PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGIA

Rinosinusitis

DRA. XIMENA FONSECA A.


Es importante mencionar que no existe una uniformidad de criterios en patología rinosinusal.

Debido a esto, la Academia Americana de Otorrinolaringología creó un grupo de trabajo para debatir estos temas y llegar a un consenso al menos en cuanto a las definiciones y diagnóstico y manejo de esta patología. Los conceptos que se emiten en esta exposición se basan en este consenso.

Lo primero es que debiera incluirse el concepto de Rinosinusitis, y no de Sinusitis, lo que parece bastante lógico porque lo habitual es que la patología no se limite a una determinada cavidad paranasal, si no que se extiende a la mucosa de la nariz.

Definición

Este grupo de trabajo definió a la rinosinusitis como una condición manifestada como una respuesta inflamatoria que compromete las membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

Una de las dificultades que se presenta es el diferenciar en un paciente si éste está resfriado ó si tiene una Rinosinusitis.

Al respecto parte de esto se aclaró con el trabajo publicado por Gwalteney en 1994 en el N. Engl J Medicine, quien realizó un estudio con TAC de las cavidades paranasales en pacientes adultos con resfrío entre 48 y 96 horas de evolución, excluyendo los casos con rinitis alérgica activa, historia de rinosinusitis recurrente o crónica y poliposis nasal. Se observó que en alrededor del 87% de los pacientes con diagnóstico de resfrío presentaban alteraciones a nivel de uno o ambos senos maxilares, 77% tenía el infundíbulo ocluido , 65% a nivel de los senos etmoidales, y en menor proporción a nivel de los senos frontales y esfenoidales. Es decir, durante un resfrío se puede encontrar compromiso de las cavidades paranasales. Estas anormalidades que parecían comprender retención de secreciones espesas, fueron autolimitadas y se resolvieron sin antibiótico ni tratamiento sintomático. Sin embargo en un pequeño porcentaje de casos puede haber una sobreinfección bacteriana. Se dice que un 0.5 a 2% de los adultos y un 10% de los niños con una rinosinusitis viral (resfrío común), pueden presentar una rinosinusitis bacteriana. Otros estudios han demostrado que en el caso del resfrío estos síntomas desaparecen entre el 5º y 7º día con una disminución significativa de los signos radiológicos.

En general se dice que se trata de un resfrío, o rinosinusitis viral un cuadro que dura menos de 10 días.

Se piensa en una sobreinfección bacteriana cuando hay un empeoramiento de los síntomas después de 5 días de evolución , en caso de que los síntomas sean desproporcionadamente severos a pesar de llevar pocos días, o en caso de persistencia de síntomas por más de 10 días.

 

Diagnóstico

El diagnóstico de rinosinusitis se basa en la presencia de 2 o más hechos mayores, o un hecho mayor y dos menores. El único elemento diagnóstico per se es la presencia de secreción purulenta al examen.

Hechos mayores:

Hechos menores:

Estos autores señalan que la fiebre y el dolor facial no constituyen una historia sugerente de rinosinusitis en ausencia de signos y síntomas nasales.

Clasificación

Las rinosinusitis se clasifican de acuerdo a la presencia y duración de los síntomas en :

  1. Rinosinusitis aguda:
    Menor o igual a cuatro semanas. Existe resolución completa con tratamiento médico.
  2. Rinosinusitis subaguda:
    Dura entre cuatro y doce semanas. Existe resolución completa con tratamiento médico.
  3. Rinosinusitis aguda recurrente:
    Cuatro o más episodios al año y el episodio dura entre 7 y 10 días. Presenta resolución completa de los síntomas entre los cuadros.
  4. Rinosinusitis crónica:
    Es aquella que dura más allá de 12 semanas.
  5. Exacerbaciones agudas de la rinosinusitis crónica:
    En pacientes con rinosinusitis crónica se presentan empeoramientos súbitos de su rinosinusitis volviendo al estado basal después del tratamiento.

Histopatología

La rinosinusitis aguda se caracteriza por ser un proceso exudativo asociado a necrosis, hemorragia y/o ulceración con predominio de neutrófilos.

La rinosinusitis crónica es predominantemente un proceso proliferativo que está asociado con una fibrosis de la lámina propia, en que predominan los linfocitos, las células plasmáticas y los eosinófilos con unos posibles cambios en el hueso.

