MANIFESTACIONES DIGESTIVAS NORMALES EN EL LACTANTE

Dr. Paul Harris
Dr. Francisco Larraín
Dr. Ernesto Guiraldes

Son numerosas las situaciones en Pediatría en que el desconocimiento por parte del médico de los patrones normales del lactante, o de las variantes de su fisiología, resulta perjudicial para el niño y su familia. En no pocas ocasiones esta omisión lleva a iatrogenia, ya que ciertas manifestaciones normales son vistas por el tratante como señales de enfermedad. Entre las causas frecuentes de ansiedad para los padres se cuentan ciertas manifestaciones habituales relacionadas al tracto gastrointestinal. En este capítulo analizaremos los cólicos infantiles, la regurgitación habitual y las variaciones en la calidad y cantidad de las deposiciones.

 

I. Cólicos

Los lactantes que lloran durante horas, día tras día, y sin una razón obvia causan comprensible preocupación y alarma a sus padres, familias y cuidadores. El término que se usa para rotular a estos episodios de llanto es el de cólico infantil, entidad que afecta al 15 a 25% de todos los lactantes en los primeros 3 a 4 meses de vida. La definición más aceptada de cólico del lactante, (la de Wessel), es la que lo caracteriza como episodios paroxísticos de llanto e irritabilidad que duran más de tres horas al día, por más de tres días a la semana y que se han presentado por lo menos durante tres semanas. La mayoría de los expertos limita el término a los episodios que se presentan en aquellos lactantes sanos en los cuales no hay causas orgánicas discernibles a las que pudiera atribuirse la etiología del cólico.

Por mucho tiempo se pensó que el cólico era un trastorno gastrointestinal, debido a los comportamientos que se asociaban con estas crisis de llanto (abdomen distendido, "expresión de dolor", levantar las piernas sobre el abdomen y eliminación de gases por recto) y porque existían informes anecdóticos de que el llanto se producía cuando las fórmulas eran cambiadas o cuando el lactante era cambiado de pecho a fórmula.

Las entidades anormales identificables - gastroenterológicas o de otra etiología - dan cuenta de menos de un 5% de los lactantes con cólicos. Por ello, en la gran mayoría de los lactantes con cólicos, estos episodios de llanto son muy probablemente explicados por diferencias individuales en los procesos de desarrollo, y son, por tanto un evento normal de la infancia (especialmente en los primeros tres meses de vida.) En este contexto es importante recordar que:

  1. Todos los lactantes normales lloran y la mayoría de los lactantes lloran más en los tres primeros meses de vida que en cualquier otra etapa de su vida.
  2. La duración y número de episodios de llanto varían de individuo a individuo; algunos lactantes consistentemente lloran más en todos los períodos del día y por períodos muchos más largos que otros.
  3. El lactante que llora tiende a seguir una curva característica, esto es, el llanto aumenta en los primeros dos a tres meses y disminuye alrededor de los 4 a 5 meses, siendo ello igualmente verdadero en lactantes con y sin cólicos, en culturas con distintos estilos de cuidado infantil, en lactantes de término y pretérmino, y en lactantes que reciben cuidados parentales adecuados o no.
  4. Todos los comportamientos usualmente considerados para definir un "síndrome de cólico" (llanto prolongado, expresión de dolor, etc) son también característicos del llanto de lactantes considerados sanos y sin cólicos, excepto que en los que llamamos cólicos son más intensos, ocurren por un período de tiempo más largo, u ocurren más frecuentemente.

En resumen, no hay ningún síntoma clínico o signo que sea considerado patognomónico para lactantes con el llamado síndrome de cólico infantil.

La discrepancia entre las expectativas de los padres ("que su hijo sea tranquilo") y la realidad de un lactante que llora permanentemente puede generar mucha preocupación y estrés. Aquel llanto que es inconsolable se considera frecuentemente como un síntoma de enfermedad, aunque este rasgo realmente no pueda discriminar entre presencia y ausencia de enfermedad a esta edad de la vida. Una expresión de dolor durante el llanto aumenta la preocupación respecto a enfermedad por parte de los padres aún cuando ello ocurra en forma ocasional. Finalmente, debido a que enfermedades poco frecuentes se pueden presentar como cólicos, es difícil para el padre y para el pediatra determinar cuando el llanto es debido a una enfermedad. Consecuentemente, el desafío para el pediatra es identificar y tratar aquellos pocos lactantes que tienen algún cuadro mórbido y ser de utilidad a la enorme mayoría de padres en los cuales el llanto de su hijo no es causado por enfermedad, ayudándolos y no complicarlos aún más, o, peor aún: causar algún tipo de iatrogenia.

