SIBILANCIAS RECURRENTES EN LACTANTES

Dr. Ignacio Sánchez D.

Los cuadros obstructivos del lactante son la causa más frecuente de consulta tanto a nivel primario como en los Servicios de Urgencia y son también causa frecuente de hospitalización en los Servicios de Pediatría del país, hecho que es más acentuado en los meses más fríos de cada año. Además de una alta incidencia de cuadros agudos, el sindrome bronquial obstructivo (SBO) del lactante puede presentarse en forma recurrente o recidivante, constituyendo una patología crónica que origina gran demanda asistencial y complicaciones o secuelas a largo plazo.

El SBO plantea problemas en la determinación del diagnóstico etiológico debido a la similitud de la forma de presentación y a la gran variedad de causas que pueden producirlo (alrededor de 20 causas, siendo 6 a 8 las más frecuentes). Las infecciones virales son el factor gatillante más común de los episodios obstructivos, sin embargo varios otros factores son también responsables de la gran frecuencia de estos cuadros. Dentro de estos factores se cuentan la contaminación intradomiciliaria, en especial es necesario mencionar la importancia que tiene el tabaquismo familiar y el uso de tipos de calefacción con combustión impura como son el brasero y las estufas de parafina. Por otra parte, en los últimos años la contaminación ambiental en las grandes ciudades ha jugado un rol agravante muy importante en los cuadros obstructivos del lactante.

Existen marcadas diferencias anatómicas entre la vía aérea del lactante y del adulto, que favorecen la elevada incidencia de síntomas y signos obstructivos en los niños pequeños. Dentro de estas diferencias es necesario recalcar las siguientes: los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y estrecha, un menor diámetro relativo del árbol bronquial que determina importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiración, un mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la característica hipersecreción bronquial, hecho muy frecuente a esta edad. Por último, se ha descrito en lactantes un estado de hiperreactividad bronquial que se va perdiendo con los años. Todos estos factores son los responsables del mayor número de episodios obstructivos a esta edad.

Estudios recientes han demostrado que la gran mayoría de los niños que presentan sibilancias en el primer año de vida tienen un nivel de función pulmonar inferior que los niños no sibilantes. La teoría previa de que la función pulmonar disminuida era secuela de las infecciones virales ha sido modificada a la luz de las nuevas investigaciones que demostraron disminución de los flujos espiratorios forzados previo al episodio de infección viral en los niños que harían un episodio obstructivo sibilante. Estos factores se corrigen con el crecimiento y desarrollo del niño, lo que explica el buen pronóstico a largo plazo en la gran mayoría de lactantes sibilantes.

 

Definición:

Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes:

  1. asociado a virus, destacando el primer episodio como cuadro clínico de bronquiolitis (ver capítulo en este tema), posterior a éste pueden existir episodios recurrentes de sibilancias desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovirus, parainfluenza);
  2. asma bronquial del lactante, en donde destacan los antecedentes de atopia familiar y personal. El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolución será fundamental en el diagnóstico definitivo. Se ha estimado que alrededor de un tercio de los lactantes sibilantes seguirá presentando episodios obstructivos después de los 6 años de edad;
  3. obstrucción bronquial secundaria: corresponde a causas precisas, este grupo es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a causas tales como fibrosis quística, displasia broncopulmonar, etc.

En la evaluación se debe tener presente además los siguientes aspectos:

 

Fisiopatología:

El SBO es un desafío clínico frecuente en el lactante y como su nombre lo indica no es una enfermedad en sí, sino la manifestación clínica de la obstrucción de la vía aérea intratorácica manifestada como espiración prolongada y sibilancias. La sibilancia es un sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire a través de la vía aérea intratorácica estrechada durante la espiración activa. Los mecanismos fisiopatológicos que determinan reducción del diámetro de la vía aérea son: edema (inflamación) de la vía aérea y tejido peribronquial, contracción del músculo liso bronquial, obstrucción intraluminal (secreciones, cuerpo extraño) y anomalías estructurales (compresión extrínseca, malacia).

