NEURALGIA POST HERPETICA

Dra. Ma. Francisca Albert
Depto. de Neurología y Neurocirugía
Escuela de Medicina
Universidad Católica de Chile.

 

 

La neuralgia post herpética (NPH) se define como dolor en el curso de un trayecto nerviosos que persiste por más de un mes después de desaparecida la erupción característica del Herpes Zoster. La NPH ha sido objeto de estudio científico por más de 150 años. Durante este tiempo y especialmente en los últimos 60 años, una extraordinaria variedad de tratamientos han surgido para disminuir el dolor durante la fase aguda, prevenir la progresión a NPH y disminuir el dolor una vez establecido el cuadro.

 

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de Herpes Zoster va entre 1.3 - 4.8 por 1000. Los niños comprenden un 5.8% de los casos, mientras que personas entre los 50 y 70 años más del 40%. Sobre el 50% de los casos las lesiones se presentan en los dermatomas toráxicos, especialmente T5 y T6. Le sigue el trigémino con aproximadamente un 20% de los casos, especialmente la rama oftálmica y luego las regiones lumbar y cervical con un 10 - 20%, siendo rara la presentación sacra. La NPH sigue la misma distribución, sugiriendo algunos estudios una mayor incidencia en la región trigeminal, aunque esto ha sido motivo de controversia.

La incidencia de NPH varía entre un 9 y 14% de los casos de Herpes Zoster. Existe tendencia a disminuir con el tiempo, encontrándose que al año sólo entre un 16.5 y 33% de los casos persisten con dolor. La incidencia y severidad de los síntomas aumenta con la edad, presentándose en un 50% a los 60 años y un 75% a los 75 años. Sobre los 70 años el dolor puede permanecer hasta en un 50% por más de un año.

Las características del dolor son similares a las de la fase aguda, presentándose de dos formas: como crisis de dolor lancinante tipo "ramalazo" o bien como dolor continuo expresado como quemazón, prurito o malestar al cual se le puede asociar el dolor paroxístico. Muchos pacientes también refieren alodinia (dolor frente a estímulos no dolorosos) y/o hiperpatía (prolongación de la sensación de dolor después de un estímulo doloroso o no doloroso). Las parestesias y disestesias también son comunes.

 

PATOLOGIA

La etiología de la NPH persiste siendo un enigma. Se ha observado una relativa disminución del número de fibras gruesas mielinizadasen relación a fibras delgadas desmielinizadas tanto en los nervios intercostales como en la piel afectada. Existiría también proliferación de colágeno en las fibras, pero no se ha encontrado correlación entre el grado de fibrosis y la presencia o ausencia de NPH.

A nivel del SNC existe inflamación y destrucción celular dentro de los ganglio ÿs de la raíz dorsal que involucra el cuerno de la raíz dorsal y las meninges.

Se ha asumido que la NPH sea un dolor por deaferentación, en que el desbalance entre las fibras gruesas mielinizadas y delgadas desmielinizadas, produzca una pérdida del estímulo inhibitorio para las aferencias nociceptivas en médula espinal. Probablemente las alteraciones encontradas en la médula espinal sean secundarias a los cambios del nervio periférico.

 

PREVENCION.

Se han probado una variedad de esquemas terapéuticos para disminuir la duración y la intensidad del dolor durante la fase aguda y tambipen para disminuir la incidencia de NPH. Existen estudios controlados que demuestran una disminución de PHP con ACTH o corticoides durante la fase aguda, sin aumentar el riesgo de diseminación de la enfermedad en pacientes inmunocompetentes. Se recomienda el uso de prednisona 60 mg diarios por 10 a 15 días.

La utilización del bloqueo simpático reduce el dolor durante la fase aguda y algunos estudios, aunque no todos, han sugerido que disminuye la incidencia de NPH. La administración tópica de idoxiuridina al 40% y la amantadina han demostrado que reducen la incidencia del cuadro, en cambio otras drogas como interferon, aciclovir y vidarabina se han mostrado inefectivas para prevenirla.

 

TRATAMIENTO

Se han descrito múltiples tratamientos tanto médicos como quirúrgicos, lo que demuestra la refractariedad y difícil manejo que puede llegar a tener el cuadro. En general la respuesta al tratamiento va disminuyendo a medida que aumenta la duración de la NPH, siendo generalmente refractaria a todo tratamiento la NPH que lleva varios años de evolución.

