos naturales y sintéticos, y menos de 3000 causan el 95% de las intoxicaciones. Un veneno (tóxico) es una substancia capaz de producir efectos adversos en un organismo viviente. Existen distintos tipos, aquellos de uso humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosméticos) y aquellos que no lo son (productos de limpieza, industriales, químicos, plantas y hongos no comestibles). Una sobredosis implica exposición a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de los últimos.

En nuestro país, entre un 4 y un 7% de las consultas pediátricas de urgencia corresponden a intoxicaciones, aunque se hospitaliza sólo un 7%. La principal causa de intoxicaciones son los medicamentos (52%), seguidos de los productos de aseo (11%) y luego picaduras y mordeduras de insectos o animales (10%) y fitosanitarios (8%). Entre los medicamentos involucrados, los principales son aquellos que actúan sobre en SNC (49%), seguidos por los antiinflamatorios no esteroidales y aquellos utilizados en patologías de la vía respiratoria. Los niños menores de 4 años corresponden al 4% de los intoxicados, de 1 a 4 años el 38% y de 5 a 14 años el 14%. El resto de los grupos etarios corresponde al 44% (Memoria CITUC 2000). En un paciente intoxicado debemos asegurarnos de mantener al paciente con vida y lo más importante es tratar al paciente, no al tóxico.

 

DIAGNÓSTICO

Para diagnosticar una intoxicación es vital tener una historia clínica y examen físico lo más detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente.

Historia

  1. Si es posible, nombre y cantidad de cada substancia.
  2. Tiempo, ruta, duración y circunstancias de la exposición.
  3. Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los síntomas
  4. Medidas de ayuda administradas.
  5. Historia médica y psiquiátrica, incluyendo medicamentos que el paciente habitualmente.

Examen físico

  1. Signos vitales, signos de estimulación o depresión, Glasgow modificado para niños.
  2. Examen físico, buscando lugar de entrada del tóxico (Ej: punciones venosas, quemaduras por ácidos o cáusticos) o signos de intoxicación crónica (Ej: líneas de Mees en el lecho ungueal, en la intoxicación por arsénico).
  3. La presencia de ciertos síntomas y signos pueden clasificarse en síndromes tóxicos, dentro de los cuales los principales están:
    • Anticolinérgico: Midriasis, fiebre, íleo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visión borrosa, retención urinaria, mioclonus, psicosis tóxica, agitación, convulsiones y coma.
      Causado por: Atropina, antihistamínicos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, floripondio (planta alucinógena).
      Acercamiento terapéutico: Fisostigmina sólo en casos graves con riesgo vital.
    • Colinérgico: Miosis, salivación, epífora, defecación, emesis, bradicardia, broncoconstricción.
      Causado por: Insecticidas organofosforados y carbamatos, pilocarpina.
      Acercamiento terapéutico: Atropina, pralidoxima en intoxicación por organofosforados.
    • Extrapiramidal: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, opistótonos, rigidez y temblor.
      Causado por: Haloperidol, fenotiazinas.
      Acercamiento terapéutico: Difenhidramina y benztropina
    • Alucinógeno: Alucinaciones, despersonalización, desrealización.
      Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocaína, fenciclidina, alcaloides indol.
      Acercamiento terapéutico: Benzodiazepinas.
    • Narcótico: Estado mental alterado, respiración profunda, bradipnea, miosis, bradicardia, hipotermia.
      Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina.
      Acercamiento terapéutico: Naloxona.
    • Sedante/hipnótico: Sedación con depresión del SNC progresiva. Coma, sopor, apnea, delirium, alucinaciones.
      Causado por: Anticonvulsivantes, antipsicóticos, barbitúricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno, antidepresivos tricíclicos.
      Acercamiento terapéutico: Flumazenil (benzodiazepinas), naloxona (opioides)
    • Serotoninérgico: Confusión, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor, diarrea, fiebre.
      Causado por: Clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, sertralina, citalopram.
      Acercamiento terapéutico: Evitar síndrome de privación, uso de benzodiazepinas.
    • Estimulante: Agitación, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, midriasis, anorexia y paranoia.
      Causado por: Anfetaminas, cafeína, cocaína, nicotina, efedrina, pseudoefedrina.
      Acercamiento terapéutico: Benzodiazepinas.
    • Solvente: Letargia, confusión, mareos, cefalea, agitación, incoordinación, desrealización, despersonalización.
      Causado por: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno.
      Acercamiento terapéutico: Evitar uso de catecolaminas en complicaciones cardiovasculares.