 

Características clínicas:

Los cuadros obstructivos en el lactante se manifiestan por síntomas y signos clínicos caracterizados por tos, sibilancias, espiración prolongada, aumento de diámetro anteroposterior del tórax, retracción costal, hipersonoridad a la percusión. Estos hallazgos al examen físico son inespecíficos y no nos orientan hacia una etiología determinada. La tabla 2 detalla algunas características clínicas que hacen sospechar algunas etiologías.

 

Exámenes radiológicos y de laboratorio:

La radiografía de tórax es el examen más importante a realizar ya que por una parte permitirá confirmar los elementos clínicos de hiperinsuflación y por otra permitirá descartar patología asociada. Dentro de los hallazgos más frecuentes se destacan la hiperinsuflación (hipertransparencia, aplanamiento diafragmático, aumento del espacio retroesternal), aumento de la trama intersticial y peribroncovascular, y atelectasias segmentarias y subsegmentarias.

Otros estudios radiológicos y de imágenes pueden ser útiles cuando los antecedentes sugieran una etiología determinada (radioscopía, esofagograma, estudio radiológico de deglución, ecografía, TAC pulmonar, resonancia nuclear magnética).

Dentro de los exámenes de laboratorio se encuentran los exámenes generales que se realizan en el episodio agudo, y pueden orientar y/o confirmar un agente etiológico (VRS, adenovirus), precisar el grado de alteración de la función respiratoria: hemograma VHS, PCR, gases arteriales, oximetría de pulso. Existen también exámenes específicos que se pueden realizar como estudio de un síndrome bronquial obstructivo recidivante: determinación de inmunoglobulinas, pHmetría esofágica, fibrobroncoscopía (biopsia, lavado broncoalveolar), ECG, ecocardiografía. El test del sudor debe solicitarse siempre, única forma de pesquizar precozmente fibrosis quística.

 

Diagnóstico diferencial:

Entre de las causas más comunes de SBO en el lactante se incluyen la bronquiolitis aguda de etiología viral VRS (+), la hiperreactividad bronquial secundaria, hipersecreción bronquial, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, aspiración de cuerpo extraño, laringotraqueomalacia, malformaciones congénitas del árbol bronquial, anillo vascular, fístula broncoesofágica, asma bronquial del lactante, bronquiectasias, atelectasias, cardiopatías congénitas y otras múltiples causas menos frecuentes que es necesario determinar antes de iniciar un tratamiento. En la tabla 1 se presentan las condiciones congénitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en lactantes. La tabla 2 detalla las diferentes causas de los cuadros obstructivos secundarios y algunas características clínicas y de laboratorio que son útiles para orientar al diagnóstico.

TABLA 1.
Condiciones congénitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en niños pequeños.

Frecuentes

Poco frecuentes

Raras

  • Infecciones virales (SAIV)
    • bronquiolitis: 1er episodio
    • episodios recidivantes
  • Asma bronquial
  • Fibrosis quística
  • Displasia broncopulmonar
  • Cardiopatías congénitas
  • Cuerpo extraño en vía aérea
  • Masas mediastínicas (tumores, TBC)
  • Inmunodeficiencias
  • Disquinesia ciliar
  • Bronquiolitis obliterante
  • Bronquiectasias
  • Síndromes aspirativos
  • Malformaciones:
    • anillo vascular
    • malf. adenomatoide quística
    • quiste broncógenos

TABLA 2.
Causas de Síndrome bronquial obstructivo secundario y algunas características orientadoras en su etiología.

