LOS TRASTORNOS SOMATOFORMES COMO FORMA ACTUAL DE HISTERIA

Dra. Claudia Tchimino
Clínica Psiquiátrica Universitaria
Universidad de Chile

 

 

La histeria es una neurosis caracterizada por la hiper-expresividad somática de las ideas, de las imágenes y de los afectos inconcientes. Sus principales síntomas son conocidos desde la antiguedad y constituyen las manifestaciones psicomotrices, sensoriales o vegetativas de esta "conversión somática". Por ello, desde Freud se llama a esta neurosis "histeria de conversión". Charcot, a través de la observación clínica, llegó a descripciones sintomáticas minuciosas y Babinski más riguroso, logró delimitar con precisión el campo de la histeria de la neurología lesional. El límite estaba en los fenómenos "pitiáticos" que pueden ser reproducidos por la sugestión. A partir de este genial neurólogo se corrió el riesgo de considerar la histeria como una simple simulación o "lo que no existe" para la neurología. Fue Freuf quien logró definir esta neurosis partiendo de la idea de que los síntomas se originan y toman sentido en el inconciente de los pacientes y por lo tanto no son producidos voluntariamente.

Los síntomas de la histeria han varíado desde Charcot quien describiera el "gran ataque" histérico. Los fenómenos socio culturales han influído sobre esto. La neurosis histérica clásica tiene su equivalente en la psiquiatría actual en los trastornos somatoformes y los trastornos disociativos, formas diagnósticas del DSM-III-R (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, tercera edición revisada). Los primeros son los definidos como: "síntomas físicos que sugieren una alteración, en los que no existe hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos conocidos y en los que hay pruebas positivas o presunciones firmes de que los síntomas se encuentran ligados a factores o conflictos psicológicos. Esta categoría abarca los trastornos de somatización, de conversión, de dolor somatoforme, la hipocondriasis y el trastorno dismórfico corporal.

Los trastornos disociativos son definidos así: "el rasgo esencial es una alteración repentina y temporal de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad o la conducta motora". Esta categoría comprende la Amnesia Psicógena, la Fuga Psicógena, la Personalidad Múltiples y el Trastorno de Despersonalización.

Nos dedicaremos aquí a los Trastornos Somatoformes esencialmente por el inte´res que pueden significar para médicos no psiquiatras. Está comprobado, en la actualidad, que una gran proporción de los pacientes que consultan médicos generales y neurólogos no tienen una enfermedad orgánica que requiera tratamiento médico. Es probable que muchos de estos pacientes experimenten trastornos somatoformes, pero no se perciben a si mismos como portadores de un problema psiquiátrico, y por lo tanto no solicitan atención de estos especialistas.

Es importante destacar que los síntomas de conversión histérica, aún cuando aparecen sobre la base de una personalidad psicopática histérica previa, también pueden presentarse en otro tipo de personalidad. Además, no todos los histéricos terminan elaborando síntomas de conversión. Cuando el psicópata histérico asintomático se descompensa, suele hacerlo bajo la forma de un estado ansioso - depresivo o hipocondríaco cuya evolución está estrechamente condicionada por el comportamiento de su entorno social.

 

Trastorno de Somatización (Síndrome de Briquet)

Desde el punto de vista histórico se conoce como síndrome de Briquel. Se estima que ocurren en el 3% de las mujeres y es raro en los varones. Se inicia a menudo en la adolescencia y, por definición, antes de los 30 años. Hay una tendencia familiar siendo más comunes en familiares el trastorno de personalidad antisocial y el abudo del alcohol.

No hay consenso general sobre la génesis del trastorno, pero los factores psicológicos desempeñarían una función de primer orden. Entre éstos lo más destacable es un intento de afrontar necesidades de dependencia.

Clínicamente se caracteriza por múltiples síntomas físicos que recurren durante varios años y en los que no se ha identificado una alteración física. Las manifestaciones más comunes son:

Suelen acompañar a este cuadro un trastorno de personalidad histriónica y, en menor frecuencia, un trastorno de personalidad antisocial. Son comunes los problemas laborales, interpersonales y de pareja.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con trastornos físicos que producen síntomas poco claros o múltiples. Entre estos podemos mencionar: Esclerosis Múltiple, Lupus eritematoso sistémico. Hiperparatiroidismo y Porfiria. Es importante enfatizar que el inicio de síntomas después de los 30 años debe hacer pensar en una enfermedad física. La Esquizofrenia con delirio somático múltiple o la Depresión mayor con síntomas somáticos pueden confundirse con un trastorno de somatización.