MANEJO

  1. Medidas de apoyo:
    • Protección de la vía aérea (Posición adecuada, Intubación en depresión del SNC).
    • Oxigenación/ventilación (Ambú, Ventilación mecánica).
    • Tratamiento de arritmias.
    • Apoyo hemodinámico (Soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas).
    • Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metabólicas.
    • Prevención de complicaciones secundarias (Ej: Insuficiencia renal, hepática, etc.).
  2. Prevención de la absorción:
    • Descontaminación de piel y fanéreos: Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos aromáticos (tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petróleo (kerosene, éter, bencina blanca, bencina común).
      Se debe sacar la ropa, lavar rápidamente con agua la zona afectada. También se debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeñas cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad (Ej: Herbicida paraquat).
      En el caso de los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado profuso y a presión por 15 a 30 minutos y hasta que llegue a un servicio de urgencia, "tratar primero y examinar después". Idealmente hacerlo con solución salina o agua o cualquier líquido bebestible. La demora en algunos segundos en el tratamiento de lesiones por álcalis puede ocasionar daños irreversibles.
    • Emesis inducida: Su indicación es un tema polémico, no debiera realizarse si se puede acudir a un servicio de urgencia debido a que si bien el riesgo de aspiración es bajo, puede ocasionar una neumonía aspirativa, cuadro grave en niños y con alta mortalidad.
      Se usa Jarabe de Ipeca, que causa emesis en 15 a 30 min (5-10 mL en menores de 1 año, 15 mL de 1 a 12 años y 30 mL en mayores de 12 años.
      Contraindicaciones absolutas: Compromiso de conciencia, ingestión de cáustico, la substancia ingerida causa depresión del SNC en poco tiempo.
      Contraindicaciones relativas: Lactantes menores de 6 meses, pacientes debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestión de hidrocarburos.
    • Lavado gástrico: Medio secundario de remoción de un tóxico, si el paciente no ha vomitado antes. En comprometidos de conciencia se debe proteger la vía aérea previamente. Se realiza con una sonda nasogástrica gruesa (32-36 French) en volúmenes de 15 mL SF/kg por ciclo. Disminuye la absorción en 69% si se realiza en menos de 5 min, 31% a los 30 min y 11% a la hora, Aspiración en un 10% y perforación gástrica en <1%. Contraindicado en ingestión de corrosivos e hidrocarburos derivados de petróleo debido a que si el paciente aspira el contenido gástrico en estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumonía química.
    • Catárticos: Estimulan la evacuación intestinal, se evita usarlos en niños pequeños porque puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan 2-3 dosis de sulfato de magnesio 250 mg, o lactulosa 0,3 a 0,6 mL/kg/ de peso por dosis.
  3. Adsorción:
    • Carbón activado: Principal adsorbente de tóxicos, se obtiene de la destilación de varios materiales orgánicos y corresponde a un polvo fino de color negro, inodoro y sin sabor. Evita la absorción gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con circulación enterohepática aumenta su clearance mediante su aplicación en múltiples dosis. Existe en solución preparada o en polvo. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100-200 mL de agua. Adsorbe el 90% cuando se da sobre 10 veces la cantidad del tóxico. NO SIRVE en la ingestión de químicos ionizados como ácidos minerales, álcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flúor, fierro, litio y algunos compuestos inorgánicos. Disminuye la absorción en 80% si se da antes de 5 min de ingestión, 60% a los 30 min y 33% a la hora. Es más efectivo seguido de lavado gástrico. En drogas de liberación retardada o con circulación enterohepática se recomienda darlo cada 4 horas en una dosis de 0,5 g/kg por 24 a 48 horas, siendo útil en ingestión de ácido valproico, benzodiazepinas (?), carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitoína, fenobarbital, nadolol, salicilatos (?), teofilina, tricíclicos (?)
    • Dilución: Especialmente en ingestión de corrosivos, con 5 mL/kg de agua o leche. (ácidos, álcalis, cloro). Esta medida debe acompañarse de exploración del tubo digestivo (endoscopia) en ingestión de corrosivos más fuertes, como cloro de piscina, ácidos, álcalis o detergentes industriales o si se acompaña de otros síntomas como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforación del tubo digestivo.
  4. Aumento de la eliminación:
    • Eliminación renal: Útil en drogas eliminadas por el riñón mediante la modificación del pH de la orina. Para ácidos débiles (barbitúricos, salicilatos, metotrexato, flúor, uranio, quinolonas) sirve la diuresis alcalina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/kg en 8 horas. No se recomienda acidificación para bases débiles con ácido ascórbico por riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Puede aumentarse la diuresis a 7-10 ml/kg/hora con la administración de 20-30 ml/kg/hora de SF más furosemida o manitol.
    • Diálisis peritoneal y hemodiálisis: La diálisis peritoneal es poco efectiva en remover drogas, y la hemodiálisis es útil para aciclovir, paracetamol, ácido valproico, aluminio, barbitúricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol, carbamazepina y muchas otras.
      Mejor aún es la hemoperfusión, que usa placas de material adsorbente, pero que es poco utilizada en Chile.
    • Irrigación total intestinal: Mediante solución de colon (polietilenglicol y electrolitos) vía oral se aumenta la eliminación de algunos tóxicos a nivel intestinal (Litio, fierro y otras substancias que no son bien adsorbidas por el carbón activado. Se administra en adultos 2 L/hora y en niños 500 mL/hora hasta que el fluido rectal este claro. El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente método de depuración intestinal.
    • Antídotos: Sólo existen para algunas substancias, algunos de ellos son: N-acetilcisteína (paracetamol, tetracloruro de carbono), atropina (intoxicación colinérgica), antivenina para Latrodectus mactans, cloruro de calcio (bloqueadores de canales de calcio, propanolol), digibind (digoxina), etanol (metanol), azul de metileno (inductores de metahemoglobinemia, Ej: Nitritos), flumazenil (benzodiazepinas), etc.
      Finalmente, es vital la educación de los padres y otros adultos, el uso de medicamentos que vengan en envases a prueba de niños, consulta a centros de información toxicológica y la interconsulta psiquiátrica en los casos necesarios. En nuestro medio funciona el Centro de Información Toxicológica de la Pontificia Universidad Católica de Chile (CITUC), que atiende las 24 horas del día, todos los días del año. Teléfono: 56 (2) 635 38 00.

