PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGIA

Patología Adenoamigdaliana

DRA. M. CONSTANZA BELTRÁN


I. INTRODUCCIÓN:

    La adenoamigdalectomía es una de las cirugías más frecuentes en los niños. En los últimos años se ha estandarizado en forma más rigurosa la indicación quirúrgica así como también se han producido avances en el conocimiento de la anatomía, microbiología e inmunología del anillo de Waldeyer.

 

II. ESTRUCTURA DEL ANILLO LINFÁTICO DE WALDEYER:

    Se encuentra ubicado en la nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (mayormente en oro y nasofaringe). Está formado por:

     

    Adenoides

      Ubicados en la parte posterosuperior de la nasofaringe. Por ser órganos linfáticos se colonizan rápidamente por la llegada de bacterias a la nariz. El período de crecimiento va desde los 3 a los 6 años de edad, después existe una atrofia progresiva.

      Su función es la protección local. Están constituidos por un epitelio cilíndrico ciliado que es capaz de producir la parte secretora de la IgA (a diferencia de las amígdalas que son encargadas de la inmunidad sistémica).

      Si bien la voz se genera a nivel de las cuerdas vocales el resultado final setará determinado por la caja de resonancia dada por la cara (nariz, boca, etc), así un aumento de los adenoides generará una voz hiponasal (gangosa) y el aumento del tamaño amigdalino determinará una voz "de papa caliente".

    Amígdalas

      Agrupación de tejido linfoide encapsulado, ubicado en la pared lateral de la orofaringe. Se encuentran parcialmente cubiertas por los pilares faríngeos anteriores. La cápsula que cubre la superficie lateral, se encuentra separada del espacio periamigdalino por el músculo constrictor superior de la faringe.

      Esta cápsula se invagina formando las criptas faríngeas, donde se acumulan detritus formando los conocidos tonsilolitos (no confundir con amigdalitis pultácea).

      Posee un epitelio plano pluriestratificado no cornificado.

      En el parénquima se encuentran acúmulos de linfocitos B en diferentes etapas madurativas. Su función es la inmunidad sistémica (linfocitos B y T) y crecen entre los 3 y 6 años.

       

III. PATOLOGÍA DEL ANILLO LINFÁTICO DE WALDEYER:

Adenoiditis Aguda

Se ve con poca frecuencia. Se caracteriza por fiebre, rinorrea purulenta y obstrucción nasal. El diagnóstico diferencial debe plantearse con sinusitis. El tratamiento es similar a una sinusitis aguda.

Adenoiditis Crónica

Se refiere al paciente que ha presentado al menos cuatro episodios de adenoiditis al año, descartando una sinusitis.

Hiperplasia Adenoídea

El cuadro clínico se caracteriza por: obstrucción nasal, respiración bucal, ronquidos, voz hiponasal y a veces rinorrea acuosa (por obstrucción de coanas por tejido adenoídeo, lo que impide el clearence del moco)

Existen cuadros asociados a la hiperplasia adenoídea como:

  • otitis media secretora (mucositis timpánica)
  • otitis media recurrente
  • sinusitis recurrente
  • se relaciona con apnea obstructiva del sueño
    Diagnóstico diferencial:
    • rinitis alérgica
    • hiperreactividad bronquial
    • desviación septal
    • mal hábito
    • falso respirador bucal

    Exámenes complementarios:

    1. Radiografía de cavum
    2. Nasofibroscopía
    3. Tomografía axial computada (no muy usado)

    La radiografía de cavum sirve para estimar la obstrucción de la vía respiratoria por tejido adenoídeo. Con este fin se trazan dos líneas, una que pasa a nivel del velo del paladar y otra paralela siguiendo el cuerpo del esfenoides. Dependiendo del área que ocupa el tejido adenoídeo entre estas dos líneas tendremos la siguiente clsificación:

    • Grado I: obstrucción < al 33%
    • Grado II: obstrucción hasta el 66%
    • Grado III: obstrucción hasta el 100%
    Amigdalitis Aguda
      La faringoamigdalitis es fundamentalmente de etiología viral. El cuadro clínico se caracteriza por:
      • catarro respiratorio alto/bajo
      • mucosa faringea granular
      • nulo o escaso exudado amigdaliano (excepto VEB, adenovirus, CMV)
      • úlceras y vesículas (enterovirus, virus herpes simples)
      • es la etiología más frecuente en menores de 3 años

      La etiología estreptocócica se encuentra en aproximadamente el 30% de las faringoamigdalitis. El cuadro clínico presenta los siguientes síntomas:

      • fiebre
      • dolor abdominal / vómitos
      • odinofagia
      • ausencia de catarro naso-traqueo-bronquial
      • exantema escarlatiniforme
      • adenitis submaxilar sensible
      • glositis/ saburra blanquecina
      • hiperemia faucial
      • petequias palatinas
      • exudado amigdalino
      • cefalea/ mialgias

      Edad más frecuente entre los 5 a 10 años.

