PREVENCION DE ACCIDENTES

Dra. Patricia Valenzuela C.
Dr. Enrique Paris M.

En Chile, las lesiones por accidentes constituyen la tercera causa de muerte en la población general después de las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. Sin embargo, en la población infantil, representan la primera causa de muerte en los niños mayores de un año y condicionan frecuentemente secuelas físicas o psíquicas de diversa gravedad. Sus consecuencias, daños inmediatos y mediatos, representan una gran amenaza para el bienestar del niño y su familia. El estudio de la epidemiología de los accidentes y sus mecanismos de producción, ayudan en el diseño de estrategias de prevención para disminuir su frecuencia y gravedad.

Con este propósito, se ha adaptado el modelo epidemiológico de agente-huésped-ambiente que se utiliza en las enfermedades infecto-contagiosas. El agente es la forma de energía que causa daño en los diferentes tejidos del cuerpo. En este caso el agente puede tener origen mecánico (vehículo, conductores, herramientas), térmico (líquidos calientes, metales calientes, fuego), químico (medicamentos, artículos de aseo) o eléctrico (cables eléctricos, enchufes). El huésped es la persona que resulta con el daño. El huésped "niño" presentará diferentes características según su edad, sexo y desarrollo psicomotor, por lo que estará expuesto a diferentes riesgos según las habilidades y destrezas que va desarrollando. Por último, el ambiente incluye el ambiente físico y psicosocial donde ocurre el accidente. Un accidente ocurrirá cuando estos tres elementos agente-huésped-ambiente estén relacionados de una manera precisa en un momento determinado. El estudio de esta relación es importante para poder diseñar medidas de prevención efectivas por medio de un programa de educación adecuado.

En 1991, la Organización Mundial de la Salud (OMS), definió accidente como un acontecimiento no premeditado, que produce daño o lesión reconocible o visible, corporal o mental. Se ha reconocido como uno de los pasos de mayor importancia para la prevención de accidentes el lograr vencer el sentido de fatalismo asociado a ellos. Es trascendental que los individuos perciban que los accidentes no son eventos fortuitos imposibles de predecirse, y que siguiendo conductas apropiadas es posible evitarlos. Por esto, el término accidente está quedando en desuso, ya que lleva implícito el concepto de que es algo imprevisible, que ocurre por azar o por causa del destino o de la mala suerte" y que no puede evitarse. En realidad, la población en riesgo de sufrir un accidente puede definirse, al igual que la población en riesgo de contraer una enfermedad en particular. Por este motivo, se ha empezado a sustituir este término por el de lesiones o traumatismos y envenenamientos. Las lesiones no son fenómenos al azar, sino que ocurren en patrones predecibles basados en la edad, el sexo, la hora del día, la estación del año, entre otros. Al estudiar cada caso de accidente en particular, se encuentra que en su mayoría la situación de riesgo podría haber sido prevenida.

Las manifestaciones clínicas de un accidente pueden ser variadas, desde una lesión superficial hasta un traumatismo múltiple y muerte. En los Estados Unidos se ha estimado que por cada niño que muere por accidente, 45 son hospitalizados por la misma causa, 1300 requieren de asistencia en un servicio de urgencia, y alrededor de 2600 son tratados en su hogar y no consultan a un centro de salud (Figura 1). Por esto, las cifras de muerte por accidente sólo muestran una pequeña fracción de la magnitud real del problema.

 

 

Por cada niño que muere por accidente, 45 niños requieren hospitalización, 1300 niños son atendidos en un servicio de urgencia, 2600 niños son tratados en su casa

Figura 1: Modelo pirámide de accidentes en Estados Unidos en que se muestra la relación entre el número de accidentados y los distintos niveles de gravedad. Fuente: Guyer B. and Gallagher S. An Approach to the Epidemiology of Childhood Injuries. Ped. Clin. N. Am. 1985; 32(1):5-15.

