PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGIA

Oido Externo:
Anatomía, Fisiología y Patología

DR. JORGE CARO LETELIER


1.- ANATOMIA

El oído humano se encuentra dividido en oído externo, oído medio y oído interno. Desde el oído interno salen las conexiones nerviosas que lo relacionan con el sistema nervioso central principalmente por el nervio coclear y por el nervio vestibular.

El oído externo esta formado por el pabellón auricular (PA) y el conducto auditivo externo(CAE). El PA es una estructura constituida por cartílagos cubiertos de piel. Los cartílagos reciben diferentes nombres siendo los más importantes, hélix, antihelix y el trago. Están cubiertos de pericondrio, siendo el pericondrio del trago en su cara posterior uno de los elementos usados para injerto en las operaciones de timpanoplastia. La piel que los cubre no tiene celular subcutáneo de modo que las inflamaciones de esta pueden comprometer la vascularización del cartílago y favorecer las pericondritis e incluso la necrosis. La irrigación esta dada por ramas de la arteria temporal superficial y auricular posterior. Los vasos linfáticos drenan a los ganglios auriculares anterior, posterior e inferior. La inervación esta dada por el auricular mayor y occipital menor. Los nervios motores que inervan los diminutos músculos que rodean esta zona están dados por el nervio facial.

El CAE en un conducto que se ubica entre el PA y la membrana timpánica (MT). Su largo es de 25 a 30 mm. Se divide el CAE cartilaginoso, continuación del PA y en CAE óseo, el cual ocupa una posición medial. La piel que lo cubre es continuación de la del PA y contiene solo en su porción más externa pelos y glándulas sudoríparas modificadas denominadas ceruminosas y cuya función es producir el cerumen. En dirección a medial esta piel se modifica pierde los folículos pilosos y sus glándulas y termina en una piel La vascularización esta dada por las arterias del PA mas la auricular profunda que irriga has parte de la MT. La inervación es abundante y esta dada por rama auricular del vago, del nervio maxilar superior y de ramas sensitivas del nervio facial. Existen zonas del oído que reciben inervación del glosofaríngeo y que son las responsables de las otalgias reflejas. Un ejemplo de esto son los dolores referidos al oído en una operación de amigdalectomia.

El oído medio se encuentra entre el oído externo y el oído interno. Es un espacio de aire revestido por mucosa respiratoria y en cuyo interior se encuentra la cadena osicular. Esta es formada por el martillo, yunque y estribo. El martillo esta íntimamente adherido a la MT de modo que es imposible un movimiento de esta sin un movimiento del martillo. La articulación del martillo con el yunque y la de este con el estribo son rígidas, de modo que todo el movimiento de estimulación de la MT se trasmite al estribo. Este se encuentra en un espacio conocido como ventana oval la que esta cerrada por la platina del estribo. En el espacio de aire entre la ventana oval y la platina se encuentra un ligamento anular que cierra este compartimento de aire (oído medio del oído interno).

La MT en una membrana semitransparente que separa el oído externo del oído medio. Esta formada por la pars tensa (constituida por piel, fibras elásticas radiales y circulares y por mucosa) y por la pars flácida (constituida por solo dos capas: piel y mucosa). La pars tensa es la más amplia y prácticamente se encuentra en los dos tercios de la MT. La pars flácida se encuentra en la región superior de la MT.

La cadena osicular esta fija por varios ligamentos. Además al martillo llega el tensor del músculo del martillo a al estribo el tensor del músculo del estribo. El primero es inervado por el V par y el segundo por el VII par. Las principales relaciones de la caja timpánica son:

El oído interno esta formado en un espacio que deja el hueso temporal en la región denominada hueso petroso. Al espacio se le denomina laberinto óseo y a la estructura membranosa que existe en su interior se le denomina laberinto membranoso. En el oído interno existen dos órganos el auditivo o coclear (ubicado el la cóclea o caracol) y el órgano del equilibrio o vestibular. La región coclear es anterior y la vestibular es posterior. El laberinto membranoso anterior (coclear) presenta la forma de un conducto el que da dos y media vueltas en relación a una estructura central o modiolo y contiene en su interior al órgano de corti. Este esta formado fundamentalmente por un conjunto de células nerviosas denominadas células ciliadas. Estas son externas e internas en relación a los pilares de corti. Las células ciliadas reciben inervación del ganglio espiral y la unión de estas terminaciones nerviosas forman el nervio coclear el que se dirige al cerebro en un conducto óseo conocido como conducto auditivo interno (CAI). El laberinto membranoso coclear se continua a posterior con dos estructuras membranosas el utrículo y el sáculo. Ellas se encuentran en un espacio del hueso petroso que se denomina vestíbulo. Mas a posterior se encuentran los laberintos membranosos y óseos conocidos como los canales semicirculares. En el sáculo, utrículo y los canales semicirculares existen agrupaciones de células ciliadas que constituyen los órganos sensoriales del equilibrio. De ellas salen terminaciones nerviosas organizadas posteriormente en el nervio vestibular inferior y superior ubicados en el CAI. El cuarto elemento nervioso del CAI lo forma el nervio facial. La disposición de los nervios en el CAI es: nervio facial (anterior y superior), nervio coclear (anterior e inferior). Los nervios vestibulares están en región posterior del CAI. Entre el laberinto óseo y el membranoso existe un liquido denominado perilinfa. En el interior del laberinto membranoso existe otro liquido denominado perilinfa. La platina del estribo se relaciona directamente con el vestíbulo y por lo tanto su cara medial esta en contacto con la perilinfa.

 

2.- FISIOLOGIA

El oído humano tiene la capacidad de percibir las frecuencias ubicadas entre 20 y 20.000 ciclos por segundo. En ambos extremos estas capacidades son muy deficientes. Solo entre las frecuencias de 128 y 8000 c/seg. esta capacidad en mejor.

Si no existiera oído medio la onda sonora llegaría directamente a estimular al vestíbulo. En esa zona existe una interfase aire liquido y por lo tanto el 99.9 de la energía de esa onda se perdería. La razón fisiológica del oído medio es la de ser un ajustador de las diferentes impedancias de esa interfase. Para lo anterior dispone de dos mecanismos. El primero y más importante es la diferente superficie entre la MT y la platina del estribo (17 veces más grande) y el segundo es un mecanismo de palanca que se origina por un eje de rotación de los 2 primeros huesos timpánicos. Este eje se forma por los mecanismos de unión que presentan y representa una amplificación de 1.3 veces.

El CAO permite la introducción de las ondas sonoras y representa una cámara de resonancia que es máxima a nivel de los 3.500 c/seg. El PA no representa ninguna utilidad real en la especie humana.

La MT se comporta de diferente manera según sea la frecuencia de estimulación. Hasta la frecuencia 1000 c/seg. según sea la presión sonora, hasta los 2.500 delimitándose en líneas concéntricas y en frecuencias más altas en zonas separadas. La platina del estribo funciona como un pistón.

La adecuada eficiencia de este sistema permite no perder energía de modo que al llegar a la perilinfa esta sea igual a la de la entrada del CAE.

Lo anterior podría ser muy útil cuando la energía sonora de entrada en débil, pero cuando esta en muy alta, se ponen en acción los músculos del oído medio, los que al contraerse ponen más resistente a la cadena osicular impidiendo la perfecta transmisión y de esta manera protegen a las células ciliadas de una estimulación muy fuerte y por ende peligrosa. Otros mecanismos protectores del oído interno serian: rotación del eje de vibración de la cadena osicular, relajación de las articulaciones, y cantidad de aire del oído medio.

La adecuada función de la trompa de Eustaquio permite la mantención de la presión atmosférica dentro del oído medio (función de ventilación). De esta manera se compensa la capacidad de absorción de gases de la mucosa del oído medio impidiendo una posible retracción de la MT. lo que significaría una disminución de la función auditiva. La otra función de la trompa de Eustaquio es la capacidad de eliminar secreciones e impedir la entrada de estas al oído medio. La trompa esta normalmente cerrada pero durante la deglución y el bostezo los músculos periestafilinos (elevadores del paladar blando) permiten su abertura

Como los líquidos no pueden ser comprimidos si un movimiento de pistón empuja a la perilinfa esta se desplazara y se moverá en sentido inverso la membrana de la ventana redonda. Esto es lo que se llama juego de ventanas y es fundamental para una adecuada audición. Si un sonido llegara a estimular simultáneamente a la ventana oval y redonda no podría existir audición.