Epidemiología

Debido a que la definición de cólico en muchos casos no es precisa, una estimación de su incidencia varía dependiendo de las definiciones usadas, si la historia fue tomada sola o con un instrumento de medición como cuestionarios, si los casos de enfermedades orgánicas fueron incluidos o excluidos, y si los estudios fueron hechos en forma prospectiva o retrospectiva. En general, mientras más estrictos sean los criterios de inclusión para estudios, más baja es la incidencia. Los estudios retrospectivos muestran una mayor incidencia de cólicos que los estudios prospectivos y los estudios basados en cuestionarios estiman una más baja incidencia que aquellos estudios basados en una anamnesis. La queja de cólico infantil es presentada con mayor frecuencia al pediatra o al médico general por familias de condición socioeconómica media y alta.

Evaluación clínica.

Las metas de la evaluación son determinar las características del llanto, la presencia de riesgo de enfermedad, y la presencia de factores concomitantes (ansiedad o depresión en la madre, estrés familiar) relacionados a, o que interactúan con, este llanto aumentado, que es disfuncional para el lactante y su familia. Las características fisiológicas y psicológicas relacionadas con esta entidad han sido tratadas extensamente en otros textos y no serán revisadas aquí en detalle.

Tratamiento

La aproximación terapéutica debiera entenderse más bien como manejo más que como tratamiento debido que, excepto unos pocos casos en el cual el cólico puede ser asociado a una enfermedad, los cambios logrados en la frecuencia e intensidad del llanto con el manejo médico son infrecuentes. Las enfermedades asociadas incidentalmente al cólico infantil pueden además aumentar el llanto típico de los primeros 3 meses, de manera que el tratamiento exitoso de la enfermedad asociada puede no eliminar necesariamente el llanto basal de un lactante. Consecuentemente, las metas del manejo son:

  1. Reducir la cantidad de llanto si es posible,
  2. Reducir la preocupación de los padres en relación al llanto,
  3. Prevenir consecuencias negativas para el lactante y sus padres.

Una investigación analítica de los estudios publicados en la literatura muestra que casi ninguna d e las numerosas intervenciones terapéuticas propuestas es claramente beneficiosa. Estas intervenciones incluyen el uso de: diciclomina; dietas hipoalergénicas para lactantes y sus madres; fórmulas de soya; fórmulas sin lactosa; uso de enzimas que contienen lactasa; simeticona; infusiones de hierbas. La diciclomina ha demostrado ser de cierta utilidad pero la posibilidad de reacciones adversas, algunas de ellas serias, ha limitado su uso, a tal punto que ha sido retirada del arsenal terapéutico de varios países.

Se ha demostrado que el empleo de medicamentos antiespasmódicos, conducta muy frecuente en algunos ambientes, es no sólo ineficaz sino que peligroso, por inducir una gradiente de efectos adversos sobre la motilidad intestinal, que pueden llegar hasta el íleo. La aparente resolución del llanto que a veces se observa en el corto plazo, es más que nada explicable por la acción de los barbitúricos contenidos en algunos de estos preparados, en tanto que el componente "antiespasmódico" de tales fármacos puede provocar hipertonía del esfínter anal, y exacerbación del síntoma en el mediano y largo plazo.

Las recientes revisiones publicadas en la literatura médica, que se ciñen a la metodología de la Medicina Basada en Evidencia, resaltan el hecho de que los niños tratados con medidas "placebo" muestran mejoría de los cólicos en proporciones variables (entre 5% y 83% de los casos). Es posible que una buena parte de esta variación sea debida al azar, al hecho de que los cólicos infantiles en la gran mayoría de los casos ceden espontáneamente a los tres meses de edad o a problemas metodológicos en los estudios respectivos. El hecho concreto es que no hay evidencia de que alguna intervención terapéutica sea verdaderamente efectiva.

