NEUMOPATIAS ATIPICAS

Dr. Ignacio Sánchez D.
Dr. Nils Linus Holmgren P.

Se define como neumopatías atípicas a aquellas neumonías que no siguen un curso clínico o radiológico habitual, para diferenciarlas de las que son producidas por los agentes bacterianos clásicos. Dentro de las etiologías más frecuentes se incluyen:

  1. Mycoplasma pneumoniae
  2. Chlamydia pneumoniae
  3. Chlamydia psittaci
  4. Legionella pneumophila

A continuación se describirán los aspectos epidemiológicos, características clínicas y de laboratorio, métodos diagnósticos y tratamiento de cada una de estas neumopatías atípicas. La tabla 1 resume la frecuencia de estos agentes etiológicos en las neumopatías atípicas en niños.

 

a) Mycoplasma pneumoniae:

Es la causa más frecuente de neumopatías atípicas en niños y adultos. El agente etiológico es un organismo pleomórfico carente de pared celular, perteneciente al género Mycoplasma, que se une al epitelio respiratorio introduciéndose entre los cilios de éste, produciendo daño directo aparentemente por la producción de radicales libres. Este daño celular induce ciliostasis, lo que explica la tos persistente que produce la infección por este germen.

Epidemiología: Es un germen endémico en áreas urbanas y rurales con brotes epidémicos cada 4 a 7 años. La mayor incidencia ocurre en el grupo etario de 5 a 9 años, seguido por el grupo de 10 a 14 años, y luego por los menores de 5 años. En el pasado se consideraba que la incidencia en el grupo de menores de 5 años era muy baja, pero actualmente debe considerarse como agente etiológico importante en este grupo de edad. La incidencia en menores de 6 meses es realmente infrecuente. Su período de incubación es de aproximadamente 3 semanas.

Manifestaciones clínicas: La sintomatología respiratoria es la más frecuente, siendo la neumonía la manifestación principal. El inicio es usualmente gradual (días) presentándose compromiso del estado general, fiebre (37.8 - 39.5 C) y cefalea. La tos aparece 3 a 5 días más tarde, siendo inicialmente no productiva, en paroxismos y más tarde productiva, con secreción mucosa, a veces con estrías de sangre. La coriza es un antecedente infrecuente. Otros síntomas como calofríos, odinofagia, dolor torácico, nauseas, vómitos y diarrea son frecuentes de observar.

En el examen físico pulmonar destaca la presencia de hiperinsuflación, con sibilancias y crepitaciones gruesas. Usualmente la escasa signología pulmonar es discordante con el compromiso respiratorio del paciente, hecho que suele ser una clave diagnóstica importante para sospechar en la presencia de infección por Mycoplasma pneumoniae. Se puede observar la aparición de pequeño derrame pleural marginal hasta en el 20 % de los casos (utilizando la técnica radiológica en decúbito lateral). Dentro de las manifestaciones extrapulmonares se describen múltiples alteraciones, como la otitis media aguda o miringitis bulosa, exantema máculopapular y vesicular que pueden llegar hasta el eritema multiforme. La presencia de eritema multiforme durante o después de una neumonía es altamente sugerente de infección por Mycoplasma pneumoniae.

Otras manifestaciones importantes son las neurológicas (meningoencefalitis), cardiológicas (miocarditis), gastrointestinales (disfunción hepática), hematológicas (anemia hemolítica), musculoesqueléticas (artralgias) y génitourinarias (glomérulonefritis aguda), las que pueden observarse durante, o hasta 3 semanas de iniciada, la sintomatología pulmonar. La evolución de los síntomas respiratorios sin tratamiento apropiado es de 3 a 4 semanas.

Exámenes de laboratorio:

  1. Los hallazgos radiológicos son variables y no específicos y pueden incluir varias características, dentro de las que hay que destacar:
    • Imágenes de relleno alveolar del tipo neumonía, siendo de preferencia unilateral (87%), localizada con mayor frecuencia en las bases pulmonares.
    • Atelectasias lineales de grado variable, que pueden comprometer a todo un lóbulo pulmonar.
    • Infiltrado nodular (infrecuente).
    • Adenopatías hiliares (infrecuente), en las que hay que considerar la tuberculosis en el diagnóstico diferencial.
  2. Hemograma: Es inespecífico, el recuento leucocitario puede ser normal o estar moderadamente elevado (neutrofilia). En la etapa aguda de la enfermedad, la VHS puede estar moderadamente elevada.
  3. El Test de Coombs, anticuerpos antinucleares y VDRL pueden estar positivos en forma inespecífica.