 

SUBSTANCIAS QUE GENERALMENTE NO SON TOXICAS AL SER INGERIDAS EN FORMA AGUDA.

(Excepto si son aspiradas, pudiendo causar una neumonía química caracterizada inicialmente por tos y disnea ):

Adhesivos

Champú (Pequeñas cantidades)

Polietilenglicol

Aceites minerales

Detergentes de casa

Pasta dental

Aceite de motor

Endulzantes artificiales

Play-Doh

Anticonceptivos

Fósforos (Menos de 20)

Sales de bromuro

Antiácidos

Glicerol

Sulfato de Bario

Crema de afeitar

Grafito

Sales de yodo

Crayones

Glicoles de polietileno

Silica gel (material granular que absorbe humedad en cajas de remedios, equipos electrónicos, zapatos, etc.)

Chicles

Juguetes de baño

Tinta de 1 lápiz pasta

Cosméticos

Lápiz labial

Tiza para pizarrón (Carbonato de calcio)

Cloro para casa, 5 a 7%

Masilla de modelar

Velas

Corticoides

Mercurio del termómetro (si no se ingiere con pedazos de vidrio, ya que casi no se absorbe con mucosa intestinal sana)

Vaselina

Cola fría

Oxido de titanio

Vitaminas para niños (Sin fierro)

Bibliografía:

  1. Beers, Mark; Berkow, Robert. The Merck Manual, 17th Ed., 1999. Section 23: Poisoning.
  2. Isselbacher, Kurt. Harrison´s Principles of Internal Medicine, 13th Ed., 1994. Chapter 395: Acute poison and drug overdosage.
  3. Goldfrank, Lewis et al.; Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 6th Ed., 1998. Chapter 9: Identifying the Nontoxic Exposure.
  4. Leikin, Jerrold; Paloucek, Frank. Poisoning & Toxicology Compendium 1st Ed., 1998. Approach to Toxicology.
  5. Paris, Enrique. Guía de Manejo general de las intoxicaciones.
  6. Paris, Enrique. Memoria 2000 CITUC. Pontificia Universidad Católica de Chile.
  7. Paris, Enrique y Juan Carlos Ríos. Intoxicaciones: Epidemiología, clínica y tratamiento. Ediciones Universidad Católica de Chile, 2001.
  8. Shiels, Steven. Managing eye disease in primary care, part 3: When to refer for ophthalmologic care. Postgraduate Medicine, Pag. 100-101. Vol 108 (5), October 2000.