Algunos grupos proponen, con razonables argumentos, que los cólicos infantiles -o al menos una proporción importante de ellos- reflejan el hecho de que entre el mes y los cuatro meses de edad, un proporción importante de lactantes pasa por un período de transitoria y no bien explicada hipertonía del esfínter anal en que existe una aparente dificultad para coordinar el pujo que precede a la defecación, (un requisito para ésta), con la relajación del piso pelviano, acto éste que completa el proceso defecatorio. Así, al no poder producirse una defecación normal, y mantenerse el esfínter cerrado por un período largo, las ondas contráctiles generadas por el intestino grueso se encuentran con un cabo distal: el aparato esfinteriano, cerrado. Estas ondas, de intensidad importante, son interpretadas como una manifestación dolorosa y pudieran ser responsables del cólico infantil. El uso empírico de recursos mecánicos simples, como el favorecer la apertura del canal anal con una sonda o un supositorio blando (de glicerina) con frecuencia provoca la expulsión explosiva de heces blandas y gas y suele aliviar el llanto del lactante.

Pronóstico

El cólico infantil se describe como benigno y de resolución espontánea a los tres o cuatro meses de edad. Asimismo, es sabido que no deja secuelas, por lo que su pronóstico es excelente. No hay evidencia que el lactante con cólico tenga un pronóstico negativo en relación a una amplia variedad de variables psicológicas, de comportamiento y de salud que han sido estudiadas. No hay diferencias en el crecimiento ni en la probabilidad de tener mayor frecuencia de infecciones o alergias. Una de las más corrientes presunciones es que el lactante con cólico tendrá más susceptibilidad de sufrir de dolor abdominal recurrente, en el futuro, durante la infancia. La escasa evidencia disponible a la fecha sugiere que no hay tal relación.

Conclusión

El síndrome de cólico del lactante no define un trastorno debido a una disfunción gastrointestinal u otro proceso patológico, sino más bien es común a un desarrollo normal (o a una variante habitual de éste), desde el punto de vista fisiológico, emocional y conductual. En ausencia de enfermedad, el estudio y el manejo están dirigidos a comprender si este llanto aumentado funciona o no en detrimento del lactante y sus padres, y en introducir estrategias de manejo que aumenten la probabilidad de pronósticos positivos. En el contexto de un apoyo apropiado, se debiera esperar un excelente pronóstico para los lactantes y sus familias. Los eventos negativos más temidos serían, por otra parte, las intervenciones imprudentes con propósito terapéutico y la consecuente iatrogenia.

 

II. Regurgitación

Regurgitación es el retorno involuntario de contenido gástrico (alimentos previamente digeridos, secreciones) a la boca o fuera de ella. Se distingue del vómito en que este último es definido por un reflejo del sistema nervioso central que involucra un proceso más complejo y activo, con un componente muscular importante: presencia de náuseas o arcadas, cierre del píloro, apertura del cardias, brusca contracción de la musculatura abdominal, emisión proyectante del contenido gástrico. La regurgitación es la manifestación visible más típica del reflujo gastroesofágico; éste se define como el paso retrógrado de contenido gástrico al esófago torácico. Los estudios de monitoreo de pH en el esófago demuestran la presencia de ácido en el esófago en un 5% del tiempo (promedio) en lactantes sanos. Debido a que el origen del ácido es gástrico, la única posible explicación es que todos los lactantes tienen episodios ocasionales de reflujo gastroesofágico (RGE). La enfermedad por reflujo gastroesofágico (Enfermedad por RGE) se refiere a las manifestaciones clínicas severas o al daño tisular que documentadamente son causados por RGE. Diversos signos y síntomas se pueden asociar con los efectos de reflujo en tejidos susceptibles. Las complicaciones referidas son raras en los lactantes, excepto en aquéllos con ciertas enfermedades de base.

Epidemiología

Alrededor del 50% de las madres con lactantes sanos, de 2 a 8 meses de edad, informan que sus hijos regurgitan 2 o más veces en el día. La regurgitación ocurre más de una vez al día en el 67% de los lactantes sanos de 4 meses y a los 6 meses de vida, el 24% de los lactantes de vida presentan este síntoma. La mayoría de los padres de estos niños piensa que la regurgitación es un problema. La regurgitación diaria disminuye gradualmente con la edad y, entre los 10 y 12 meses de edad, la presentan alrededor de un 5% de los lactantes.