Es importante conocer la realidad nacional o local respecto a los accidentes, para poder identificar las situaciones de riesgo más frecuentes y generar políticas de atención. En Chile, durante el año 1991 murieron 1959 niños entre las edades de 0 a 19 años por lesiones debidas a traumatismos y envenenamientos (código E 800-999 del Código Internacional de Enfermedades). Esta cifra representa una tasa de mortalidad de 36,7 x 100.000 habitantes menores de 20 años. En los menores de un año llama la atención que en alrededor del 80-90% de los casos la causa de la muerte fue atribuida a sofocación, lo que es un porcentaje ciertamente demasiado alto, comparado con todos los países del Continente Americano, (como por ejemplo un 30% en Estados Unidos). Este diagnóstico incluye diversas causas de obstrucción de la vía aérea. Se requiere, obviamente, de estudios más acabados y una más adecuada y actualizada clasificación médico-legal de los factores de muerte, para que las estadísticas de nuestro país cobren una real representatividad y determinar si las cifras son reales o se deben a una inadecuada categorización de estas muertes. Respecto a los niños mayores de 1 año y hasta los 19 años de edad, las lesiones por traumatismos y envenenamientos constituyeron la primera causa de muerte. El sexo masculino fue más afectado, en una razón general de 2:1. Entre los niños de 1 a 4 años la principal causa de muerte fue asfixia por inmersión, seguido por quemaduras y sofocación accidental (inhalación, ingestión de alimentos y otros). Entre los niños de 5 a 19 años destacan los accidentes de tránsito (tanto como peatones o en colisiones y un grupo importante no consignado). En los escolares mayores (10 a 14 años) y adolescentes (15 a 19 años) aparece un aumento progresivo de muerte por acción de terceros o autoinfringida, ya sea con elementos cortantes o punzantes o armas de fuego. Es importante destacar la importancia de perfeccionar el sistema de notificación para lograr una adecuada clasificación de las causas reales de muerte evitando que los casos queden sin registro.

Respecto a la morbilidad por accidentes, se dispone de los resultados de un estudio prospectivo efectuado en el área sur de Santiago durante un año, entre el 1º de Septiembre de 1988 y el 31 de Agosto de 1989. Se analizaron las fichas de los niños que consultaron por accidente durante ese período en el Servicio de Urgencia del Hospital Exequiel González Cortés. Se infirió que de cada 100 niños de la población del Area Sur de Santiago menor de 15 años, 10 consultaron en el curso de un año en dicho establecimiento. Un 35% de las consultas correspondieron a pacientes entre 1 y 4 años de edad, observándose una mayor proporción de varones respecto a niñas a toda edad (1,5:1). Hubo un mayor número de consultas diarias promedio durante los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre, y en los días prefestivos, especialmente sábados. En la mitad de los casos (51,4%) el accidente ocurrió entre las 16 y 18 horas y los pacientes fueron llevados al servicio de urgencia aproximadamente 1 hora después de ocurrido el traumatismo. La mayor frecuencia de traumatismos ocurrió en el domicilio (51,6%), luego en la vía pública y en tercer lugar en el colegio. El motivo de accidente más frecuente fueron las caídas (47,5%), siguiendo en frecuencia los ocasionados por acción directa de otro sujeto u objeto (11,4%), los causados por vehículos (5,7%), por perros (5,1%) y líquidos calientes (4,1%). Los diagnósticos más frecuentes fueron heridas, seguido por contusiones, fracturas y quemaduras. Respecto al pronóstico, el 66,6% fue leve, el 20,1% fue de mediana gravedad y el 13,3% fue grave. La mayoría de los niños después de ser atendidos fueron enviados a su domicilio y aproximadamente un 5% fueron hospitalizados.

