PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGIA

Patología del Oido Medio

DR. JORGE CARO LETELIER


La enfermedad más común del oído medio corresponde a la otitis media (OM). Esta es la segunda causa más frecuente de patología en los niños. Se define como tal, a una inflamación de la mucosa del oído medio. El curso de esta inflamación puede ser agudo, subagudo o crónico. La inflamación es frecuentemente bacteriana y es común en relación a infección viral, inflamación alérgica, infección bacteriana de vecindad, sistema inmune inmaduro, inmunodeficiencias e infección adenoidea.

Su inicio es precoz, pudiendo observarse al mes de vida. A los tres meses puede existir un 13 % de niños con un cuadro de OM. Esta cifra sube a un 60% al año de vida. Su aparición en época precoz le confiere un signo de mal pronóstico. Es muy común observar un derrame de líquido a continuación de una OM. Muchos de ellos son asintomáticos.

Algunas razas (indio americano), condiciones socioeconómicas desmedradas y características anatómicas alteradas (insuficiencia velo palatina) suelen ser relacionadas con la aparición y recidiva de la OM. La etiología está directamente relacionada con la obstrucción de la trompa de Eustaquio.

Para la OM se han propuesto una gran variedad de tratamientos, lo que explica una falta de consenso en el tema. Presenta una resistencia bacteriana en aumento. En su evolución presenta una cifra alta de resolución espontánea.

Son factores de riesgo las salas cunas, ausencia de lactancia materna, alergia a leche de vaca, fisura palatina, anomalías craneofaciales, deficiencia de subclase IgG, niños con pobre respuesta a la estimulación antigénica, uso de esteroides e inmunosupresores y niños con disfunción ciliar primaria.

En ocasiones la OM puede complicarse y requerir de un intenso tratamiento. En estos casos se pueden observar secuelas importantes en el funcionamiento del oído medio.

 

1.- OTITIS MEDIA AGUDA (OMA).

Se define como tal a la infección bacteriana del oído medio. Es la forma más frecuente de OM. Su inicio es súbito, con síntomas claros y precisos, con compromiso del estado general, generalmente secundario a estado viral y con una evolución rápida y una involución lenta. Su principal síntoma es la otalgia. Otros síntomas son fiebre, irritabilidad, vómitos y diarrea. Puede existir otorrea la que va precedida de une leve otorragia. Al producirse esto, la otalgia se alivia. Otro síntoma claro es la hipoacusia.

Los gérmenes mas frecuentemente encontrados en la OMA son el S. Neumoniae y el H. Influenzae. La M. Catharralis es el tercer germen en frecuencia. Este último germen presenta una producción de betalactamasa cercana a un 100%. La cifra de betalactamasa del H. Influenzae es mucho menor pero aparentemente en aumento. Últimamente se han aislado en nuestro país cepas de S. Neumoniae resistentes, situación ya reportada en otros países.

La única forma de conocer el germen causal de una OMA es la toma de muestra del contenido del oído medio y esto sólo puede realizarse por punción timpánica. Esto es innecesario si se conoce la bacteriología. El cultivo debe realizarse en condiciones muy específicas.

El diagnóstico de esta enfermedad se sospecha por el cuadro clínico y se confirma con la otoscopia. Esta técnica de examen puede ser practicada con otoscopio y luz reflejada a él o bien con el otoscopio a batería. Los otorrinolaringólogos cuentan además con la otomicroscopía con microscopio quirúrgico o bien con endoscopio y registro en pantalla de monitor. Con estos métodos se pueden establecer todas las características de la membrana timpánica para lograr un diagnóstico perfecto.

En la OM aguda la membrana timpánica se observa con hiperemia, abombada a lateral y en ocasiones con vesículas en su superficie. En función del tiempo la hiperemia va desapareciendo lentamente. En ocasiones se puede apreciar una otorrea y si esta es pulsátil el diagnóstico de proceso infeccioso agudo es indiscutible. Si se aspira la otorrea es posible ver una perforación puntiforme la que desaparecerá rápidamente en algunos días. Es muy raro la secuela de perforación luego de una OMA.

La hipoacusia que acompaña al cuadro es el síntoma más tardío en desaparecer y raramente se confirma con la audiometría e impedanciometría. Estos exámenes sólo están indicados en casos de sospecha de secuelas del proceso. En aquellos casos en que se sospecha una complicación se puede solicitar estudios imagenológicos que mostraran el estado de la caja timpánica y del complejo mastoideo.