Causas

  1. Factores del huésped:
    • Anormalidades anatómicas (masas, tumores o pólipos que obstruyan el drenaje, celdilla de Haller, desviación septal que obstruye la zona del infundíbulo, en discusión la concha bulosa)
    • Condiciones genéticas (fibrosis quística, síndrome del cilio inmóvil como por ejemplo Kartagener)
    • Condiciones inmunológicas y alérgicas (alteraciones inmunológicas en general y alteraciones a nivel de subclases de inmunoglobulinas IgG3, IgG2 , déficit de IgA, déficit en la fabricación de anticuerpos contra antígenos polisacáridos como pneumococos, VIH positivos)
    • Anormalidades sistémicas (Diabetes mellitus).
    • Problemas de origen dentario, infecciones o extracción de piezas dentarias cuyas raíces puedan estar en relación al seno maxilar, como el primer y segundo premolar y primer y segundo molares superiores (excepcionalmente el tercer molar).
  2. Factores ambientales:
    • Agentes infecciosos
    • Traumatismos
    • Cuerpos extraños, especialmente en niños (rinosinusitis unilaterales)
    • Baños en aguas contaminadas.
    • Sustancias irritantes (el tabaco produce enlentecimiento del transporte mucociliar)
    • Bajas temperaturas (se postula que existiría una parálisis ciliar)
    • Iatrogénicas (taponamientos prolongados, post quirúrgicas ej. cirugía de descompresión orbitaria con liberación de grasa hacia la nariz que obstruye por ejemplo la salida del seno frontal).

 

RINOSINUSITIS AGUDA

Generalmente va precedida de una infección viral que es la precipitante, ya que la inflamación aguda produce una obstrucción en la zona de drenaje de las cavidades paranasales, lo que secundariamente va a provocar una sobreinfección bacteriana. La obstrucción además determina el acúmulo de células inflamatorias que van a determinar más daño sobre la mucosa y transporte mucociliar.

Microbiología

Es un punto de gran controversia en otorrinolaringología. Algunos autores señalan que en pacientes sanos las cavidades paranasales son estériles, mientras que otros creen que existe una colonización aeróbica y anaeróbica, y últimamente se postula la presencia de hongos como parte de la flora normal de ellas.

La correlación entre un cultivo nasal y un cultivo sinusal es muy mala, por lo que es preferible la toma de cultivos sinusales a través de punción y aspiración del seno. Esto último no siempre es posible, y aunque no está del todo validado, se puede reemplazar por un cultivo de meato medio.

La siguiente es la lista de agente microbiológicos reportados en algunos trabajos:

Virales

Rhinovirus

15%

Virus influenza

5%

Virus parainfluenza

3%

Bacterianas

Pneumococo

31% (20-35)

H. Influenzae

21% (6-25)

Neumococo + H. Influenzae juntos

5% (1-9)

Anaerobios

6% (0-10)

Moraxella catarrhalis

2% (2-10)

S. Aureus

4% (8-8)

S. Pyogenes

2%(1-3)

Gram (-)

9.9% (0-24)

Elementos de apoyo diagnóstico:

1. Estudio radiológico simple:

Se solicita en pacientes en los que se quiere confirmar el diagnóstico o para evaluar un tratamiento que no parece haber funcionado adecuadamente.

Tiene un uso bastante limitado, con una baja sensibilidad, lo que significa que confirma, pero no descarta el diagnóstico. También existen casos de falsos positivos. Es un examen difícil de interpretar en ocasiones debido a que pueden aparecer algunos velamientos en los cuales no se aclara la etiología de ellos.

Sirve para documentar casos de rinosinusitis aguda y para control de tratamiento médico con una radiografía basal. NO está indicada en rinosinusitis crónica.

Se consideran hallazgos positivos de una rinosinusitis:

  • Engrosamiento mucoso mayor a 6 mm.
  • Opacificación completa del seno
  • Nivel hidroaéreo (correlación de un 89%)

Hay que tener presente que es muy raro que exista un paciente con los senos maxilares velados y con las celdillas etmoidales normales, recordemos que la gran mayoría de las rinosinusitis se inician en etmoides (en un resfrío estas son habitualmente las primeras en comprometerse). Las rinosinusitis de origen dentario (raras) sólo comprometen el seno maxilar en sus inicios.

2. Endoscopía nasal:

Examen reservado para el otorrinolaringólogo. Es útil para completar el examen endonasal ya que permite visualizar toda la fosa nasal hasta la coana. Evalúa la anatomía, el complejo osteomeatal, el aspecto de la mucosa nasal, el piso de la nariz y la trompa de Eustaquio. Permite además tomar muestras de secreción del meato medio para identificación bacteriológica. Permite la visualización de masas endonasales y sus características.

