OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA ALTA

Dr. Ignacio Sánchez D.
Dra. Solange Caussade L.

a) Generalidades:

La vía aérea alta o superior se puede obstruir en una variedad de situaciones, todas éstas van a significar una emergencia médica por el riesgo de asfixia e hipoxia que significan. La laringe del niño se localiza a nivel de las vértebras cervicales C3-C4, y comparada con la del adulto que se ubica a nivel de C5-C6, el riesgo de aspiración es mayor. La epiglotis es larga y tiene forma de U, con frecuencia presenta cierta inmadurez que la hace flácida y colapsable, además de ser sensible al edema e infección. El anillo cricoides es el área más estrecha de la vía aérea de los niños, la traquea es corta y estrecha. Si comparamos la vía aérea de un niño con la del adulto, 1 mm de edema en el primero compromete la vía aérea en un 75%, contra un 19% de disminución del lumen de la vía aérea de un adulto.

Junto con discutir en forma general las diferentes etiologías que pueden causar una obstrucción de la vía aérea alta, haremos mención al tratamiento médico común a todas ellas (asegurar una vía aérea permeable), discutiendo más en detalle los cuadro de laringitis obstructiva y epiglotitis, debido a la importancia de realizar el diagnóstico diferencial entre ellas.

 

b) Epidemiología:

La mayor frecuencia de episodios de obstrucción de la vía aérea alta corresponden a episodios de laringitis obstructiva de tipo viral, en particular a virus parainfluenza, se presenta en los meses de otoño y en general afecta a mayores de 1 año. A pesar de que el cuadro de epiglotitis se presenta en forma muy poco frecuente, es importante tenerlo presente ya que su diagnóstico oportuno implica una serie de acciones del punto de vista diagnóstico y terapéutico que serán de suma importancia para el paciente.

 

c) Etiología:

Estas pueden ser divididas en supraglóticas e infraglóticas, y se pueden subdividir en infecciosas y no infecciosas.

  1. Supraglóticas:
    1. Infecciosas:
      • Epiglotitis
      • absceso retrofaríngeo
      • absceso periamigdaliano
      • sindrome mononucleósico y aumento de tamaño de ganglios linfáticos.
    2. No infecciosas:
      • cuerpo extraño
      • trauma
      • edema angioneurótico
      • ingestión de cáusticos
      • neoplasias
  2. Infraglóticas:
    1. Infecciosas:
      • laringotraqueobronquitis aguda (croup viral).
      • traqueítis bacteriana
    2. No infecciosas:
      • cuerpo extraño
      • laringotraqueomalacia
      • compresión extrínseca de la vía aérea
      • croup espasmódico

 

d) Laringotraqueobronquitis obstructiva:

La laringotraqueobronquitis es una de las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea. El agente etiológico más común es el virus parainfluenza tipo 1 y 2, aunque otros agentes virales se pueden encontrar (VRS, Influenza, rinovirus, etc). El edema y la inflamación de la región infraglótica son los responsables del cuadro obstructivo. El croup espasmódico es una entidad similar a la laringotraqueítis viral, pero sin la fase prodrómica de infección viral y el cuadro febril. Se ha postulado que esta entidad representa una reacción de hipersensibilidad a una infección previa, en general al virus parainfluenza. Los niños afectados suelen tener antecedentes de atopia, pueden desarrollar sibilancias y signos de hiperreactividad bronquial. Los síntomas y signos se detallan en la Tabla 1, en la que se hace una comparación con la presentación clínica de la Epiglotitis aguda.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de laringotraqueobronquitis (LTB) y epiglotitis.

Epiglotitis

Laringotraqueobronquitis

causa

bacteriana (H.Influenzae)

viral

edad

> 2 años

6m a 3 años

obstrucción

supraglótica

subglótica

inicio

brusco (horas)

gradual

fiebre

alta

baja

disfagia

si

no

hipersalivación

si

no

postura

sentado

decúbito

compromiso tóxico

si

no

tos

no

si, perruna

voz

nasal

ronca

frec. respiratoria

normal o aumentada

aumentada

curso clínico

corto

largo

 

El tratamiento general de un cuadro que produzca obstrucción de la vía aérea superior consistirá en asegurar la permeabilidad de la vía aérea (casos de trauma, cuerpo extraño, aspiración de cáusticos, etc). Con este objetivo, puede ser necesario mantener sólo una posición adecuada de la cabeza, aporte de oxígeno a través de mascarilla, cánula mayo, intubación a través de tubo oro u nasotraqueal, punción transcricoídea o traqueostomía dependiendo del caso y de la urgencia.