El tratamiento de la OMA es la antibióticoterapia y la analgesia. La resistencia bacteriana en nuestro medio es baja y por esto la amoxicilina sigue siendo el antibiótico más recomendado, en dosis de 50 - 90 mg/kilo/día en dos o tres dosis y durante al menos 10 días. Si a las 72 horas persiste fiebre y dolor se debe cambiar a un antibiótico de segunda línea y evaluar la necesidad de una punción timpánica para evacuar secreción y tomar cultivo. Los antibióticos a usar en este caso son amoxicilina más ácido clavulánico o cefalosporinas de segunda generación (cefuroximo). Las dosis de amoxi-clavulánico es igual a la amoxi sola y la de cefuroximo es de 30 mg/kilo día en dos dosis. El alto porcentaje de resolución espontánea demostrado por la Medicina Basada en Evidencias no es suficiente en nuestro medio para evitar el tratamiento, el que queda fundamentado para la necesidad de evitar las complicaciones. Se han publicado trabajos suecos que obligan a una observación diaria para determinar a quienes tratar, pero esta conducta no es aplicable en nuestro medio.

Es común observar un derrame intra timpánico concluido el proceso agudo. En estos casos se debe observar hasta que desaparezca el derrame. La miringocentesis queda indicada en aquellos casos de paciente seriamente comprometido con evolución desfavorable o mastoiditis o inmunocomprometido o complicación supurativa o recién nacido con germen complicado. Para la analgesia se usan los antiinflamatorios comunes a las dosis habituales. No se recomiendan las gotas óticas ni los descongestinantes orales.

 

2.- OTITIS MEDIA AGUDA RECIDIVANTE (OMAR)

Este cuadro es una forma recidivante de OMA. Se define como tal, a una OMA con una frecuencia de tres cuadros en 6 meses o cuatro en 12 meses, siendo al menos una de ellas en los últimos 6 meses.

El tratamiento de una OMAR consiste en identificar los factores de riesgo señalados anteriormente. Uno de los más significativos es la relación con las salas cunas. Es importante el número de asistentes a la sala cuna, estableciéndose que cuando el número es mayor a 5, cuando la permanencia en sala cuna es mayor a 30 horas y la edad del lactante es menor, mayor será la relación con la OMAR. La posibilidad de demostrar una alergia a la lactosa deberá ser evaluada. También será necesario estudiar las inmunoglobulinas especialmente las del grupo IgG y subclases. Las eventuales reacciones alérgicas y condicionantes anatómicas deberán también ser evaluadas. En los casos de no encontrar factores predisponentes, se deberá intentar el uso de quimioprofilaxis con un agente antimicrobiano. El más utilizado es la amoxicilina en dosis diaria única, equivalente a la mitad de la dosis día recomendada. Los estudios de metaanálisis han sido muy variables frente a este tema y su real importancia en la resolución de esta forma de OMA están aún en discusión.

La vacunación representa una alternativa de tratamiento en OMA, pero es principalmente más importante en OMAR. Las vacunas existentes en el mercado son la vacuna polivalente para neumococos y la vacuna conjugada, de reciente aparición en nuestro medio. Pueden ser utilizadas con éxito variable a partir de los 24 meses la polivalente y desde antes la conjugada. La vacunación contra H. Influenzae es aún inexistente ya que el 90% de ellos no son tipificables. Cuando sea muy importante se deberá recurrir a la cirugía como método de tratamiento de OMAR. En este caso será necesario realizar una punción evacuadora y colocación de tubo de ventilación y una adenoidectomia. Esta ultima estaría indicada, por ser el adenoides la principal fuente de reservorio de gérmenes. Aunque algunos meta análisis han mostrado resultados contradictorios en relación al rol de la adenoidectomía en el tratamiento de la OMAR, hoy en día, la mayoría de los otorrinos se inclinan por esta forma de tratamiento.

 

3.- OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN (OME).

Este cuadro se caracteriza por la presencia de un derrame intratampánico que es persistente en el tiempo. Se considera que es una situación inflamatoria en la cual es posible encontrar gérmenes patógenos pero que no están dando síntomas de infección aguda. Las molestias de la OME se inician en forma lenta, son poco definidas y a menudo secundarias a una infección viral de vía aérea. Una característica significativa es que es un cuadro fluctuante. Tiende ha evolucionar espontáneamente a la mejoría con una reaparición impredecible.