      Diagnóstico: Existe la clasificación estandarizda de Wald. Se asigna un puntaje a determinados parámetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiología estreptocócica.

      Parámetro

      Puntaje

      Edad 5 a 15 años

      1

      Mayo a Noviembre

      1

      VPP (+):

      Tº > 38.3ºC axilar

      1

      Score 4: 40%

      Adenitis submaxilar

      1

      Score 5: 60%

      Faringitis (eritema

      1

      Score 6: 75%

      Ausencia de catarro

      1

      Si el score supera 5 puntos se sugiere efectuar test rápido para detección de estreptococo, pero si es menor de 4, sólo cultivar.

      Diagnóstico diferencial:

      • mononucleosis
      • herpangina
      • leucemia
      • adenovirus
      • tonsilolitiasis
      • sarampión
      • difteria

      Exámenes complementarios:

      • cultivo faríngeo (90 a 95% de sensibilidad)
      • test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90% de sensibilidad)
      • test látex
      • inmunoensayo óptico
      • detección de ADN Mayor sensibilidad (no disponibles)
      • amplificación genómica

      Al diagnosticar una amigdalitis por estreptococo deberá indicar tratamiento antibiótico específico porque:

      • acorta el período sintomático de la enfermedad
      • evita el estado de portador
      • evita las complicaciones tanto supuradas (absceso periamigdalino, adenoflegmón de cuello) y no supuradas (enfermedad reumática, glomerulonefritis postestreotocócica)
      • evita recaída
      • evita casos secundarios

      Tratamiento:

      Existen diferentes alternativas, sin embargo, no todas logran una buena erradicación como mejoría clínica:

      1. Penicilina Benzatina
        • 1.200.000 unidades si es mayor de 27 kg
        • 600.000 unidades si es menor de 27 kg.
      No se ha demostrado que las mezclas que contienen penicilinas de acción corta (ej: penicilina procaína) además de la benzatina sean superiores a la penicilina G benzatina sola, excepto en que reducen las molestias causadas por la inyección.
      1. Eritromicina
      Alternativa en pacientes alérgicos a penicilina
      • 40-50 mg/kg/día por 10 días
      1. Cefalosporinas
        • Cefadroxilo (1º generación) por 10 días
        • Cefuroximo (2º generación) por 10 días

      En conclusión el diagnóstico ¿es clínico o microbiológico?

      • Si hay recursos: estudiar siempre la etiología
      • Si los recursos son limitados:
        • Estudiar a menores de tres años
        • Estudiar los casos atípicos
        • Cultivar amigdalitis recurrente
        • Cultivar pacientes con enfermedad reumática, GNF y contactos
        • Cultivar en estudio de portadores

    Amigdalitis crónica

      Se define como el paciente que ha presentado:
      • Siete episodios de amigdalitis en un año
      • Cinco episodios de amigdalitis por año en dos años consecutivos
      • Tres episodios de amigdalitis por año durante tres años consecutivos.

      Los episodios deben haber sido evaluados por un médico y deben cumplir con las siguientes condiciones:

      • fiebre mayor a 38ºC
      • exudado amigdalino
      • cultivo o test rápido positivo para estreptococo beta hemolítico A

    Hiperplasia Amigdalina

    El cuadro clínico de esta patología se caracteriza por:

    • apneas obstructivas del sueño
    • ronquidos
    • dificultad para tragar
    • alteraciones de la resonancia de la voz "voz de papa caliente"
      Se relaciona muy directamente con la hiperplasia adenoídea. Para estandarizar el grado de hiperplasia se traza una línea imaginaria que pasa por el centro de la úvula, dividiendo así el arco faucial en dos zonas. De acuerdo al porcentaje que ocupa el tejido amigdalino dentro de cada zona se define la siguiente clasificación:
      • Grado 0: amígdalas cubiertas por el pilar anterior
      • Grado I: menos del 25%
      • Grado II: entre un 25 y 50% de obstrucción
      • Grado III: entre un 50 y 75% de obstrucción
      • Grado IV: el espacio ocupado es mayor al 75%

    Apnea Obstructiva del Sueño

      Se define apnea como el cese de la respiración durante al menos 10 segundos, en 30 ocasiones durante siete horas.

      Existen exámenes que ayudan en el diagnóstico:

      • polisomnograma
      • saturometría nocturna

      El tratamiento es la extirpación de las amígdalas

    Indicaciones Quirúrgicas de adenoidectomía

    Indicaciones de amigdalectomía