Etiología

Características

Laboratorio

Displasia broncopulmonar

prematurez

radiografía de tórax

SDRI del RN

ventilación mecánica período RN

dependencia de oxígeno > 28 días

Fibrosis quística

desnutrición

electrolitos en sudor

síndrome de malabsorción

neumopatías a repetición

Cardiopatía congénita

soplo

radiología

insuficiencia cardíaca

ECG

ecocardiografía, doppler

Aspiración cuerpo extraño

episodio asfíctico brusco

radiología

signos pulmonares asimétricos

broncoscopía rígida

Reflujo gastroesofágico

vómitos recurrentes

radiología

pH metría

Trastornos de la deglución

neumopatía recurrente o prolongada

cintigrafía de aspiración pulmonar

daño neurológico

Malformaciones pulmonares

hallazgo radiológico

ecografía prenatal

radiografía de tórax

TAC

angiografía

resonancia nuclear magnética

Malformación vascular

estridor

radiología, esofagograma

endoscopía

eco doppler

angiografía

resonancia nuclear magnética

Disquinesia ciliar

patología sinusal

radiología

situs inverso

biopsia epitelio respiratorio

Evaluación de la gravedad:

Se debe considerar grave el cuadro que presenta un episodio que requiere de terapia intensiva, hospitalización y monitoreo frecuente (tratamiento broncodilatador frecuente, oxígeno, corticoides, conección a ventilación mecánica, etc). Los puntajes de evaluación clínica han sido desarrollados con el propósito de entregar una evaluación objetiva del grado de obstrucción bronquial del lactante, lo que tendrá una gran importancia en la decisión de tratamiento de éste. Junto a lo anterior, es una herramienta muy útil en la evaluación de la respuesta al tratamiento broncodilatador utilizado. También estos puntajes clínicos nos permiten comparar series de pacientes con diferente grado de obstrucción bronquial y han sido ampliamente utilizado en trabajos de investigación en los cuales se les ha comparado con la medición de mecánica pulmonar. La subjetividad y variabilidad inherente a este tipo de mediciones ha sido descrita y ha demostrado ser reproducible al realizarse estudios controlados. En la literatura existen muchos tipos de puntajes clínicos, los que difieren fundamentalmente en el número de signos clínicos a analizar. Consideramos que el más útil, reproducible, objetivo y fácil de determinar es el modificado por Tal y colaboradores, basado en el publicado por Bierman y Pierson, que es el que presentamos a continuación, con la corrección realizada en la evaluación de la frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad del paciente (Tabla 3). Es fundamental realizar el puntaje clínico en condiciones basales y posterior a la intervención realizada (medicamentos, etc), con el fin de objetivar en forma rigurosa su efecto. Lo anterior se debe complementar con la medición de saturación arterial de oxígeno cuando se pueda disponer de este examen, que ha sido avalado ampliamente en la literatura como muy efectivo para evaluar obstrucción bronquial en lactantes y para determinar la respuesta a tratamiento.

La gravedad también puede estar determinada por la presencia de episodios recurrentes de obstrucción bronquial, los que pueden estar presentes en todas las causas de SBO secundario, mientras el factor desencadenante no se haya corregido. En este sentido, se ha sugerido que la presencia de más de tres episodios de obstrucción bronquial que requieran de tratamiento médico en el primer año de vida se cataloga como SBO recidivante o recurrente. Es necesario recalcar que la determinación de recurrencia no implica asignarle un diagnóstico definitivo al paciente. Es así como los pacientes con hiperreactividad secundaria a infección precoz con VRS sumado a una vía aérea pequeña, tabaquismo, exposición a sala cuna, etc, puede presentar cuadros a repetición en igual número a las presentadas por un lactante con asma bronquial en que el diagnóstico esté avalado por la historia familiar de asma, historia personal de atopia, crisis obstructivas en primavera, relación a alergenos, IgE elevada, etc. La evaluación clínica completa nos permitirá orientarnos en el diagnóstico etiológico del paciente con SBO recidivante.

 

Evolución y pronóstico:

Durante los últimos años ha existido un interés creciente en evaluar la asociación entre sibilancias en el primer año de vida y la presencia de asma en la niñez, que se puede certificar por la presencia de obstrucción bronquial reversible en las pruebas de función pulmonar que se realizan a partir de los 6 años de vida. En este sentido se han postulado definiciones arbitrarias que dan importancia al número de cuadros obstructivos en la certificación de asma, lo que no parece lógico de seguir ya que otros cuadros etiológicos muy diferentes a asma bronquial pueden presentar repetición de episodios de obstrucción bronquial (fibrosis quística, etc).