El movimiento de la perilinfa inicia una onda denominada viajera la que tiene su máximo desplazamiento en un punto determinado y que depende de la frecuencia del estimulo. De este modo las frecuencias agudas estimulan la cóclea en la zona mas cercana al estribo y las frecuencias graves en la zona mas alejada de esta. Esta distribución se conoce como distribución tonotópica. El punto de mayor desplazamiento significa un movimiento de la membrana que sostiene al órgano de corti y significa un desplazamiento de los cilios de las células ciliadas. Este es el ultimo evento mecánico de la audición siendo la célula ciliada un transductor ya que cambia un impulso mecánico en un impulso eléctrico. La variedad de frecuencia seria trasmitida por una alteración de la fibra, ya que el periodo refractario de ella es de 1/1000. La intensidad depende del numero de fibras estimuladas lo que es función de las células ciliadas. Estas se estimulan en forma aparentemente diferentes. A intensidad suave lo hacen las células ciliadas externas, a mayor intensidad las células externas en mayor numero y las internas solo a intensidades superiores.

La primera neurona de la vía auditiva esta formada por las células del órgano de corti de las cuales salen prolongaciones que se distribuyen en las células ciliadas por un lado y por el otro lado se van uniendo con otras para formar el nervio coclear. Este se ubica el CAI y penetra a nivel del ángulo pontocerebeloso en la zona bulbo protuberancial dividiéndose en dos troncos. Unas van al núcleo auditivo ventral y otro al dorsal. De ellos salen otras fibras. Están en numero semejantes vuelven a dividirse en dos grupos. Uno asciende por el mismo lado y el otro se entrecruza al lado contrario. A nivel de la corteza cerebral existen dos áreas primarias auditivas ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lóbulo de la ínsula. Estas áreas son simultáneamente estimuladas aunque el estimulo solo sea en un oído. La situación de entrecruzamiento de la vía auditiva significa poca probabilidad de lesión auditiva por daño de origen central.

3.- PATOLOGIA DEL OIDO EXTERNO

Con respecto a patología es necesario señalar algunos términos de semiología necesarios de recordar:

La patología del oído externo que puede ocurrir es:

  1. malformaciones congénitas
  2. tapón de cerumen
  3. otitis externa
  4. tumores benignos
  5. tumores malignos
  6. cuerpos extraños

1.- Malformaciones congénitas.

Estas pueden ser unilaterales o bilaterales.

La Atresia aural congénita es una deformación del PA y del CAE con un desarrollo anormal del oído medio y que solo ocasionalmente se acompaña de una lesión del oído interno. Preferentemente unilateral, más frecuente en el hombre. Su frecuencia es de 1 por 10000 o 20000 nacimientos. El daño se origina en los arcos branquiales 1 y 2 y puede ser originado por el trastorno de un gen, anormalidades cromosómicas o teratógenos ambientales. Con respecto a su clasificación esta puede ser malformaciones menores (grupo 1 con hipoplasia CAE y leve falla de desarrollo del oído medio), malformaciones intermedias (grupo 2 con falla en el desarrollo del PA del CAE y del oído medio en grado importante) y malformaciones severas (grupo 3 con severa deformación del PA o ausencia, sin CAE , sin mastoides, sin caja timpánica y sin cadena osicular).

Recomendaciones: estudiar asociación con otras alteraciones genéticas (renales y craneofaciales), estudio de la audición y TAC de oído.

Una segunda malformación congénita es la presencia de fístulas y quistes preauriculares. Estas son anormalidades congénitas por falla en la fusión de los derivados de los arcos branquiales1 y 2. se ubican preferentemente por encima del trago y por delante del helix. En ocasiones son asintomáticos pero en otras se infectan a menudo y pueden formar quistes. En estas ocasiones se debe considerar su extirpación quirúrgica.

2.- Tapón de cerumen

En ocasiones existe una producción aumentada de cerumen producto de las glándulas sebáceas, ceruminosas, restos de descamación epitelial y pelo. Esta secreción que es fisiológica y que posee función protectora por lisozimas e inmunoglobulinas puede ser de tal magnitud que llega a bloquear el CAE. Su producción se estima en 2,81 mg/semana y se elimina gracias al movimiento migratorio de la piel del CAE estimado en 0,07 mm/día.

Solo cuando existe un bloqueo es prudente eliminarlo. Para ello pueden emplearse maniobras con curetas especiales ojalá bajo visión microscópica, o bien la eliminación por un lavado con jeringa especial y agua a 37 grados celsius de temperatura.

Son contraindicaciones para el lavado una perforación de la MT, infección del oído medio y cualquiera patología concomitante importante.

3.- Otitis externa

Se denomina así a la inflamación o infección del oído medio.