Los síntomas de esta afección son por lo anterior de poca significación y en este sentido podríamos decir que es una enfermedad casi asintomática. En ocasiones existe una leve otalgia que desaparece rápidamente y por lo tanto irrelevante. Produce una hipoacusia de conducción de grado variable. Su inicio es lento y por eso es común que hipoacusias de grado máximo (50dB) puedan pasar inadvertidas. El cuadro generalmente es bilateral pero puede ser también unilateral. En ocasiones se infecta y se transforma en una OMA. Es necesario estudiar detenidamente la evolución de una OMA para poder descartar que no sea una OME que se infectó.

La alergia ha estado muy relacionada con la OME. Sin embargo se cree que la OME es de origen multifactorial y que la alergia sólo produce la disfunción tubaria típica del inicio de este cuadro y el oído medio no representa el órgano blanco. En suma la alergia no produce la OME pero esta relacionada con la falla en la resolución.

En estudios bacteriológicos importantes se ha encontrado solo un 25% de OME sin cultivo positivo. Esta situación le asigna un rol a la bacteriología que aun desconocemos. La disfunción tubaria juega un rol significativo en esta enfermedad. También se ha encontrado una pobre repuesta inmune local. Estos factores y otros que desconocemos producen una metaplasia de la mucosa, causante de un considerablemente aumento del número de glándulas, lo que lleva a la producción y acumulación de mucus.

El diagnóstico se plantea frente a la sospecha de una hipoacusia, especialmente si ésta es en un niño. La otoscopia revela una imagen timpánica con pocos cambios. Puede existir un aumento de la vascularizacion y de la coloración del tímpano y en ocasiones es posible ver el derrame intratimpánico o burbujas bajo la membrana.

El diagnóstico se confirma con la audiometría y la impedanciometría. La primera revela una hipoacusia de conducción de grado variable, la que puede llegar hasta los 50 dB de diferencia óseo aérea. La impedanciometría confirma él diagnóstico al presentar un timpanograma con curva B o C y ausencia de reflejo acústico.

El tratamiento de esta afección considera tres puntos fundamentales. El primero es observar la evolución espontánea del cuadro, lo que ocurre en un número importante de los pacientes. Posiblemente esta no sea la situación más frecuente para el clínico, porque cuando los pacientes están consultando la etapa de la evolución espontánea ya ocurrió. El segundo punto a evaluar es el tratamiento médico. Este consiste en el uso de antibióticos, descongestionantes, mucoliticos y corticoides. Los antibióticos han demostrado ser útiles, esto ha sido validado por la medicina basada en evidencias. Las dosis usadas han sido las corrientes para una infección aguda y durante 10 días. La quimioprofilaxis con agentes antimicrobianos no ha sido estadísticamente significativa y por lo tanto no se recomienda. Los descongestionantes nasales tampoco han demostrado ser útiles y por lo tanto tampoco se recomiendan. Los mucoliticos aún están en observación pero no parecen ser significativos. El uso de corticoides sistémicos ha sido beneficioso. En general se acepta que uno de 4 niños se ve beneficiado con el tratamiento, pero la recurrencia es del 40%. La dosis recomendada es de 0.5 - 1.0 mg /kg/dia por 7 a 10 días. Su uso se recomienda con los antimicrobianos y no en cursos repetidos. No existen datos aún confiables con los corticoides inhalatorios.

El tercer punto del tratamiento de la OME es el tratamiento quirúrgico. La indicación de este debe ser realizada cuando los puntos anteriores no fueron significativos. Consisten en la colocación de un tubo de ventilación transtimpánico denominado collera o diabolo. Se insertan con anestesia general en niños y en los cuadrantes inferiores de la membrana timpánica. Normalmente se complementa con la adenoidectomía. Esta cirugía es muy frecuente en los niños. El tratamiento quirúrgico resuelve el problema en forma inmediata, por esta razón en algunos casos especiales (paladar fisurado, lesión sensorioneural agregada y problema importante de retraso de lenguaje) no se recomiendan los dos puntos anteriores y se indica inmediatamente la cirugía.

El resultado del tratamiento es óptimo en aproximadamente el 80% de los casos.

 

4.- OTITIS MEDIA CRÓNICA (OMC)

Se denomina OMC a una enfermedad del oído medio de curso prolongado en donde lo más característico es la perforación del tímpano y frecuentes periodos de otorrea purulenta. Corresponde a un cuadro de infección bacteriana del oído medio con periodos de actividad y de inactividad infecciosa.