Criterio y diagnóstico

Se considera que la regurgitación en los lactantes puede ser considerada normal en ausencia de hemorragia digestiva, aspiración demostrada, apnea, compromiso nutricional secundario o manifestaciones menos usuales, tales como el Síndrome de Sandifer. Adicionalmente, el lactante debe estar sano desde cualquier otro punto de vista y con ausencia de síntomas metabólicos y anormalidades del aparato gastrointestinal o del sistema nervioso central que pudieran explicar la regurgitación o el vómito. Ni la intensidad de la regurgitación ni su expulsión a través de la boca (o de las narices) tienen relevancia diagnóstica o pronóstica.

Evaluación clínica

La historia y el examen físico pueden proporcionar evidencia de enfermedad ajena al tracto gastrointestinal (aparato respiratorio, enfermedades metabólicas, infecciones, etc.). Los factores de riesgo para el desarrollo de Enfermedad por RGE incluyen: prematuridad, retraso del desarrollo psicomotor, y anormalidades congénitas de orofaringe, tórax, pulmones, sistema muscular, sistema nervioso central y tracto digestivo. Las evidencias de: hematemesis, sangre fecal, dificultad para deglutir, anemia (más allá de la anemia "fisiológica"), deberían sugerir prontamente una evaluación para Enfermedad por RGE, en ausencia de evidencia de otra enfermedad asociada. La desnutrición no se ve en el lactante normal con regurgitación habitual como expresión del RGE, (ya que el mecanismo de regurgitación suele deberse a distensión del estómago, a causa de la ingestión de volúmenes elevados de leche en niños con buen estado nutricional). Por ello, si se encuentra compromiso nutricional en presencia de una historia de vómitos/regurgitaciones habituales, debería descartarse una enfermedad subyacente (anomalías congénitas del tracto digestivo, enfermedades metabólicas, fibrosis quística, enfermedad celíaca, infecciones, aumento de presión intracraneana, etc.) Si la regurgitación persiste más allá del primer año de vida, un estudio radiográfico de la anatomía del tracto digestivo superior es apropiado para evaluar una malrotación u otras anormalidades anatómicas (si es que no hubiera sido hecho antes como parte de una evaluación para la posibilidad de una Enfermedad por RGE).

Características fisiológicas

En los lactantes prematuros, las alimentaciones de gran volumen o de alta osmolaridad retrasan el vaciamiento gástrico, induciendo hipomotilidad duodenal postprandial. En los niños de término, la regurgitación habitual es una situación transitoria, en parte debido a los cambios, endógenos y exógenos, que ocurren en los niños en el segundo semestre de la vida y que determinan la disminución y desaparición del síntoma.

El mecanismo del RGE del lactante, con su cuadro de regurgitaciones habituales, es la distensión del fondo gástrico a causa de la ingestión de alimentos líquidos (y de la deglución involuntaria de aire), lo que lleva, por un mecanismo reflejo a relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (EEI). La regurgitación ocurre como una consecuencia de esta breve relajación del EEI. Los cambios en la motilidad duodenal postprandial durante los primeros meses de vida hacia un patrón de mayor madurez, en el cual el volumen de la alimentación no afecta la tasa de vaciamiento, se refleja en que el duodeno optimiza su patrón de motilidad ante comidas más voluminosas y complejas. Otros factores fisiológicos también pueden jugar un papel en la madurez de la motilidad. En el segundo semestre de la vida, además, los volúmenes de líquido que el niño recibe son menores y ya comienzan a suministrarse alimentos de mayor densidad.

Características psicológicas

La ansiedad materna, el temperamento del lactante, y factores estresantes ambientales pueden interactuar para causar una relación anormal madre - hijo. Los lactantes pueden regurgitar o vomitar como un síntoma de problemas emocionales. Problemas de alimentación, como saciedad precoz, rechazo alimentario y excesivo llanto pueden ocurrir, con potencial impacto adverso sobre el estado nutricional.