La forma del CAE y el cerumen protegen contra la infección. El grataje, aseo exagerado del cerumen, erosiones y enfermedades crónicas de la piel (eccema, dermatitis seborreica, psoriasis) y la humedad pueden favorecer la instalación de infecciones. El CAE normalmente no es estéril pudiendo encontrar estafilococo albo y dorado en un 50% de los casos.

Los diferentes tipos de otitis externa pueden ser:

  • impétigo
  • ericipela
  • otitis externa bacteriana aguda localizada (furúnculo)
  • otitis externa bacteriana aguda difusa
  • otitis externa micótica
  • otitis externa necrotizante o maligna
  • otitis externa viral

El impétigo y la ericipela son lesiones iguales a las conocidas. Responden muy bien a medidas locales de aseo y al uso de antibióticos sistémicos.

La otitis externa bacteriana localizada es la infección por estafilococo aureus localizado en un folículo piloso. Puede terminar en un forúnculo o absceso. Es una lesión muy dolorosa con aumento de volumen y que responde bien al tratamiento con antibióticos contra estafilococo resistente a la penicilina. Sólo en ocasiones debe plantearse el drenaje quirúrgico.

La otitis externa bacteriana difusa es la infección de la piel del CAE. Producido por flora mixta estafilococo dorado, pseudomona aeruginosa, proteus vulgaris y escherichia coli. Es frecuente el aumento de volumen de la piel y en ocasiones no existe lumen. El dolor es intenso y la movilización del PA lo provoca. El tratamiento es el aseo local, uso de gotas con antibióticos (con neomicina, gentamicina y ciprofloxacino). Dependiendo de la intensidad del caso deben usarse los antibióticos sistémicos de amplio espectro y que eliminen las pseudomonas.

La otitis externa micótica es frecuentemente producida por el aspergillus Niger. También la candida albicans. Normalmente no existe dolor pero si existe otorrea puede existir algún dolor. El prurito es una constante. La imagen otoscópica es patognomónica. Su tratamiento es local con soluciones contra hongos y debe ser muy prolongado.

La otitis externa maligna es una severa infección producida por pseudomona aeruginosa con capacidad de destrucción de tejidos por enzimas y toxinas. Se presenta en inmunodeprimidos o diabéticos no controlados o seniles. La Rx revela destrucción de hueso y compromiso óseo. Al examen se presenta como una otitis difusa con granulaciones en el CAE. Al extenderse a la base del cráneo pueden comprometerse el 7, 10 y 11 par craneano. El tratamiento es sumamente agresivo sistémico y local y debe tan prolongado como seis semanas. El antibiótico de lección será de acuerdo al antibiograma. Pueden utilizarse ceftazidima, ciprofloxacino y norfloxacino. El debridamiento quirúrgico es indispensable y para ser exitoso debe ser extenso. La ausencia de inflamación ósea demostrado por una centelleografia con gadolinio 67 asegura la mejoría.

4.- Tumores benignos

Estos pueden ser:

  • Queratitis obliterante: masa de epitelio pavimentoso descamante y relacionado con una migración defectuosa de las células epiteliales pavimentosas de la MT.
  • Exostosis: nódulos lisos y redondeados que intentan ocluir el CAE y que son cubiertos por piel normal. Solo esta indicado su extracción cuando comprometen la audición o retienen cerumen.
  • Osteoma: tumor de tejido óseo esponjoso y de carácter progresivo.
  • Adenomas: tumor de glándulas sebáceas
  • Ceruminoma: tumor originado en glándulas sudoríparas.
  • Condromas: tumor de tejido cartilaginoso.

5.- Tumores malignos

Localizados preferentemente a nivel del PA. Los del CAE son muy raros. En etapas avanzadas es imposible conocer el lugar de origen. De todos lo CA de piel de cabeza y cuello los de oído no superan el 5%. El epitelioma espino celular es el más común de la oreja seguido del carcinoma baso celular. Otros más infrecuentes son el adenocarcinoma, cilindroma y melanoma maligno.

6.- Cuerpos extraños

Se observan principalmente en niños. Pueden ser de todos tipos. Lo más importante en un cuerpo extraño es no intentar extraer si no se tiene el conocimiento e instrumental adecuado. Los más molestos son los insectos vivos que producen daño por sus alas y patas. En este caso lo mejor es utilizar un liquido viscoso dentro del CAE. Con esto se ahoga el insecto y cesa la angustia del paciente. Los cuerpos extraños esféricos deben ser extraídos sólo por especialistas dados que con frecuencia se impactan en el CAE

Favoreciendo una infección.