En esta enfermedad se invocan como factores francamente predisponentes los raciales (es más frecuentes en los indios americanos y mucho menor en la raza negra) y las condiciones socioeconómicas (los países desarrollados han disminuido sus tasas de OMC en forma considerable). Nuestro país ha ido disminuyendo la cantidad de OMC (25% de la consulta ORL en 1975) en forma sostenida en el tiempo y hoy es una afección menos frecuente (5%).

Las bacterias más frecuentes de la OMC son gram negativas. Se encuentran Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli. También Staphylococcus áureas. En ocasiones se han aislado gérmenes anaerobios. Es frecuente el polimicrobismo y los cambios bacteriológicos en cada reagudización.

Las molestias de esta enfermedad en general son mal evaluadas por el paciente , el que las subvalora. Los frecuentes periodos de otorrea purulenta son indoloros y son considerados como "normales". La hipoacusia es de instalación lenta y a veces es muy significativa. Generalmente la OMC es unilateral pero existen numerosos casos en que es bilateral. El examen físico del paciente dependerá del momento en que es realizado. En periodo activo el CAE (conducto auditivo externo) se encontrará ocupado por secreción purulenta, a veces de mal olor. En periodo inactivo se apreciará mejor el tipo de perforación y las características de la mucosa del oído medio. La perforación puede ser de tamaño variable. En ocasiones el tímpano prácticamente ha desaparecido. La mucosa del oído puede estar normal o bien edematosa y enrojecida. Los periodos de actividad muchas veces involucionan espontáneamente señalando falsamente la mejoría del cuadro.

La fisiopatología de esta enfermedad parece corresponder a una enfermedad propia y no a una OMA que evolucionó a una OMC. La razón por la cual la infección evoluciona inmediatamente a una progresión no es clara, pero se invocan razones de tipo inmunológicas. La secuela de la infección primaria es la perforación y posteriormente la infección penetra por la perforación o por la propia trompa de Eustaquio.

El cuadro clínico generalmente se presenta de dos maneras. La OMC simple con perforación timpánica y caja con pocas alteraciones; y la forma de OMC colesteatomatosa (más grave) en donde existen lesiones osteíticas que van destruyendo el tejido óseo formando pólipos y la formación de invasión de piel en el oído medio (colesteatoma). Este colesteatoma tiene la capacidad de producir enzimas osteolíticas. Estas son las encargadas de destruir el tejido óseo circundante, dañando la cadena y exteriorizando el proceso fuera del oído medio. El colesteatoma se puede originar por crecimiento de la piel del CAE dentro del oído medio (colesteatoma secundario) o bien por la retracción de una porción de la membrana timpánica y posterior evolución (colesteatoma primario). Existe una tercera forma de colesteatoma que es el congénito y que se produce en un oído con tímpano sano y cuya génesis se podría explicar por restos embrionarios de piel en el oído medio.

El tratamiento de la OMC es quirúrgico. Dependiendo de la magnitud de las lesiones este podrá ser mas conservador (timpanoplastía) o más agresivo (operación radical o radical modificada). En general cuando el oído se encuentra supurando, el tratamiento comienza con el uso de gotas tópicas con diferentes antibióticos y/o con aspiración bajo visión directa del microscopio con lo que rápidamente se inactiva el proceso. Pueden ser usadas soluciones de ácido bórico para conseguir el mismo resultado, pero en general esto es más engorroso. Una vez inactivado el proceso se realiza la evaluación de la enfermedad. Es en este momento cuando se debe solicitar exámenes de audiometría y pruebas de funcionamiento tubarico. Las Rx simple de oído han sido ampliamente superadas por la tomografía axial y coronal, con ventana ósea, la que identifica en forma clara la magnitud de esta enfermedad. Concluida la evaluación se debe programar el tratamiento quirúrgico. Los objetivos de este son evitar complicaciones, impedir la reinfección, corregir la anatomía lesionada y mejorar la audición.

Todas las otitis podrían tener complicaciones pero es la OMC la que las puede producir con más posibilidades. Estas corresponden a la extensión de la enfermedad fuera del oído medio. Cuando estas se producen dentro del oído se denominan intratemporales y son : mastoiditis, petrositis, laberintitis y parálisis facial. Cuando se producen fuera del temporal se denominan intracraneales y son: absceso cerebral, absceso cerebeloso, absceso extra y sub dural, tromboflebitis del seno sigmoideo y meningitis.