Diagnóstico:

  1. Cultivo: es técnicamente difícil de realizar y no se ocupa como herramienta diagnóstica en la práctica clínica.
  2. Reacción de polimerasa en cadena: posee una sensibilidad de 73% y una especificidad de 94%. Esta baja sensibilidad se explicaría por la presencia de inhibidores de la DNA polimerasa en las muestras obtenidas.
  3. Serología:
    1. Crioaglutininas: Mide autoanticuerpos contra IgM, los cuales aglutinan eritrocitos a la temperatura de 4 grados C. Entre el 30 a 75 % de los pacientes con neumonía por Mycoplasma pneumoniae tendrán positivo este examen. Tienden a ser positivas a partir de la primera semana y a desaparecer al cabo de 2 a 3 meses. Las crioaglutininas se pueden realizar en forma cuantitativa en laboratorio (considerándose como positivo valores de 1/32 o superiores), o en forma cualitativa al lado de la cama del enfermo. Niveles de 1/64 en la técnica cuantitativa se correlacionan con niveles positivos en la cualitativa. La forma de realizar la técnica cualitativa consiste en colocar 0.3 -0.4 ml de sangre del paciente y colocarlo en un tubo con anticoagulante (tapa azul). La relación sangre anticoagulante debe ser de 1/1. Luego se coloca en hielo y se observa la aglutinación, la cual debe ser reversible una vez recalentado el tubo.
    2. ELISA: mide niveles de IgM e IgG específicos para Mycoplasma pneumoniae, es el método más utilizado en la actualidad, con buenos resultados a partir de los 5-7 días de enfermedad.
    3. Fijación de complemento: posee baja sensibilidad en niños. Se busca un ascenso de 4 veces en los títulos de anticuerpos para considerarlo positivos.

Tratamiento:

 

b) Chlamydia pneumoniae:

La chlamydia pneumoniae ha adquirido gran importancia dentro de los agentes que producen neumonías atípicas. Es una bacteria portadora de pared celular carente de peptidoglicano, que pertenece al grupo de "parásitos" intracelulares exclusivos. Muchos detalles de su patogénesis se desconocen, pero se sabe que este agente se multiplica a nivel de los macrófagos alveolares, células musculares lisas y células endoteliales. La infección por Chlamydia pneumoniae tiende a dejar una inmunidad parcial.

Epidemiología: Se considera en la actualidad como patógeno humano exclusivo, no habiéndose logrado identificar aún reservorios zoonóticos. Su patrón de transmisión por el momento no está completamente claro, pero se supone que es a través de aerosoles y fomites. Estadísticas europeas demuestran que alrededor del 6 a 19% de las neumonías comunitarias son provocadas por esta bacteria. Parece no existir variación estacional en la incidencia de esta infección; existen brotes ocasionales dependiendo de la ubicación geográfica. Estudios serológicos revelan que alrededor del 50% de los adultos en Japón y Estados Unidos presentan IgG positiva para esta bacteria, lo que sugiere que las infecciones por Chlamydia pneumoniae son frecuentes, y muchas veces subclínicas. Así tambien, debe tenerse en cuenta que alrededor del 50% de los niños menores de 12 años que presentan infección por esta bacteria no tienen respuesta inmunológica detectable con los métodos actuales.

Manifestaciones clínicas: La gran mayoría de las infecciones son usualmente leves o asintomáticas. Estudios realizados en Finlandia en una población de reclutas militares, demuestran que sólo el 10 % presentan manifestaciones clínicas. Las neumonías primarias suelen presentarse en niños (usualmente mayores de 7 años) y adultos jóvenes. La neumonía por reinfección tiende a ocurrir en ancianos. El período de incubación se estima en aproximadamente un mes. Los síntomas usualmente tienen un inicio gradual, pero puede ser de presentación aguda, lo cual sugiere coinfección con otro germen. Es frecuente observar inicialmente síntomas respiratorios altos (odinofagia y disfonía), a los que siguen 1 a 4 semanas de fiebre, compromiso del estado general, tos con expectoración mucosa y cefalea. Muchas veces los síntomas respiratorios altos han desaparecido al iniciarse los síntomas de la neumonía. En la mayoría de los casos las neumonías son leves, pero se han descrito casos de extrema gravedad aún en personas inmunocompetentes.

Exámenes de laboratorio: Las manifestaciones radiológicas son muy variables, sin un patrón radiológico característico que permita diferenciarla de otras bacterias. Van desde la completa normalidad hasta compromiso intersticial, que involucra a todos los lóbulos pulmonares. La alteración pulmonar tiende a ser más frecuente hacia las bases. En los exámenes generales de laboratorio se aprecia un recuento leucocitario usualmente normal, con elevación variable de la VHS. Las fosfatasas alcalinas están frecuentemente aumentadas.

Diagnóstico:

  1. Cultivo: Se realiza en cultivos celulares, obteniéndose la muestra preferentemente de la nasofárinx.
  2. Reacción de polimerasa en cadena: es un test promisorio, presenta un 84% de sensibilidad y 99% de especificidad, pero aún no está ampliamente disponible.
  3. Serología: Fijación de complemento y microinmunofluorescencia. Se considera como infección aguda un aumento de más de 4 veces para IgG, y los títulos aislados de IgM de 1/16 o de IgG de 1/512. En la primoinfección, el alza de IgM ocurre alrededor de las 3 semanas y la de IgG alrededor de las 6 a 8 semanas.