Tratamiento Médico

Medidas Convencionales

Antidepresivos: Los fármacos más estudiados y con mayor efectividad probada son los antidepresivos tricíclicos, especialmente la amitriptilina. Esta ha disminuído significativamente el dolor hasta en un 70% de los pacientes. El mecanismo por el cual produce analgesia sería un bloqueo en la recaptación neuronal de norepinefrina y serotonina, potenciando la inhibición de las neuronas espinales involucradas en la percepción del dolor. Se ha observado además una mantención del efecto analgésico luego de suspender la droga por lo que otros mecanismos deben estar involucrados. Las dosis necesarias para producir la analgesia son muy inferiores a las necesarias para tratamiento de la depresión (con un promedio de 75 mg. al día). El efecto se observa tanto en pacientes deprimidos como no deprimidos, y es independiente de cambios en el ánimo. En muchos pacientes el uso de esta droga puede estar limitado por la presencia d9e efectos colaterales los que se disminuyen significativamente al aumentar paulatinamente la dosis.

Una mala respuesta a la amitriptilina se puede asociar a bajas dosis y a bajos niveles plasmáticos. La analgesia va aumentando al aumentar la dosis, lo que se correlaciona con niveles séricos de amitriptilina y nortriptilina (metabolito activo), luego, antes de concluir que este tratamiento es inefectivo, los niveles séricos de la droga deben mantenerse a lo menos en 100 ug% por 3 semanas, para lo cual se pueden requerir dosis de hasta 150 mg en algunos pacientes. Es importante hacer notar que en algunos casos se ha descrito el efecto ventana en que el aumento de la dosis fue seguido de un aumento en el dolor.

Generalmente se hace difícil mantener una terapia a largo plazo con esta dosis de amitriptilina por la alta frecuencia de efectos adversos que se observan (hipotensión, sedación, boca seca, retención urinaria).

Esto ha motivado el estudio con otras drogas que mantengan el efecto analgésico pero con menos toxicidad. No se han encontrado evidencias que la manipulación serotoninérgicas solas sean suficientes para controlar el dolor en la NPH. ya que estudios con Zimelidina (antidepresivo altamente serotoninérgico) la han demostrado muy in þferior a la amitriptilina en el control del dolor en NPH.

Un estudio controlado con Desipramina (antidepresivo tricíclico de primera generación con pocos efectos anticolinérgicos y sedantes), que produce bloqueo de la recaptación específica de noradrenalina, demostró que esta droga es efectiva en el control de NPH. Comparaciones retrospectivas demostrarían que la desipramina es superior a la amitriptilina en el control del dolor en la NPH, pero estudios comparativos son necesarios para llegar a mayores conclusiones. La desipramina produce menos efectos colaterales, pero como la toxicidad se relaciona a la dosis no se recomiendan dosis mayores de 150 mg al día.

Neurolépticos. El uso de éstos también se ha intentado para reducir el dolor en la NPH. Los estudios realizados al respecto generalmente son asociando estas drogas a antidepresivos tricíclicos, demostrándose que este esquema no aumenta la efectividad, pero si el riesgo de desarrollar diskinesia tardía.

Anticonvulsivantes. Son efeicaces en el tratamiento de una variedad de síndromes dolorosos en los que predomina el dolor lancinante de carácter paroxístico como la neuralgia esencial del trigémino. Algunos pacientes con NPH presentan este tipo de dolor y en ellos estarían indicados junto a antidepresivos tricíclicos si está asociado a dolor continuo. Entre todos los anticonvulsivantes los más estudiados para el tratamiento del dolor son la fenitoína, ácido valproico, carbamazepina y clonazepam. Los más efectivos en este tipo de trastorno son los dos últimos, presentando la carbamazepina mayor incidencia de efectos colaterales como sedación. Se recomienda ir aumentando progresivamente la dosis para disminuir la frecuencia de efectos adversos, comenzando con 0.5 - 1 mg. al día con clonazepam y 100 - 200 mg. al día con carbamazepina. Cabe destacar que en algunos pacientes se desarrolla tolerancia con clonazepam (al igual que contras benzodiazepina) en el tratamiento a largo plazo.

Medidas misceláneas

Se han estudiado numerosos esquemas terapéuticos para los casos en que no se encuentra un efecto favorable con las medidas convencionales. Estas se podrían dividir en medidas anestésicas y no anestésicas.

i.- Anestésicas: Se ha probado diversas formas de aplicar anestésicos locales para disminuir el dolor en la NPH. Estas medidas producen alivio parcial en algunos pacientes y en forma transitoria, requiriéndose generalmente aplicaciones repetitivas para mantener el efecto.