Medidas utilizadas en pacientes con croup viral:

  1. aire frío (en la casa, es la primera indicación que se les entrega a los padres)
  2. oxígeno en los casos de presentar hipoxemia
  3. hidratación adecuada, a tolerancia
  4. nebulizaciones de adrenalina racémica o adrenalina común (se deben realizar en un Servicio de Urgencia para estar atentos a su respuesta y la eventual presencia de rebote de la obstrucción alta).
  5. corticoides sistémicos (su uso ha sido controvertido, sin embargo se acepta que su indicación es en pacientes con laringitis grado II y III, con el objetivo de disminuir el período en el hospital).
  6. corticoides inhalatorios: se han publicado trabajos en los últimos años que han sido satisfactorios con el uso de budesonide.
  7. vía aérea artificial: En pacientes con obstrucción grave, que no responde a tratamiento médico, se puede requerir de intubación y conexión a ventilación mecánica. Otras alternativas de urgencia son la punción trancricoídea y en casos extremos la traqueostomía.

Los requerimientos para el tratamiento de nebulizaciones en un episodio de laringotraqueobronquitis aguda son:

Gas: Aire u Oxígeno
Flujo: 6-8 l / min.
Tiempo: 10 min.
Volumen total : Diluir medicamento en suero fisiológico 0.9 % hasta completar 4 cc.
Dosis: Adrenalina racémica: 0.05 ml/kg/dosis. Vol. mínimo: 0.3 ml Vol. máximo: 1.0 ml

Con el objetivo de evaluar la gravedad de un cuadro de laringitis obstructiva, se han desarrollado diferentes puntajes clínicos, en la Tabla 2 se presenta el de Downes y cols por ser el que se utiliza en nuestro Servicio.

Tabla 2. PUNTAJE CLINICO en laringitis obstructiva ( Downes y cols ).

Parámetro

0

1

2

Ruidos inspiratorios

normal

rudos, roncus

lento

Estridor

no

inspiratorio

insp y esp

Tos

no

llanto afónico

tos perruna

Retracción

no

supraesternal

supraesternal

aleteo nasal

no

presente

presente

Cianosis

no

con aire ambiental

con FiO2 = 0.4

Severidad:

leve: 0 - 3
moderado: 4 - 7
grave: > 7

e) Epiglotitis:

La epiglotitis es una enfermedad grave, poco frecuente, que provoca obstrucción de la vía aérea alta, el diagnóstico debe realizarse en forma precoz para poder iniciar un tratamiento en forma temprana que evite un curso fatal. Es una infección bacteriana que afecta la epiglotis, los repliegues aritenoepiglóticos y los cartílagos aritenoides. Otro cuadro de infección respiratorio alto de causa bacteriana importante de destacar es la traqueítis bacteriana. Los síntomas clínicos se inician con una infección viral que se sobreinfecta con Staphyilococcus aureus o Haemophilus Influenzae. Dentro de sus manifestaciones clínicas, destaca que éstas son muy similares a las de un cuadro de laringotraqueobronquitis viral, en que el paciente se deteriora en forma súbita, presentando estridor, fiebre alta y compromiso tóxico evidente. En la Tabla se presenta el diagnóstico diferencial de la laringotraqueobronquitis aguda y de epiglotitis.

Las medidas a realizar en un paciente con sospecha de epiglotitis son las siguientes:

  1. No colocar al paciente en posición supina, mantenerlo sentado.
  2. oxígeno
  3. ubicar a la persona de mayor experiencia en intubación (intensivista, anestesiólogo, etc).
  4. intubación del paciente bajo anestesia general (si se dan las condiciones).
  5. si se confirma la sospecha de epiglotitis: dejar una vía aérea artificial.
  6. toma de hemocultivos, hemograma, cultivo de la lesión.
  7. inicio de tratamiento antibiótico (cefalosporinas, cloramfenicol).

Si la sospecha clínica de epiglotitis es muy alta, al paciente no se le debe realizar ningún examen previo a asegurar la permeabilidad de la vía aérea. En caso de que las condiciones del paciente lo permitan, y/o de que existan dudas en el diagnóstico, se sugiere realizar una Rx lateral de cuello. No se deben realizar exámenes de sangre (hemograma, gases arteriales), mientras el diagnóstico de epiglotitis esté descartado o la vía aérea esté asegurada.

Mantener la vía aérea permeable durante los días que se requiera es tan importante como colocarla. No se puede permitir que un paciente con epiglotitis se extube en forma accidental. En general, luego de 3 a 4 días de tratamiento antibiótico, el edema de la vía aérea disminuye en forma significativa, lo que permite la extubación del paciente y continuar su tratamiento en sala.

 

Bibliografía:

  1. Grad R. Acute infections producing upper airway obstruction. En Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children. Pags 447-461, 6th Edition W.B. Saunders Company 1998.
  2. Cressman WR, Myer C. Diagnosis and management of croup and epiglottitis. Ped Clin North Am 1994; 41: 265-276.
  3. Cruz MN, Steward G, Rosemberg N.Use of dexamethasone in the outpatient management of acute laryngotracheitis. Pediatrics 1995; 96:220-223.
  4. Gonzalez VH, Wald E, Rose E et al. Epiglottitis and Haemophilus Influenzae immunization. The Pittsburgh Experience-A five year review. Pediatrics 1995; 96:424-427.
  5. Haemophilus Influenzae infections. In: 1994 Red Book, Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, pag 203-216.