3. TAC de cavidades paranasales:

Entrega mucha información. Algunos autores muestran un gran porcentaje de discordancia entre scanner y radiografía con porcentajes que varían entre 13 y 75%.

Entre un 15 y 42.5% de personas sin patología rinosinusal a los que se realiza un scanner por otra razón, tienen un examen alterado. Sin embargo en estos estudios muchos de los pacientes tienen indicación de scanner por un trauma, por lo que hay que ser cautelosos en la interpretación de los resultados, porque podría corresponder a un hemoseno.

El scanner es especialmente útil en la rinosinusitis crónica, sobre todo cuando la endoscopía es irrelevante y hay una persistencia de los síntomas. También sirve como parte del estudio previo a una cirugía para definir la anatomía

Es útil en el diagnóstico diferencial del velamiento completo de un seno maxilar: agenesia vs sinusitis vs pólipo antrocoanal

A veces se encuentran quistes de retención de la mucosa del seno. Esto no tiene ninguna importancia, a menos que sea tan grande que obstruya el infundíbulo impidiendo el drenaje de las secreciones provenientes del seno maxilar.

Tratamiento

En general es médico y en algunas ocasiones se realiza un drenaje. El objetivo del tratamiento es controlar la infección, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje, mantener la permeabilidad del ostium y detener el ciclo hacia la rinosinusitis crónica.

Tratamiento médico:

Punción de seno maxilar
Se plantea en pacientes muy comprometidos o en pacientes con una pansinusitis muy aguda para obtener alivio importante del punto de vista sintomático. En general se utiliza poco en rinosinusitis aguda. Puede ser una herramienta muy útil en caso de que se necesite un análisis bacteriológico de la secreción.

 

RINOSINUSITIS CRÓNICA

Los criterios para el diagnóstico de rinosinusitis son los mismos que se mencionaron al inicio, criterios mayores y menores.

Como ya mencionamos anteriormente, la rinosinusitis crónica se define por la persistencia de síntomas durante más de12 semanas o 4 episodios al año de rinosinusitis aguda recurrente con una duración de al menos 10 días cada uno. Además debe acompañarse de alteraciones persistentes en el TAC, luego de 4 semanas de tratamiento médico, sin que haya tenido una infección aguda intercurrente.

La clave de la persistencia de estos síntomas está muchas veces en la zona llamada "complejo osteomeatal", que es el lugar por donde drenan en el meato medio los senos frontales, maxilares y etmoides anterior. La presencia de algún obstáculo al drenaje de estas secreciones (masa, pólipo, tumor, o cuerpo extraño) puede favorecer la infección.

En la rinosinusitis crónica existen varios hechos que van a participar en la perpetuación de este fenómeno, pero fundamentalmente se ha visto que, entre los hechos más importantes está el daño local de la mucosa y el fenómeno inflamatorio en ésta, a lo cual se sobreagrega la infección.

De acuerdo a estudios reciente de la Clínica Mayo, los hongos estarían jugando un rol protagónico en la rinosinusitis crónicas, se produciría una respuesta inflamatoria en la mucosa sinusal con una atracción de gran cantidad de mediadores de la inflamación entre ellos los eosinófilos, quienes irrumpirían a través de la mucosa para ir a engloblar y eliminar a los hongos.

La radiografía de cavidades paranasales no es recomendable en los casos de rinosinusitis crónica. El ideal es el TAC de cavidades paranasales con cortes axiales y coronales, y la endoscopía nasal (rígida y flexible) que nos va a ayudar en forma significativa a identificar posibles causas de persistencia de la enfermedad, esta última nos puede ayudar en la obtención de cultivos del meato medio nasal. Las alteraciones típicas en el TAC de cavidades paranasales en las rinosinusitis crónica son engrosamiento marcado de la mucosa sinusal además del velamiento de las cavidades parcial o total y posibles alteraciones óseas, como reabsorción o remodelación ósea.

 

Microbiología:

Respecto a la bacteriología existe una multiplicidad de información, influye la variabilidad de las tomas de muestra, la dificultad en algunos cultivos. Los hallazgos son habitualmente similares a los de los de la rinosinusitis agudas:
  • S. pneumoniae
  • H. influenzae
  • S. viridans
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomona Aeruginosa (especialmente en pacientes con fibrosis quística)
  • S. aureus.

No se puede decir nada concreto en relación a la presencia de anaerobios, pues los estudios no son concluyentes; pero la mayoría de ellos señalan que habría una gran cantidad de anaerobios implicados, generalmente asociados a gérmenes aeróbicos.