Tratamiento

La evolución natural de la regurgitación del lactante es a la mejoría espontánea. Por tanto, las metas de tratamiento son: proporcionar un apoyo afectivo a la familia, y si es posible, reducir los síntomas, mientras se evitan las complicaciones. Las medidas efectivas de apoyo incluyen una respuesta empática y satisfactoria para los temores revelados o no revelados de los padres, y un compromiso de continuo apoyo y disponibilidad durante la evolución de los síntomas

Si no hay evidencia de enfermedad de base (ej.: la regurgitación es la única manifestación del niño con un examen normal), entonces el clínico debe proporcionar un apoyo efectivo incluyendo educación y el compromiso de disponibilidad. Un lactante crónicamente vomitador puede hacer sentir a su madre o padre culpable, deprimido, ansioso e irritable. En muchos casos los aspectos psicosociales de la regurgitación son los más relevantes y requieren guías. En el seguimiento, si no ha habido cambios, en ausencia de nuevos síntomas o signos, se pueden, además, sugerir modificaciones de la alimentación (con espesantes normocalóricos e isoosmolares, si el niño recibe alimentación artificial), la posición prona para el descanso vigil postprandial, la racionalización de la alimentación, sin sobrealimentar y un ambiente tranquilo al momento de la alimentación y el período postprandial, tanto como para los padres como para el lactante. Si estos cambios de hábito funcionan, ellos pueden ser mantenidos por algunos meses. Si no hay cambios favorables, se puede agregar un procinético, que tenga un buen índice de seguridad, como ensayo terapéutico. Se les debe informar a los padres que el medicamento no va a curar la regurgitación sino que va a reducir el síntoma mientras el tubo digestivo "madura". Aquellos medicamentos que mejoran la motilidad gástrica y esofágica van a reducir los índices de RGE. Aunque el prescribir medicamentos para un trastorno funcional puede aumentar la percepción de los padres respecto a la vulnerabilidad del niño, esto puede ser compensado por la resolución del síntoma. Los padres deben ser apoyados recordándoles la analogía con el uso de acetaminofeno para el manejo de la fiebre: un medicamento que trata el síntoma y no la causa. El entusiasmo para referir lactantes regurgitadores al gastroenterólogo debe ser evitado o contenido con el conocimiento de que la gran mayoría de los lactantes, especialmente aquéllos que no tienen condiciones médicas preexistentes, no desarrollarán Enfermedad por RGE. Los lactantes subjetivamente saludables, que regurgitan, no necesitan estudios de laboratorio, que pueden resultar preocupantes, caros y en ocasiones iatrogénicos. El apoyo a la familia está en el repertorio del médico primario. Debieran reservarse las referencias a especialistas cuando aparecen alteraciones gastrointestinales significativas: disfagia, neumonía aspirativa, desnutrición, o cuando ha habido alguna falla en terapia empírica y/o persistencia de la regurgitación diaria pasado el primer año.

 

III. Variaciones en las Deposiciones

Particularmente, durante los primeros meses de vida de los niños, los padres ponen mucha atención a la frecuencia y a las características de las deposiciones de éstos. Cualquier desviación que se considere alejada de la normalidad puede gatillar una llamada o una visita al pediatra. Por tanto, no es sorprendente que aproximadamente un 3% de las consultas a pediatras generales y entre un 1/4 y un 1/3 de las consultas a gastroenterólogos pediatras estén relacionadas con la percepción de parte de los padres, de un trastorno en la eliminación de deposiciones en sus hijos. La constipación crónica es fuente de ansiedad para los padres, quienes temen de que alguna enfermedad seria pueda estar causando el síntoma. Sin embargo, sólo una pequeña minoría de niños estreñidos tiene una causa orgánica de constipación. Más allá del período neonatal, la causa más común de constipación es funcional y ha sido llamada: idiopática, conductual o retención funcional. En la mayoría de los casos, los padres están preocupados porque las deposiciones del niño son muy grandes, duras o infrecuentes y generalmente provocan dolor a la evacuación.

Disminución en la frecuencia y/o aumento en la consistencia

La frecuencia normal de las deposiciones a diferentes edades se ha definido en estudios clásicos. Los lactantes tienen una media de 4 deposiciones por día durante la primera semana de vida. Esta frecuencia gradualmente declina a un promedio de 1,7 deposiciones por día a los 2 años y a 1,2 deposiciones por día a los 4 años de edad. Sin embargo, en un grupo de lactantes alimentados al pecho puede haber intervalos sin que éstos presenten ninguna deposición, durante varios días, llegando inclusive a pasar de una semana sin defecar. Esta situación se considera normal, ocurre en un 1/6 a un 1/5 de los lactantes sanos entre los 28 días y los 3 meses de vida, no corresponde a constipación, en rigor, y no tiene relevancia patológica alguna. Sólo se sabe que la frecuencia de cólicos puede estar aumentada en esta situación. Después de los 4 años, la frecuencia de defecaciones permanece sin cambiar. La disminución de la frecuencia de la defecación con la edad, se correlaciona con el aumento de tiempo del tránsito intestinal: éste es de aproximadamente 8 horas en las primeras semanas de vida y llega a 26 horas entre los 3 y los 13 años de edad.