En la tabla 1 se muestran las causas más frecuentes de accidentes según grupo de edad, encontradas en un estudio retrospectivo efectuado en niños menores de 15 años. Este estudio se realizó aplicando una encuesta a una muestra de niños que consultaron en el Servicio de Pediatría Ambulatoria de la Universidad Católica (CEDIUC) y Consultorio Municipal de Pirque por atención de supervisión de salud o morbilidad aguda durante 1996. Se investigó la frecuencia y las causas de los accidentes que los niños habían sufrido durante el año precedente. Las caídas fueron la causa más frecuente de accidente en todos los grupos de edad. En los menores de 5 años le siguieron en orden de frecuencia las quemaduras y atoramientos. En el grupo de 2 a 4 años, la 4a causa de accidente fue la ingesta de tóxico/medicamentos, situación que no fue frecuente en los grupos de menor y mayor edad. En el grupo de 5 a 9 años, los elementos cortantes, mordeduras y quemaduras siguieron en frecuencia a las caídas y entre los 10 y 14 años, se agregó a éstas,los golpes por humanos, los asaltos y los accidentes de tránsito.

 

Tabla 1

Causas de accidentes según edad. Niños menores de 15 años de Centro Médico San Joaquín y Pirque, 1996.

Menor de 2 años

2 a 4 años

5 a 9 años

10 - 14 años

Caídas

Caídas

Caídas

Caídas

Quemaduras

Quemaduras

Elementos cortantes

Golpes por humanos

Atoramiento

Atoramiento

Mordeduras

Asaltos

Ingesta de tóxicos o medicamentos

Quemaduras

Accidentes de Tránsito

Quemaduras-mordeduras

Accidentes más frecuentes y medidas de prevención:

Caídas

Las caídas representan una causa frecuente de traumatismos en los niños desde que el niño comienza a moverse y empujar con sus pies. Esto aumenta a medida que el niño es capaz de rodar, gatear y hacer sus primeros intentos para ponerse de pie y caminar. Los padres deben ser cuidadosos de no dejar al niño solo sobre lugares elevados, como la mesa donde lo muda, cama, sofás y sillas; y deben colocar barreras en los extremos de las escaleras. El uso de andador es absolutamente desaconsejado debido a que es un claro factor de riesgo de accidentes para los niños, que da una falsa sensación de seguridad a los padres y presenta el peligro de desplazamiento del menor a lugares fuera de la vigilancia de los mayores, quedando expuesto a vuelcos y caídas de escaleras. A medida que progresa su desarrollo psicomotor, el niño comienza a correr, saltar y trepar, de manera que los padres además deben retirar los muebles de bordes afilados o duros del cuarto donde se encuentra, usar rejas protectoras en las ventanas sobre el primer piso y usar protección en los balcones. Los preescolares y niños mayores con frecuencia concurren a áreas de juego en parques y jardines, donde deben ser vigilados, especialmente evitando caídas de columpios y toboganes. Los niños escolares, frecuentemente sufren caídas andando en bicicleta por lo que se aconseja el uso de casco para prevenir traumatismos craneanos.

 

Quemaduras y escaldaduras (las escaldaduras son las lesiones producidas por contacto con líquidos calientes)

Éstas generalmente ocurren por falta de supervisión adecuada de un adulto, al no tomarse las medidas mínimas para prevenir que los elementos de calor no estén al alcance del niño en el hogar. Dentro de otros factores que pueden aumentar la frecuencia de quemaduras están las condiciones ambientales en que vive la familia, el hacinamiento y una vivienda pequeña con espacios reducidos. Los elementos más frecuentes causantes de estas lesiones son líquidos calientes (agua, sopas, aceite), metales calientes (plancha, tapa de horno, estufas, ollas), fuego (braseros, fósforos, fogatas, fuegos artificiales, incendio), líquidos inflamables (parafina, bencina), líquidos químicos (ácido muriático, soda cáustica), elementos eléctricos (plancha, enchufes, cables eléctricos). Hay que prevenir a los padres que se aseguren que la temperatura de la tina de baño sea adecuada antes de introducir al niño al agua, que no deben tomar nada caliente cuando tienen al niño en los brazos, no deben dejar ningún recipiente con líquidos calientes al alcance o vista del niño, deben mantenerlo alejado de estufas u otros artefactos calientes. El niño no debe ingresar a la cocina., los padres deben asegurarse de que no haya cables eléctricos descubiertos, alargadores de fácil acceso, ni enchufes sin protección. Se aconseja el uso de alarma contra humo en el hogar para proteger al niño contra incendios. No deben usarse fuegos artificiales. Hay que educar a los padres para que en caso de que ocurra una quemadura, deben inmediatamente sacar la ropa en la zona afectada y colocar la herida debajo del chorro de agua fría. Luego, deben cubrirla con una venda o paño limpio sin apretarla, y acudir a la consulta médica.