Se debe descartar también la presencia de hongos, que de acuerdo a estudios de la Clínica Mayo estarían jugando un rol protagónico en la rinosinusitis crónica, asociada o no a poliposis nasal.

En todo caso la tendencia actual está centrada en que el fenómeno más importante en la rinosinusitis crónica, se basa en la inflamación crónica más que en la sobreinfección bacteriana.

Respecto a los hongos, se distinguen 2 tipos de infecciones por hongos en las cavidades paranasales: las infecciones invasivas y las no invasivas.

Entre las invasivas tenemos los por invasión lenta y por invasión fulminante (mucormicosis). Los no invasivos pueden ser micetomas o aspergilomas (bola fúngica intrasinusal), o, sinusitis alérgica fúngica.

 

Tratamiento:

Puede ser médico y/o quirúrgico. Los objetivos del tratamiento médico son: controlar la infección, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje, mantener la permeabilidad del ostium y romper el ciclo que conduce a la cronicidad. Se incluyen como herramientas terapéuticas los medicamentos y los procedimientos:
  1. Antimicrobianos:
    Idealmente basados en un cultivo y antibiograma, si no, se utilizan de
    De amplio espectro y de 4 a 6 semanas de duración. Se utiliza de preferencia amoxicilina + ácido clavulánico, cefuroximo, clindamicina, ciprofloxacino, cloramfenicol, amoxicilina + metronidazol
  2. Descongestionantes orales:
    Tendrían indicación en la etapa más inicial. Ayudan a mantener la permeabilidad del ostium, facilitan la ventilación y drenaje del seno, pero a su vez la vasocontricción disminuye el movimiento ciliar y la llegada de antibiótico a la mucosa.
  3. Descongestionantes tópicos:
    Son un excelente coadyuvante en el tratamiento, rara vez tienen efecto sistémico. Se utiliza oximetazolina por 5 días y en casos severos por 7 días.
  4. Corticoides orales:
    Reducen la inflamación y el edema. Se puede partir con una dosis de 40mg de prednisona por 5 días y luego disminuirla progresivamente, por 15 a 20 días según cada caso..
  5. Corticoides tópicos:
    Reducen inflamación y edema. Por ejemplo: mometasona, fluticasona.
  6. Mucolíticos:
    Fluidifican las secreciones y colaborarían con la permeabilidad del ostium.
  7. Antialérgicos:
    En los casos en que la rinitis alérgica sea la patología de base.
  8. Lavados nasales:
    Muy útiles en adultos y niños. Mantienen las fosas nasales libres, actuarían como descongestionante tópico. Se puede usar suero fisiológico o una cucharadita de sal en una taza de agua hervida tibia. Se puede instilar con jeringa. Es importante recordar que en hipertensos se debe usar agua sin sal.
  9. Punción de seno maxilar:
    Aclara el diagnóstico en algunos casos, permite obtener muestras para cultivo, lavar el seno, poner antibióticos. Debe ser realizada por el especialista.

Se puede seguir el siguiente algoritmo:

  • Tratamiento médico por un mes, luego reevaluar
  • Si el paciente refiere mejoría clínica -----> TAC cavidades paranasales 1 a 2 semanas después.
  • Si hay regresión total se suspende tratamiento y se controla posteriormente, idealmente se debiera documentar esta mejoría con un nuevo TAC de senos paranasales.
  • Si la regresión es parcial se puede continuar con el mismo antimicrobiano o con uno nuevo o se puede realizar una endoscopía con toma de cultivo, o, realizar una punción del seno para identificar el germen, lavar el seno e instilar un antibiótico local.
  • Si no hay regresión se puede insistir en el tratamiento médico con un cambio de antimicrobiano y una punción del seno maxilar o ir a cirugía.

Además se recomienda los casos en que no se encuentran factores claros que esten perpetuando la inflamación e infección, pedir estudio inmunológico y buscar fibrosis quística antes de decidir cirugía.

Tratamiento quirúrgico:

Los objetivos de la cirugía endoscópica funcional son: recuperar la fisiología nasal, desobstruir el ostium de drenaje y mejorar la ventilación de los senos, ampliar el ostium y recuperar la mucosa enferma.

El tratamiento quirúrgico se realiza actualmente por vía endonasal en la mayoría de los casos, de preferencia por vía endoscópica.

En general en niños se utiliza la adenoidectomía previa a la realización de esta técnica y la conducta quirúrgica es más conservadora.