En algunos niños, la defecación se produce una o más veces al día, mientras que en otros ocurre cada 2 ó más días. En este ultimo caso no se puede hablar de constipación si las deposiciones son de consistencia normal. Se considera que un niño es constipado, aunque tenga deposiciones diarias, si estas son duras, provocan molestia al ser evacuadas y persiste materia fecal en el recto. Los recién nacidos y lactantes alimentados al pecho materno, aún cuando puedan pasar en ocasiones varios días sin defecar, tienen deposiciones siempre fluidas, con las características típicas de las heces del niño alimentado al pecho (color amarillo oro, espumosas, con sustancias reductoras presentes y pH fecal ácido). En el segundo semestre de la vida, la frecuencia y consistencia de las evacuaciones y el tiempo de tránsito intestinal están muy influenciados por la cantidad de fibra de la dieta. Las dietas ricas en fibras, producen deposiciones más frecuentes, más blandas, y un tiempo de tránsito intestinal más corto. Por el contrario, las deposiciones duras y secas, son características de las dietas con escaso contenido en fibras.

La constipación crónica funcional representa un verdadero círculo vicioso, que comienza con los primeros episodios agudos de constipación del niño. Estos episodios surgen de eventos variados, tales como: cambios en la dieta o en la rutina de defecación, un entrenamiento inadecuado, situaciones estresantes, enfermedades intercurrentes, uso de ciertos medicamentos o alteración en la postura defecatoria. El acto de defecar, en estos casos, al producir una evacuación dolorosa es considerado como traumático, por un niño que quiere evitar una sensación desagradable al momento de defecar. Posteriormente, cada vez que el niño perciba la repleción del recto, tratará de inducir una retención voluntaria de deposiciones, para evitar el dolor. La retención de deposiciones y el aumento en su consistencia llevan, subsecuentemente, al paso de grandes masas fecales que distienden dolorosamente el ano y refuerzan los temores del niño, creando en éste una verdadera fobia a defecar, lo que resulta en una marcada conducta retentiva. Tales niños responden a la urgencia de defecar contrayendo el esfínter anal y el piso de la pelvis, con la intención de retener deposiciones. Eventualmente el recto se acostumbra al estímulo de grandes masas fecales y la urgencia para defecar desaparece. Con el tiempo este comportamiento retentivo lleva a un reflejo condicionado. Dicha conducta es mucho más marcada en preescolares, ya que en esta etapa del ciclo vital predomina el pensamiento prelógico. En la medida en que la pared rectal se va distendiendo puede ocurrir escurrimiento fecal lo que alarma y preocupa considerablemente a los padres. El diagnóstico y manejo de lactantes con constipación crónica funcional ha sido extensamente revisado en textos adicionales (incluyendo el "Manual de Gastroenterología Pediátrica" de nuestro Departamento de Pediatría).

Variación en el color de las deposiciones

La coloración de las deposiciones es muy variable durante los primeros años de vida y ésta depende principalmente de la alimentación que el lactante reciba y de la función gastrointestinal asociada, como la secreción endógena de las vías biliares y del páncreas. Típicamente, las deposiciones en el periodo de lactante van de un amarillo oro en el lactante alimentado al pecho, pasando por toda la gama y variedades de amarillos, a los tonos verdes y cafés. Es importante recordar que el consumo de vegetales como la betarraga y otros de su misma coloración, conducen a la presencia de contenido rojizo en las deposiciones. En términos generales la deposición verde oscura petróleo típica de los primeros días corresponde a la eliminación de meconio que en algunos niños puede prolongarse por un periodo adicional. También es normal observar deposiciones muy oscuras asociadas a enfermedades durante las cuales el niño disminuye la frecuencia de la evacuación de heces, ya sea por el uso de medicamentos que disminuyen el tránsito y/o la hospitalización y cirugía,. En estos casos, las siguientes deposiciones, al reactivarse la vida normal, pueden darse particularmente pigmentadas y esto no debiera llamar la atención.