 

Atoramiento

El atoramiento es la obstrucción de las vías respiratorias por sustancias sólidas o líquidas que impiden la entrada de aire al aparato respiratorio. Frecuentemente el sitio anatómico de la obstrucción es la laringe en los niños menores de un año, y la tráquea o bronquios en los niños de 1 a 4 años. Las manifestaciones clínicas pueden ser variadas dependiendo del tamaño del cuerpo extraño, de su composición, del grado de bloqueo y la duración de la obstrucción. El niño pequeño explora su ambiente llevándose todo a la boca, por lo que los padres nunca deben dejar objetos pequeños al alcance de Él (bolitas, monedas, botones, chicles, remedios). Además no deben ofrecerle alimentos sin cortar a un tamaño adecuado, y deben ser cuidadosos con el maní, cabritas, granos enteros de uva, y dulces duros que sólo deben ser ofrecidos sólo a niños mayores cuando ya mastican bien. Se recomienda que el maní no se ofrecezca a niños menores de siete años. No debe haber globos desinflados al alcance de los niños pequeños, pues pueden ser aspirados a la faringe posterior, laringe o tráquea. Los niños deben jugar con juguetes apropiados para su edad.

 

Intoxicaciones

Las intoxicaciones constituyen aproximadamente el 7% de las consultas pediátricas de Urgencia y alrededor del 7% de los que consultan se hospitalizan. En general estas hospitalizaciones ocurren en los Servicios de Cuidado Intensivo pediátrico, como consecuencia de la gravedad de los cuadros clínicos o por la necesidad de monitorizar estrechamente a estos pacientes. En los países en que se han desarrollado planes de educación y prevención de las intoxicaciones, se ha logrado reducir Éstas hasta en un 50% e incluso algunas intoxicaciones han desaparecido. Los padres deben guardar todo los medicamentos bajo llave y mantener los detergentes o productos de aseo fuera de la vista y alcance de los niños. Nunca deben colocar estas sustancias en envases de bebidas y deben tener al alcance los números de teléfono de emergencia como por ejemplo el del CITUC (6353800). El CITUC (Centro de Información Toxicológica Universidad Católica) desde 1993 responde telefónicamente las consultas de profesionales de la salud sobre información de drogas e información toxicológica en general. A este último rubro corresponden un 85% de las llamadas, las que principalmente proceden de la residencia propia y de servicios asistenciales. El CITUC da instrucciones precisas a los padres o al encargado del niño, a fin de instituír una terapia eficiente y segura que comience en el hogar o de aconsejar que el paciente debe trasladarse de inmediato hasta el servicio de Urgencia más cercano. Los informes procedentes de estudios realizados en grandes grupos de pacientes intoxicados revelan que la vía más importante de entrada de los tóxicos es la vía digestiva (87% de las intoxicaciones ocurren por ingestión). Según los datos del CITUC, la causa más frecuente de llamada por intoxicación corresponde a medicamentos (50%), seguido de productos industriales y químicos (13%), productos de aseo(12%) y pesticidas (12%), y otros con menor porcentaje. La prevención de intoxicaciones considera la aplicación de técnicas activas y técnicas pasivas. Las técnicas activas incluyen la educación de los padres y personas al cuidado de los niños en cuanto al almacenamiento adecuado de los productos tóxicos así como también la educación que los padres deben impartir a sus hijos. Las técnicas activas también consideran el entrenamiento que deben recibir los padres para tratar al niño intoxicado en los primeros momentos que siguen a la intoxicación. Las técnicas pasivas incluyen el promover que se dicten leyes que obliguen a los fabricantes de productos tóxicos a utilizar envases "a prueba de niños" y a explicitar claramente la composición química de dichos productos indicando también el antídoto en el caso de que exista. Además se debe regular la venta de productos tóxicos a personas responsables que sean capaces de proteger a sus niños del tóxico adquirido.