Tratamiento:

En niños menores de 8 años: eritromicina 50 mg/kg/día dosificado cada 6 horas durante 3 semanas, y como alternativa la claritromicina 15mg/kg/día dosificado cada 12 horas por 21 días. En el caso de niños mayores de 8 años y adultos las alternativas son eritromicina en dosis similares por 3 semanas y doxiciclina 100 mg/día dosificado cada 12 horas por 3 semanas. La duración del tratamiento probablemente traerá problemas de adherencia; sin embargo, las terapias abreviadas presentan el problema de recaída de los síntomas.

 

c) Chlamydia psittaci:

Este germen pertenece al género Chlamydia, al igual que Chlamydia pneumoniae, compartiendo con éste, características morfológicas y bioquímicas.

Epidemiología: Chlamydia psittaci posee un amplio rango de huéspedes, tanto aves como mamíferos, siendo las aves pertenecientes principalmente a las familias de los pavos y psitácidos (ej: loros). Las infecciones humanas son infrecuentes y al ocurrir están asociadas con el contacto con psitácidos o palomas.

Manifestaciones clínicas: El período de incubación oscila entre 5 - 21 días posteriormente a la exposición (promedio 15 días). El inicio es usualmente agudo; se presenta fiebre alta asociada frecuentemente a calofríos, tos no productiva y cefalea, la cual suele ser muy intensa, lo que hace plantear muchas veces el diagnóstico diferencial con meningitis. La tos es generalmente no productiva y en el examen pulmonar es frecuente encontrar crepitaciones difusas y escasa signología obstructiva.

Exámenes de laboratorio: Los hallazgos radiológicos suelen ser variables, con infiltrados no característicos; en algunos pacientes se puede encontrar derrame pleural marginal. El hemograma suele mostrar un recuento leucocitario normal o levemente elevado. Las pruebas hepáticas suelen estar alteradas; puede ser frecuente encontrar aumentos de bilirrubina, fosfatasas alcalinas y aspartato aminotransferasa.

Tratamiento: En niños el esquema indicado es eritromicina, 50 mg/kg/día cada 6 horas por 10 días. Las dosis en adolescentes y adultos son tetraciclina, 500 mg cada 6 horas por 10 días y eritromicina, 500 mg cada 6 horas por 10 días.

 

d) Legionella pneumophila:

Corresponde a un bacilo Gram negativo aerobio no formador de esporas, de difícil cultivo, que requiere medios especiales para su crecimiento. Se le encuentra de preferencia en lagos, lagunas, tanques de agua caliente, y aire acondicionado. Su incidencia en la población pediátrica se desconoce, pero estudios serológicos en niños de 5 años revelan que entre el 20 a 50 % de los niños presentan títulos significativos de anticuerpos contra Legionella, lo que se puede explicar por infecciones subclínicas.

Se postula que el mecanismo de transmisión es a través de aerosoles. El ingreso a los pulmones puede ser por aspiración, precedida o no por colonización de orofaringe, inhalación directa o por vía hematógena a partir de otros focos de infección.

Manifestaciones clínicas: La neumonía se acompaña de fiebre alta, tos, dolor pleurítico, disnea, dolor abdominal, diarrea y cefalea desde el inicio. Estos síntomas lo hacen indistinguible de una neumonía bacteriana habitual grave. La insuficiencia respiratoria puede presentarse en forma frecuente.

Exámenes de laboratorio: El hemograma muestra leucocitosis y desviación a izquierda. Las imágenes radiológicas demuestran usualmente consolidación lobar, derrames pleurales y, ocasionalmente cavitación.

Diagnóstico: El método más específico de diagnóstico es el aislamiento de la bacteria desde la expectoración u otra muestra de la vía respiratoria, por medio del cultivo. Se describe la detección directa por medio de anticuerpos fluorescentes. La serología se utiliza en estudios epidemiológicos, no siendo útil en clínica por su latencia y por la posibilidad de reacciones cruzadas con otras bacterias.

Tratamiento: Se sugiere el uso de eritromicina 15 mg/kg dosis cada 6 horas por vía intravenosa, durante 21 días; de acuerdo a la evolución se puede cambiar a la vía oral. En los casos graves, se recomienda agregar rifampicina 15mg/kg/día. Otras alternativas, como trimetroprim + sulfametoxazol, quinolonas (ciprofloxacino) y los nuevos macrólidos, parecen promisorias.

TABLA 1.
Frecuencia relativa de los agentes etiológicos más comunes en las neumonías atípicas en niños.

Agente

0-1 año

1-5 años

6-16 años

Mycoplasma pneumoniae

-

++

+++

Chlamydia pneumoniae

-

+++

+++

Chlamydia psitacci

-

+

+

Legionella

+

+

+

Coxiella burnetii

+

+

+

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Hammerschlag MR. Atypical pneumonias in children. Adv Pediatr Infect Dis 1995;10:1-39.
  2. Broughton R : Infectious due to Mycoplasma pneumoniae in childhood. Pediatr Infect Dis J 1986;5:71-85.
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