Pueden ser síntomas y signos de una complicación los siguientes : fiebre y otorrea purulenta, cefalea y compromiso de conciencia, vértigo y nistagmus asociado a otorrea, edema de papila, meningismo, parálisis de los músculos de la cara.

Cada complicación tiene su propio tratamiento pero en general este consiste en eliminar el foco y tratar la complicación.

 

5.- OTITIS FIBROADHESIVA.

Se trata de una forma de otitis crónica producida por una disfunción permanente de la trompa de Eustaquio. Lo anterior genera una presión negativa intra timpánica lo que lleva a la retracción parcial o total de la membrana timpánica.

Esta forma de enfermedad ha ido aparentemente en aumento. Normalmente la retracción se inicia en la pars flácida de la membrana, produciéndose una retracción y posible alteración ósea producto de la compresión y alteración del metabolismo del hueso. La retracción puede ocurrir también en la pars tensa, siendo más común en la región postero superior del tímpano. En este caso la retracción puede estar contactando la cadena osicular. La zona en que más frecuentemente esto se produce es a nivel de la articulación del yunque con el estribo. Así se explica la lesión de la cadena a este nivel y la pérdida auditiva consecuente. En ocasiones el fondo de la retracción timpánica no es visible y en este caso se denomina retracción o bolsillo peligroso, por la gran posibilidad de formación de colesteatoma. En este caso el tratamiento quirúrgico (timpanoplastía) es muy necesario. En los casos de retracción más moderada el tratamiento puede ser la colocación de un tubo de ventilación para corregir la mala ventilación tubarica.

 

6.- GRANULOMA DE COLESTEROL

Esta enfermedad es caracterizada por la formación de granulomas en el oído medio los que se producen por la presión negativa intra timpánica producto de la disfunción tubárica. Esto produce hemorragia intra timpánica lo que lleva a la formación de granulomas de reacción contra la hemosiderina. Dentro del oído medio y mastoides se encuentran los granulomas y la acumulación de un derrame de liquido de color achocolatado. El tratamiento es de tipo quirúrgico y consiste en eliminar todos los granulomas del oído medio y de facilitar la ventilación del oído.

 

7.- OTOESCLEROSIS

Esta es una enfermedad ósea, del hueso denominado encondral. Este se encuentra en la cápsula ótica y rodea al laberinto. La etiología de la enfermedad es desconocida. Se inicia en una región ósea cercana a la ventana oval en edades cercanas a la pubertad. Es generalmente bilateral, lentamente progresiva y agravada por los embarazos. Consiste en un proceso de recambio óseo por un tejido óseo diferente en donde existen zonas de desmineralización y zonas de esclerosis. Solo se produce en el hueso temporal y afecta exclusivamente a los humanos. Es más frecuente en mujeres y tiene clara relación genética. Se cree que se trasmite en forma autosomica dominante con una penetrancia incompleta. Mientras el proceso óseo no invade la ventana oval es completamente asintomático. El avance a la ventana es responsable de la paulatina fijación de la base o platina del estribo.

Los síntomas son: hipoacusia de conducción progresiva mayor en los tonos graves al inicio, tinitus o acufenos. El examen físico es completamente normal. La membrana timpánica no revela alteraciones. El diagnóstico se confirma con la audiometría y la impedanciometría. La primera revela una hipoacusia de conducción mayor en los tonos graves. Cuando la enfermedad compromete al oído interno podemos encontrar una hipoacusia mixta o una hipoacusia sensorio neural. La impedanciometria revela un timpanograma normal o bajo y reflejos acústicos negativos.

La otoesclerosis es la principal causa de hipoacusia de conducción con tímpano sano. El tratamiento es quirúrgico y consiste en extirpar la fijación del estribo (estapedectomía o estapedostomía) y su reemplazo por una prótesis o bien la colocación de un audífono.

 

8.- TRAUMATISMOS

Los traumatismos al oído pueden ser muy variados. Se producen en circunstancias de juego o en accidentes importantes. En ocasiones acompañan a los politraumatizados. En general, lo que el otorrino más observa son: perforaciones traumáticas del tímpano por golpe o introducción de cuerpos extraños, que suelen repararse espontáneamente; y fracturas del hueso temporal en grandes y graves contusiones. En este último caso es importante evaluar la audición, estado del nervio facial, presencia de otorraquia, síndrome vertiginoso. El tratamiento es conservador y dependerá de la evaluación. El tratamiento quirúrgico es excepcional y sólo indicado en hernia cerebral al oído medio o hemorragia masiva.