Su evolución natural es crónica. Se observa fluctuaciones en el número y gravedad de los síntomas, pero es rara la remisión espontánea.

Debido a las características de este trastorno y por la continua solicitud de asistencia médica, existe el peligro de yatrogenia y de abuso de fármacos analgésicos y sedantes.

Ni los tratamientos biológicos ni los de conducta han tenido éxito. Lo mismo parece ocurrir con la psicoterapia. El interés terapéutico suele estar centrado en prevenir las múltiples consultas médicas y tratamientos innecesarios.

 

TRASTORNO DE CONVERSION

Históricamente se conoce como neurosis histérica de conversión. Actualmente no hay datos confiables sobre su prevalencia ni distribución por sexo. Se cree que es más frecuente en mujeres, en particular un síntoma que es el globo histérico (sensación de un bulto en la gargante que altera la deglución). Puede iniciarse a cualquier edad, pero con mayor frecuencia lo hace en la adolescencia o principio de la edad adulta. Generalmente su aparición es súbita, en el contexto de un estrés psicosocial y su duración es breve.

El cuadro clínico se caracteriza por pérdida o alteración de una función física que sugiere un trastorno somático, pero que es más bien la expresión de un conflicto psicológico. Los síntomas no están bajo el control voluntario. Los síntomas conversivos más comunes son los pseudo-neurológicos sensoriales o motores: paresias, parálisis, afonía, convulsiones, ceguera, anestesia. A veces hay síntomas de la esfera neurovegetativa o endocrina, como vómitos o seudociesis (falso embarazo). No debe hacerse el diagnóstico frente a una alteración física limitada al dolor o a un trastorno sexual.

El diagnóstico diferencial abarca las enfermedades físicas y en especial las que se manifiestan con síntomas vagos, como la Esclerosis Múltiple. Debe pensarse en conversión cuando el síntoma no se ajusta a un trastorno físico conocido, o no respeta la anatomía del sistema nervioso. En el trastorno de conversión debe probarse que el síntoma tiene una función psicológica.

Los síntomas conversivos pueden aparecer en el curso de una Esquizofrenia o un trastorno de somatización y en estos casos se hace el diagnóstico de la patología de base.

El pronóstico parece muy variable y aparentemente no se relaciona con el tipo ni gravedad del síntoma. Más bien depende de la interrelación de la constitución psicológica del paciente con su ambiente social, y del impacto que tiene el síntoma sobre personas importantes para el individuo.

El tratamiento para la mayoría de los pacientes consiste en psicoterapia de apoyo individual o grupal y ajuste ambiental para aliviar el estrés que precipitó el síntoma. Debe intervenirse sobre personas importantes para el paciente que pudieran estar favoreciendo la mantención del síntoma al ofrecerle ganancias secundarias. Sólo en una minoría es adecuada una psicoterapia de "insight" de tipo analítico. La utilidad de la hipnosis es controvertida. Estaría indicada para un alivio rápido de los síntomas.

 

TRASTORNO DE DOLOR SOMATOFORME

No se conoce su prevalencia, pero parece ser frecuente en el ejercicio médico general. Es más común en mujeres. Comienza a cualquier edad, pero suele hacerlo en la dolescencia y al principio de la vida adulta. Su inicio es súbito, con tendencia a agravarse en los días o semanas siguientes.

Esencialmente es igual al trastorno de conversión, pero el síntoma se limita al dolor físico. En los criterios diagnósticos se exige la presencia del síntoma por al menos 6 meses, con ausencia de manifestaciones físicas que lo expliquen. A diferencia de la conversión no es posible demostrar un factor psicológico en la génesis del dolor, aunque supone una psicogénesis. No hay control voluntario sobre el síntoma. Suele haber ansiedad o depresión y con alguna frecuencia síntomas de conversión. Es poco frecuente un trastorno de personalidad histriónica de base.

El diagnóstico diferencial se hace con trastornos físicos dolorosos como la discopatía lumbar. No hay que apresurarse a hacer el diagnóstico frente a un dolor de presentación espectacular, ya que esto puede reflejar rasgos de personalidad o factores culturales. Tampoco resultan patagnomónicas las respuestas a placebo o a la sugestión.

La evolución del cuadro es variable, pero con frecuencia existe cronicidad. Existe el riesgo de exponerse a complicaciones yatrógenas o abuso de analgésicos.