En pacientes en que el área afectada se restringe a un dermatoma bien definido puede realizarse bloqueo de nervio periférico, y en aquellos en que se puede identificar un área bien delimitada de piel sensible con alodinia, la aplicación de lidocaína subcutánea puede producir un efecto dramático. Como generalmente el área en cuestión es pequeña, la dosis de lidocaína requerida será entre 40 y 160 mg como máximo. Desafortunadamente en ambas técnicas, la mejoría del dolor es muy breve (horas a días para la aplicación subcutánea y algunos meses en el caso de bloqueo del nervio periférico), como para justificar uso a largo plazo de este tratamiento invasivo.

La administración endovenosa de lidocaína, procaína y morfina produce disminución del dolor sólo temporalmente, y debido a la posibilidad de efectos colaterales potencialmente graves como depresión respiratoria y arritmias, no es recomendable como manejo a largo plazo.

El bloqueo simpático es efectivo en forma transitoria en menos de un 50% de los pacientes, y la administración intratecal del esteroídes con o sin anestésicos se ha demostrado efectiva transitoriamente sólo en un pequeño porcentaje de los casos.

Recientemente se ha descrito el uso tópico de lidocaína. Como los preparados tópicos disponibles en el mercado no penetran la piel es necesario preparar fórmulas especiales. El uso de lidocaína 5%, disuelto en agua 45%, isopropil alcohol 45% y glicerina 10%, aplicado en la piel afectada con alodinia y/o hiperpatía, bajo un parche oclusivo si es la región toráxica, produce analgesia de la región por aproximadamente 24 horas, para reaparecer en las siguientes 12 horas. Este efecto se observa en el 50% de los casos sin presentarse efectos colaterales locales ni sistémicos.

ii.- No anestésicos. El uso tópico de capsaicina al 0.025% ha demostrado utilidad en la NPH. La capsaicina actúa selectivamente en las aferencias sensoriales nociceptivas de la piel causando deplesión de neuropéptidos (sustancia P) y bloqueo de éstas. Un 80% de los pacientes presenta mejoría del dolor con un 55% aproximado de buena a excelente respuesta. Esta droga puede producir irritación de la zona sin efectos sistémicos. Si la irritación de la piel ocurriese con dolor quemante en la zona, se recomienda la aplicación de lidocaína 5% o manejar el dolor con analgésicos. La capsaicina debe ser usada 4 ó 5 veces al día, por 4 semanas.

El TENS (estimulación neuronal eléctrica transcutánea) produce disminución del dolor en un % significativo de los casos, pero la duración del efecto no ha sido bien estudiada. No se han descrito efectos colaterales con este sistema. El voltaje, duración del pulso, frecuencia y sitio de aplicación, son determinados por el paciente.

La irritación de la piel afectada con un "spray" de ethylcloride, es efectivo en disminuir el dolor. El efecto es parcial y de corta duración, requiriéndose aplicaciones repetitivas pero con mínimo riesgo. Mayores estudios son necesarios ya que la población estudiada con este tratamiento es poca.

La acupuntura, ultrasonido y la estabilización de la columna dorsal no han demostrado utilidad.

 

Tratamientos quirúrgicos.

Gran número de procedimientos quirúrgicos se han probado en la NPH refractaría al tratamiento médico y son en general útiles en un pequeño porcentaje de los pacientes y por un tiempo limitado.

Procedimientos quirúrgicos han surgido desde la piel hasta el SNC. Se ha probado lesionar o resecar la piel afectada con buenos resultados en menos de un cuarto de los pacientes, los que no han sido seguidos a largo plazo. Estos resultados han sido similares a los obtenidos con crioanalgesia o infiltración local con o sin esteroides, lo que permite suponer que algún proceso periférico puede actuar en la perpetuación del dolor además de la alteración a nivel del SNC.

La neurotomía, rizotomía y simpatectomía se han utilizado con resultados similares a los anteriores.

Se han dirigido procedimientos hacia el SNC, realizándose cordotomía, mesencefalotomía, talamotomía. Los pacientes que tuvieron mejoría con estos procedimientos presentaron recurrencia de la sintomatología en un plazo variable. Esto sumado a la potencial morbimortalidad limita enormemente su utilidad.