Martinez y colaboradores, realizaron un estudio prospectivo en que evaluaron los factores que predisponían a la presencia de sibilancias antes de los tres años de vida y su relación con la presencia de asma a los seis años de vida. Lograron seguir a 826 recién nacidos, con estudios de niveles de Inmunoglobulina E sérica de cordón umbilical, pruebas de función pulmonar con el método de compresión torácica durante los primeros meses de vida, previo a la existencia de infección respiratoria viral, IgE sérica a los nueve meses y cuestionarios completados por los padres al año de edad de los lactantes. La evaluación a los seis años de edad incluyó Ig E, pruebas de función pulmonar y test cutáneo de alergenos. Los resultados del estudio demostraron que cerca del 50% de los niños no presentaron nunca un episodio de sibilancias. En un 20% existió al menos un episodio obstructivo dentro de los primeros años de vida, pero ausencia de síntomas a los 6 años, en un 15% los episodios se iniciaron después de los tres años y en otro 15% de los niños en seguimiento la obstrucción bronquial estuvo presente en forma precoz y se mantuvo a la edad de seis años. Los niños con sibilancias precoces y buena evolución, tenían una función pulmonar disminuida en la evaluación de lactantes y no presentaban factores de riesgo de asma. En cambio los niños que persistieron con sibilancias a los seis años tuvieron antecedentes familiares de asma, elevación de Ig E a los nueve meses de vida y alteración en los valores de función pulmonar a los seis años de edad. Estos y otros investigadores concluyen que solo en una minoría de pacientes los episodios de sibilancias en el primer año de vida están relacionados a predisposición asmática.

En los últimos años existen publicaciones que proponen la hipótesis que las infecciones respiratorias frecuentes en los lactantes pueden influenciar el proceso de selección clonal de linfocitos T. Es así como las infecciones virales se acompañan de niveles altos de interferón gama y bajos niveles de interleukina 4, lo que estimula al linfocito B a la producción de Ig M, Ig G, Ig A, y suprime la Ig E. Al contrario, los linfocitos T con mayor exposición a alergénos, o con bajo nivel de interferón gama, provee al linfocito B para la producción de una mayor cantidad de Ig E. Del balance de estos factores dependerá el nivel de IgE y el componente alégico futuro que tendrá influencia en los cuadros obstructivos.

En resumen, en la actualidad varios estudios sugieren que los lactantes con función pulmonar disminuida, ya sea por factores congénitos o adquiridos, están en riesgo de presentar obstrucción bronquial grave durante los episodios de infección viral, y a pesar de esto la gran mayoría no presenta síntomas obstructivos a los 5 años de vida. No existen evidencias que sugieran que infecciones respiratorias virales precoces en la vida puedan por sí mismas desencadenar el cuadro de asma bronquial. En los casos de lactantes sibilantes con predisposición alérgica, sensibilizados precozmente en la vida, tienen mayor riesgo de tener síntomas obstructivos recurrentes y desarrollar asma, la que se correlaciona en forma significativa con los niveles de IgE sérico y con pruebas cutáneas positivas.

Es necesario destacar que la gran mayoría de los lactantes obstruidos superarán este problema en los dos primeros años de vida sin dejar secuelas a largo plazo (alrededor del 70%), solo el 30% restante evoluciona con cuadros obstructivos en el seguimiento (2/3 de ellos sólo hasta los primeros 5 a 6 años de vida) y es el resto el grupo que persistirá presentando síntomas y signos de obstrucción bronquial compatibles con asma bronquial. Sería necesario pues, lograr identificar a este grupo para poder tratarlo en forma más enérgica y prolongada y poder así evitar las complicaciones a largo plazo.

 

BIBLIOGRAFIA:

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