 

Asfixia por inmersión

A los niños les encanta jugar con agua. En Chile, la asfixia por inmersión es la primera causa de muerte en los niños de 1 a 4 años de edad. Se debe advertir a los padres que un lactante puede ahogarse en lugares con mínimos volúmenes de agua, incluso de 2,5 cm de profundidad. Los esfuerzos deben ir dirigidos principalmente a la prevención primaria, es decir, hay que evitar que el accidente se produzca, tomando todas las medidas de control adecuadas y una supervisión por un adulto apropiada. Los padres no deben dejar nunca solo a un niño pequeño mientras se baña en la tina, ni siquiera por un instante. También requieren estricta vigilancia los niños mayores que sufren epilepsia. Para disminuir el riesgo de ahogamiento en piscinas, es necesario mantenerlas protegidas con una reja circundante de al menos 1,5 m de alto con puertas y cerraduras a prueba de niños, además de una supervisión permanente por un adulto responsable mientras los niños juegan o nadan en el lugar. Los niños mayores y adolescentes requieren supervisión durante actividades deportivas y recreativas en ríos, lagos o en el mar. En especial deben considerarse medidas de control y restricción sobre el expendio y uso de bebidas alcohólicas en los adolescentes debido a que es frecuente encontrar casos de asfixia por inmersión por efectos del alcohol. Como medidas de prevención secundaria, es aconsejable que los padres propietarios de piscinas y las personas relacionadas con la supervisión de actividades acuáticas estén adiestradas en las técnicas básicas de reanimación cardiopulmonar.

 

Accidentes de tránsito

Los accidentes por vehículos motorizados son la principal causa de muerte en los niños de 5 a 19 años, aunque constituyen un gran peligro a toda edad. Los accidentes pueden ocurrir como peatón, siendo el niño atropellado al atravesar la calle en forma intempestiva. Esto ocurre habitualmente mientras el niño está jugando y afecta principalmente a niños entre 5 y 9 años. Los niños menores de 4 años generalmente son atropellados por vehículos que retroceden en estacionamientos cercanos a su domicilio. Los padres no deben dejar que los niños pequeños salgan solos a la calle y deben educar a sus hijos sobre como cruzar las calles (por ejemplo, enseñarles a cruzar en las esquinas y con luz verde peatonal). Los accidentes también pueden ocurrir cuando el niño viaja como pasajero en un vehículo que se detiene en forma repentina o cuando se produce una colisión. El mecanismo fundamental de producción de lesiones es la absorción de la energía mecánica producida durante el choque. Esas lesiones pueden ocurrir a velocidades tan bajas como de 40 a 50 km/hora, y la gravedad suele reflejar el tipo de sujección que usa el pasajero. Los padres deben llevar permanentemente a sus niños menores de 4 años en una silla de seguridad debidamente fija al auto y fomentar y exigir el uso de cinturón de seguridad para los niños mayores. Es fundamental la conducción responsable y ejemplificadora de los padres, respetando las normas de tránsito. En niños escolares y adolescentes, son también frecuentes los accidentes en bicicleta. Los esfuerzos más efectivos para reducir las lesiones en estos casos es el uso de casco.

 

El equipo de salud tiene un papel fundamental en la prevención de accidentes, a través de actividades educativas y consejos e indicaciones dadas a las familias durante las supervisiones de salud del niño. Es importante el desarrollo de programas de educación y prevención en la comunidad relativo a los riesgos de accidentes, el diseño de métodos apropiados para el tratamiento oportuno y eficiente de los niños lesionados y de programas de difusión que permitan el entrenamiento de la población respecto a normas de primeros auxilios y reanimación.

 

Bibliografía