Una reciente innovación quirúrgica, provocar lesión en el sitio de entrada de la raíz dorsal, ha demostrado utilidad en la NPH. Entre un 50 - 60% de los pacientes a los cuales se ha practicado este procedimiento, presentaron mejoría con permanencia de la analgesia entre 6 y 25 meses. Esta técnica ha demostrado mayor utilidad en aliviar más el dolor superficial y la hiperestesia que el dolor profundo que suelen tener estos pacientes. No se encontró déficit post-operatorio significativo.

En pacientes con NPH oftalmica la tractotomía trigeminal ha mostrado utilidad.

 

CONCLUSIONES

La NPH es un problema prevalente, especialmente sobre los 60 años de edad. En general los esquemas estudiados rara vez producen mejoría en más del 50% de los pacientes.

La prevención puede ser difícil, pero hay evidencia que los esteroides sistémicos ejercen un efecto preventivo cuando se utilizan durante la fase aguda del Herpes Zoster en el paciente inmunocompetente. Un esquema recomendado es dar 60 mg. diarios de prednisona por 15 días para reducir la dosis paulatinamente en otros 15 días.

Se recomienda iniciar el tratamiento con antidepresivos tricíclicos, especialmente amitriptilina. Si existe dolor paroxístico asociado agregar al esquema carbamazepina o clonazepam. Si este esquema no diese resultado se recomienda utilizar capsaicina o TENS.

Un promisorio tratamiento alternativo es el uso de lidocaína tópica. Si ninguna de estas medidas diese resultado, habría que recurrir a procedimientos quirúrgicos, especialmente lesiones en la zona de entrada de la raíz dorsal o tractotomía trigeminal en el caso de las neuralgias faciales.

 

REFERENCIAS.

1.- Friedman A., Nashold B., Ovelmen-Levitt J. Dorsal root entry zone lesions for treatment post herpetic neuralgia. J Neurosurg 60: 1258-1262, 1984.

2.- Friedman A., Nashold B., Ovelmen-Levitt J. Dorsal root entry zone lesions for treatment post herpetic neuralgia. Neurosurgery 15 (6):969-970, 1984.

3.- Hitchock E., Schvarcz J. Stereotaxic trigeminal tracotomy for post-herpetic facial pain. J. neurosurg 37: 412-417, 1972.

4.- Kishore-Kumar R. Max, Schafer M., Gaughan S. et al. Desipramine relieves post herpetic neuralgia. Clinical Pharmacology and therapeutics 47 (3): 305-312, 1990.

5.- Kissin I., Mc-Danal J. and Xavier A. Topical lidicaine for relief of superficial pain in post herpetic neuralgia. Neurology 39: 1132-1133, 1989.

6.- Max M., Schafer S., Culcane M., et al. Association of pain relief with drugs side effects in post herpetic neuralgia: A single-dose study of clonidine, codeine, ibuprofeno and placebo. Clin Pharmacol Ther 43: 363-371, 1988.

7.- Max M., Schafer S., Culcane M., et al. Amitriptiline but not lorazepam, relieves post herpetic neuralgia. Neurology 38: 1427-1432, 1988.

8.- McKendrick M., McGill J., Wood M. Lacl of effect of acyclovir on post herpetic neuralgia. BNJ 289: 431, 1989.

9.- Portenoy R., Duma C. and Foley K. Ac ute herpetic and post herpetic neuralgia. Review and Current Management. Ann Neurol 20: 651-66, 1986.

10.- Rowbotham M., and Fields H. Topical lidocaine reduces pain in post herpetic neuralgia. Pain 38: 297-301, 1989.

11.- Rowbotham M., Reisner-Keller L., et al. Both intravenous lidocaine and morphine reduce the pain of post herpetic neuralgia. Neurology 41: 1024-1028, 1991.

12.- Spiegel K., Kalb R., and Pasternak G. Analgesic activity of tricyclic antidepressants. Ann Neurol 13: 462-465, 1983.

13.- Swerdlow M., and Cundill  J. Anticonvulsivant drugs used in the treatment of lancinanting pain. A comparison. Anaesthesia 36: 1129-1132, 1981.

14.- Watson P., Evans R., Reed K., Merskey H., et al. Amitriptiline versus placebo in post herpetic neuralgia. Neurology 32: 671-673, 1982.

15.- Watson P., Evans J. Post herpetic neuralgia. Arch. Neurol. 43: 836-840, 1986.

16.- Watson P., Evans J. Post herpetic neuralgia and topical capsaicin. Pain 33 (3): 333-340, 1988 .

17.- Watson P. Post herpetic neuralgia. Neurologic Clinics 7 (2): 231-248, 1989.