En el tratamiento del dolor crónico se ha demostrado la eficacia de un enfoque multidisciplinario (neurólogos, internistas, anestesistas y psiquiatras). Se ha observado un beneficio con antidepresivos tricíclicos que alivian el dolor y los síntomas depresivos.

Idealmente debe evitarse los agentes sedantes y ansiolíticos; los opiáceos no tienen indicación en este trastorno. La indicación de psicoterapia individual deberá evaluarse según el paciente, pero debiera ser al menos de apoyo.

 

HIPOCONDRIASIS

Se ve con frecuencia en la práctica médica general, tanto en mujeres como en hombres. Puede iniciarse en la adolescencia o comenzar desde la cuarta década en varones y desde la quinta en mujeres.

Se origina en intentos maladaptativos por satisfacer necesidades psicológicas insatisfechas, pero no hay acuerdo sobre los mecanismos específicos que participan.

La principal manifestación de este trastorno es el miedo a tener una enfermedad física grave. Esto se genera a partir de síntomas o signos reales, o en sensaciones fisiológicas normales. El temor persiste a pesar de la ausencia de pruebas de un trastorno físico y de la tranquilización médica. Interfiere en el funcionamiento social y/o laboral.

El miedo a una enfermedad grave suele abarcar varios sistemas en forma simultánea o en sucesión, pero pudiera centrarse en un sólo aparato.

Generalmente se acompaña de síntomas de ansiedad y depresión, y en la base hay rasgos de personalidad obsesivo - compulsiva.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con una enfermedad física real y no debe olvidarse que pueden co-existir. Eventualmente puede confundirse con un delirio somático inserto en una esquizofrenia o una depresión mayor.

La evolución de cuadro suele ser crónica con fluctuaciones en la intensidad de la idea y su implicancia en el rendimiento laboral y social. El pronóstico es pobre y la psicoterapia puede benificiar sólo a algunos pacientes, ya que la mayoría tiende a recharzar este tipo de intervención. Es así como el médico general será el encargado de afrontar a estos pacientes. No tiene sentido buscar alivio de los síntomas ya que se trata de un trastorno psiquiátrico crónico que cumple con una función psicológica importante. Es beneficioso ser capaz de aceptar los temores y quejas del paciente, ya que este apoyo reducirá la ansiedad y el miedo de enfermar, con la consiguiente mejoría en el funcionamiento social. Es recomendable tener un plan regular de conductas de duración establecida, reduciendo la visita a múltiples médicos y el posible riesgo de yatrogenia.

 

TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL

Se caracteriza por la preocupación e imaginación de portar un defecto físico que está fuera de proporción con cualquier anormalidad real. Por definición esta es una idea sobrevalorada y no alcanza a proporciones delirantes. Tambpoco está en el contexto de una Anorexia Nerviosa.

La etiología se supone psicológica, por lo que podría beneficiarse de un enfoque terapéutico.

 

CONCLUSION

A pesar de la subdivisión que actualmente se ha hecho de la histeria, aún es posible considerarla una sóla entidad clínica tal como lo planteó Freud al delimitar la histeria clásica. Esto es posible tomando en cuenta que todos los cuadros analizados aquí comparten ciertas características generales. Estas fueron descritas por Freud con el objeto de identificar los síntomas de origen histérico.

Se debe sospechar origen psicógeno (histérico) de los síntomas cuando se dan todas o casi todas las características siguientes:

1.- Ganancia secundaria por la enfermedad.

2.- Disociación del síntoma (ej: un paciente con amnesia generalizada que recuerde hechos cotidianos o importantes para él).

3.- Intensidad excesiva del síntoma.

4.- Delimitación exacta del síntoma, en relación a lo grave de su intensidad (ej.: inicio muy violento).

5.- Actitud de "Bella indiferencia" frente a los síntomas.

6.- Escamoteo (el paciente rehúye tocar temas conflictivos para él).

 

BIBLIOGRAFIA

1. Ey H., Bernard P., Brisset Ch. La histeria. Tratado de Psiquiatría. 8a. Edición. Ca, V. pp. 418-431, 1989.

2. Goldman H., y cols. Trastornos somatoformes. En: Psiquiatría General. 2a. Ed. Cap. 32. pp. 385-394, 1989.

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5. Trastornos Somatoformes. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 3a. Edición revisada (DMS-III-R).