Se considera que cualquier deposición que no sea blanca, roja o negra debe ser considerada normal del punto de vista del color. Una deposición roja, debe alertar al clínico respecto a la presencia de sangre en ella. Del mismo modo toda deposición negra, especialmente si es de aspecto de alquitrán y de olor fétido, debiera ser sujeta a evaluación para descartar hemorragia digestiva alta. Finalmente cualquier deposición blanca debiera alertar rápidamente a una consulta médica y a la evaluación del niño para descartar una ictericia obstructiva o colestásica.

Diarrea inespecífica ("funcional")

Con cierta frecuencia, los lactantes mayores y los preescolares menores que están creciendo normalmente pueden presentar deposiciones disgregadas, frecuentes y con restos de alimentos. Este complejo sintomático se ha conocido como diarrea del lactante mayor o diarrea crónica inespecífica. Esta condición, que ocurre más frecuentemente entre los 12 y 24 meses de vida, es intermitente y caracterizada por el pasaje repentino de deposiciones sueltas, ocasionalmente mucosas, y que pueden contener restos de alimentos no digeridos, tales como arvejas y zanahorias, unas 3 a 4 veces cada día por más de 4 semanas en forma intermitente. A pesar de estas deposiciones anormales, el niño se encuentra completamente normal en términos de apetito, actividad y vitalidad. Al igual que con otros trastornos digestivos funcionales, hoy en día se han establecido criterios de diagnóstico precisos para estas anomalías. Esta diarrea del lactante es la causa más común de diarrea crónica en niños que se ven sanos. Como tal, esta entidad llega a ser un problema para el clínico habitual y una causa de consulta común al gastroenterólogo. No se conocen las tasas de incidencia o prevalencia, en parte porque esta condición es autolimitada. De este modo, la diarrea del lactante es parte de un espectro de trastornos gastrointestinales funcionales que aparentemente son tan frecuentes en la niñez como en la adultez.

El diagnóstico de esta diarrea crónica esta basada en la ausencia de enfermedad subyacente. La evaluación clínica esta dirigida a determinar si hay signos de enfermedad asociada, tales como infecciones y otras, y muy especialmente la presencia de hechos que deben ser buscados en la historia para identificar factores que pueden gatillar o exacerbar la diarrea, como la excesiva ingesta de jugos de frutas o bebidas carbonatadas, el uso reciente o repetido de antibióticos o laxantes, y la adopción de dietas pobres en grasa. Por definición, si el niño está creciendo bien, la investigación de mala absorción no está indicada. Las intervenciones que están indicadas para apoyar el diagnóstico son: una cuidadosa historia clínica que evalúe la presencia de los criterios diagnósticos descritos, un buen examen clínico incluyendo una inspección visual de las deposiciones, la medición de peso y estatura y la presencia de signos sugerentes de enfermedad asociada. En aquellos pacientes que son atópicos o que tengan una fuerte historia familiar de atopía en parientes de primer grado, o que tengan inmunodeficiencias menores puede requerirse un mayor estudio.

Existe una variedad de mecanismos que han sido implicados en la diarrea crónica inespecífica del lactante. La más aceptada explicación de los mecanismos de esta condición, tan común y autolimitada, se refiere a la acción de los zumos y otros líquidos, hiperosmolares y con excesiva concentración de azúcares, en la producción de una aceleración en la motilidad intestinal. De esta manera, un tránsito rápido determina deposiciones más frecuentes y fluidas. Ello es magnificado por las dietas pobres en grasas.

El niño no necesita tratamiento farmacológico y el cambio en la composición de su alimentación es suficiente para volver a un patrón normal de evacuaciones. Para los padres el apoyo es fundamental. La aproximación al tratamiento está basada en la comprensión de los posibles mecanismos subyacentes que pueden resultar en los síntomas conocidos como diarrea inespecífica del lactante. El reconocimiento de que ciertos factores dietéticos (excesiva ingesta de líquidos, excesiva ingesta de jugos, baja dieta en grasa) juega un papel patogénico en algunos niños, ha focalizado la atención en el tratamiento dietético de esta entidad.